TRAUMA DEI GENITALE
 

Introduzione

I traumi dei genitali  sono viste in entrambi i sessi e in tutte le età. Di tutte le lesioni urologiche, 33-66% coinvolgere il genitali esterni. Traumi dei genitali sono molto più comuni nei maschi che nelle femmine, in particolare tra il età compresa tra i 15 ei 40 anni. Questo è dovuto a differenze anatomiche, aumento della frequenza di incidenti stradali e una maggiore partecipazione a sport fisici, guerra e crimini violenti. Trauma genitale è comunemente causata da lesioni contundenti (80%). Il rischio di lesioni associate alla vicina organi (vescica, uretra, vagina, retto e intestino) dopo trauma contusivo è più alto nelle femmine che nei maschi. in maschi, trauma genitale smussato si verifica spesso unilateralmente, solo circa l'1% presente come scrotale bilaterale o lesioni testicolari. Qualsiasi tipo di sport di contatto, senza l'uso di mezzi di protezione necessari, può essere associata a trauma genitale. Off-road in bicicletta e moto a cavallo (soprattutto su moto con un serbatoio di benzina dominante), rugby, football e hockey sono tutte le attività che sono stati associati con il trauma testicolare smussato. Le lesioni penetranti rappresentano il 20% dei traumi genito-urinario, con il 40-60% di tutti genitourinario penetrare lesioni che coinvolgono i genitali esterni. Trentacinque per cento di tutte le ferite da arma da fuoco genito-urinario coinvolgono il genitali. In una recente serie di infortuni urogenitali in tempo di guerra, il 71,5% delle 361 operazioni ha comportato l'esterno genitali - la maggior parte causati da ordigni esplosivi (IED) e di altri ordigni esplosivi. Una più piccola erano dovute a lesioni da arma da fuoco. In entrambi i maschi e femmine, lesioni dei genitali penetranti, si verificano con altre lesioni associate nel 70% dei pazienti. Nei maschi, penetranti lesioni scrotali colpiscono entrambi i testicoli nel 30% dei casi rispetto a lesioni scrotali contundenti. Auto-mutilazione dei genitali esterni è stata riportata anche in pazienti psicotici e transessuali. Ustioni genitali sono rare in isolamento, di solito a causa di fiamma industriale o prodotti chimici in adulti, e tutti, ma il full- Tipo di spessore sono trattati in modo conservativo. Entrambi i piercing genitali maschili e femminili aumentano il rischio di trauma genitale imprevisto. Anche se vi è un aumentato rischio di epatite B e C in genitale feriti pazienti, non vi è una maggiore incidenza di malattie sessualmente trasmissibili in pazienti con piercing genitale.

Principi generali e fisiopatologia

In trauma genitale, un esame delle urine deve essere eseguita. La presenza di macro-e micro-o ematuria richiede un urethrogram retrograda nei maschi. Nelle femmine, la cistoscopia flessibile o rigido è stato raccomandato di escludere uretrale e della vescica pregiudizio. Nelle donne con lesioni genitali e il sangue del canale vaginale, ulteriori indagine ginecologica è necessaria per escludere lesioni vaginali. Il potenziale di lesioni significative non dovrebbe mai essere scontato in quei pazienti che possono anche avere sangue nella cupola vaginale da mestruazioni. Completa l'ispezione vaginale con speculum è obbligatoria.

Ferite da arma da fuoco

Nei pazienti con genitali feriti da colpi di pistola, è molto utile avere informazioni circa la causale arma, in particolare la gamma, calibro e tipo di arma. Missili ad alta velocità trasmettono grandi quantità di energia ai tessuti e possono produrre traumi a strutture esterne pista ferita. Il passaggio del missile crea una cavità espansiva di pressione subatmosferica, che poi crolla e crea forze di taglio e induzione di altri corpi estranei e (di solito) di materiale infetto.

Morsi

Morsi di animali

Anche se morsi di animali sono comuni, morsi ferendo i genitali esterni sono rari. Le ferite sono di solito minori, ma hanno un rischio di infezione della ferita. La più comune infezione batterica causata da un morso cane è òa pastorella, che rappresenta fino al 50% delle infezioni. Altri organismi comunemente coinvolti sono: Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus Veillonella parvula, Bacteroides e Fusobacterium spp. La prima scelta di antibiotici è l'acido penicillina amoxiclavulanic, seguita da doxiciclina, cefalosporine o eritromicina per 10-14 giorni. La possibilità di infezione da rabbia deve essere considerato. Se l'infezione della rabbia si sospetta, la vaccinazione deve essere considerata in relazione alla localizzazione geografica, animale coinvolto natura specifica della ferita e il tipo di attacco (provocato / non provocato). Oltre alla vaccinazione, ferita locale la gestione è una parte essenziale della profilassi post-esposizione. I pazienti ad alto rischio devono essere vaccinati con immunoglobuline rabbia umana e vaccino umano cellula diploide.

Morsi umani

Morsi umani sono molto meno comuni, ma l'infezione devono essere considerati, soprattutto nei gruppi a rischio. da trasmissione di malattie virali può verificarsi, valutazione del rischio deve essere effettuata. Se del caso, vaccino per l'epatite B / immunoglobuline e / o HIV profilassi post-esposizione dovrebbe essere offerto.
 

Violenza sessuale

Lesioni genitali è spesso visto (42%), dopo l'abuso sessuale, che deve essere considerato quando le lesioni genitali presente a qualsiasi età. In questi casi, la straordinaria situazione emotiva del paziente deve essere considerato e la privacy del paziente rispettato. In casi sospetti, supporto e consulenza ginecologica e forense è necessario. Tamponi o strisci vaginali dovrebbero essere prese per il rilevamento degli spermatozoi e locale legale protocolli seguiti da vicino. Una storia accurata e un esame (in alcuni casi sotto anestesia), foto documentazione, e l'identificazione di materiale forense può essere importante. In una recente relazione, solo il 38% del campioni forensi sono risultati positivi per un eiaculato e / o sperma. Ciò può essere dovuto alla presentazione ritardata o mancanza di eiaculazione anale / vaginale.

Trauma genitale organo-specifica

trauma del pene

Trauma del pene chiuso

Trauma contusivo al pene flaccido di solito non provocare strappi della tunica. In questi casi, solo ematoma sottocutaneo, con intatta tunica albuginea può essere visto.

Frattura del pene

La presentazione più importante e comune di trauma del pene contundente è la frattura del pene. Ciò deriva dalla traumi al pene in erezione durante il rapporto sessuale, la masturbazione, rotolando nel letto (raramente) e di conseguenza di auto-inflitto flessione per la produzione di detumescence in qualche mediorientale culture, una pratica nota come 'taqaandan' (che, tradotto, significa 'fare clic su'). Il meccanismo più comune di danno è quando il pene scivola fuori della vagina e scivola contro la sinfisi pubica o perineo. Il sessanta per cento dei casi verificarsi durante il rapporto consensuale, ed è più probabile quando il partner è in cima. Frattura del pene è causata dalla rottura della tunica albuginea dei corpi cavernosi, e può essere associata con ematoma sottocutaneo, e lesioni del corpo spongioso dell'uretra o nel 10-22%. Lo spessore della tunica albuginea in flaccidità (circa 2 mm) diminuisce in erezione a 0,25 - 0,5 mm ed è quindi più vulnerabile alle lesioni traumatiche. La frattura del pene è associata con un improvviso screpolature o popping suono, il dolore e detumescence immediato. Gonfiore locale del pene si sviluppa rapidamente, a causa allargando ematoma. Il sanguinamento può diffondersi lungo gli strati fasciali del pene e estendere alla parete addominale inferiore se la  fascia di Buck è anche rotta. La rottura della tunica può essere palpabile. Una storia completa e un esame solito confermano la diagnosi, ma in alcuni casi può essere utile l'imaging. Cavernosography, Stati Uniti o RM in grado di identificare lacerazioni della tunica albuginea nei casi dubbi o fornire rassicurazione che la tunica è intatto. Se si sospetta una lesione uretrale concomitante, un retrogrado urethrogram (RUG) può essere eseguita ma cistoscopia flessibile in anestesia durante l'esplorazione / riparazione più spesso impiegato. Ematoma sottocutaneo, senza rottura associata albuginea dei corpi cavernosi tunica, non richiede intervento chirurgico. In questi casi, sono raccomandati analgesici non steroidei e ghiaccio-pack. meno grave lesioni del pene possono essere distinte da frattura del pene, in quanto non sono di solito associati con detumescence. Si raccomanda un intervento chirurgico precoce con chiusura della tunica albuginea. L'approccio è di solito fatta da un'incisione circonferenziale prossimale al solco coronale per deglove pene completamente. Sempre più spesso, locale incisioni longitudinali concentrato nella zona di frattura sono utilizzati e in seguito localizzazione possono essere acquisite con una cistoscopia flessibile prima dell'incisione uretrale se si sospetta un trauma e provato. La chiusura può essere ottenuta utilizzando suture riassorbibili, con un buon risultato a lungo termine, e la protezione di potenza. Post-operatorio complicanze sono state riportate nel 9%, compresa l'infezione superficiale della ferita e l'impotenza a 1,3%. La gestione conservativa della frattura del pene non è raccomandata. Aumenta complicazioni, come l'ascesso del perse, l' interruzione uretrale, curvatura del pene, ed ematoma persistente che richiede un ritardo chirurgica intervento. Le complicanze tardive dopo un trattamento conservativo sono fibrosi e angolazioni nel 35% e impotenza fino al 62%.
 

Trauma penetrante del pene

Trauma penetrante del pene è raramente visto in isolamento. La maggior parte dei casi sono associati con lesioni multiple. non- gestione operativa è raccomandato in piccole ferite superficiali con fascia intatta di Buck. in più gravi lesioni del pene penetranti, si raccomanda esplorazione chirurgica e sbrigliamento del tessuto necrotico. Anche in lesioni estese del pene, allineamento primario dei tessuti disgregate possono consentire accettabile guarigione a causa del forte afflusso di sangue del pene. L'elasticità della pelle genitale significa che è di solito possibile gestire la perdita di una quantità moderata di pene pelle. Tuttavia, la gestione è più difficile in ampie lesioni con perdita significativa della pelle. Il tessuto scelto per la ricostruzione dopo il trauma ha bisogno di fornire una buona copertura e deve essere adatto per la ricostruzione. Split-spessore della pelle innesto garantisce una buona copertura e una ripresa affidabile che è riproducibile e durevole. Tuttavia, split-spessore innesta contratto di più di innesti a tutto spessore ed il loro uso sul pene dovrebbe essere ridotti al minimo. McAninch et al. raccomandato l'utilizzo di uno spessore innesto di pelle di almeno 0,015 pollici (0,4 mm) al fine di ridurre il rischio di contrazione. Pelle pieno spessore innesto sull'albero del pene dà meno contrattura, un aspetto migliore estetica e più resistenza al trauma durante il rapporto, quando finalmente ristabilito. Il sito donatore può essere presa con l'addome, glutei, cosce o ascellare ed è scelti in base alle preferenze del chirurgo e modello del pregiudizio. I principi di cura sono debridement del tessuto devitalizzato, con la conservazione di tanto tessuto vitale possibile, emostasi, deviazione di urina in casi selezionati e la rimozione di corpi estranei. tessuti di redditività discutibile può essere lasciato per la successiva chirurgia definitiva. Successiva riparazione immediata o ritardata è necessario, a seconda della lesione e l'entità del danno tissutale, e si svolge generalmente 4-6 settimane dopo che si è verificato un trauma. Se vi è stata estesa distruzione dei tessuti più profondi, o se il posizionamento protesico dopo viene presa in considerazione, lembi cutanei, con il loro apporto vascolare sicura possono essere usati. L'approccio chirurgico dipende dal sito e l'entità del pregiudizio, ma una incisione subcoronale con pene degloving di solito dà una buona esposizione. inizialmente, un difetto nella tunica albuginea deve essere chiuso dopo l'irrigazione abbondante. Se vi è stata troppo tessuto perdita, il difetto può essere riparato immediatamente o dopo il ritardo con una patch (o da un autologo vena safena o xenotrapianto). Se una lesione uretrale concomitante si sospetta, una urethrogram pre-o peri-operatorio o cistoscopia è utile per diagnosticare qualsiasi coinvolgimento uretrale, per definire la sua posizione e di decidere il incisione utilizzata.
 

Lesioni del pene avulsione e amputazione

La maggior parte delle lesioni sono auto-inflitto, ma alcuni sono il risultato di incidenti industriali o assalto. gestione acuta comporta rianimazione del paziente, che può essere compromessa dalla perdita di sangue, e preparazione chirurgica reimpianto del pene se è stato recuperato e non è troppo danneggiata. Surgical re-impianto deve essere considerato per tutti i pazienti e deve essere effettuata entro 24 ore dalla amputazione. Se la lesione si è verificato durante un episodio psicotico, andrebbero ricercate consulenza psichiatrica precoce e di sostegno. Il pene reciso devono essere lavati con soluzione salina sterile, avvolto in una garza imbevuta di soluzione salina, posta in una sterile sacchetto e immersa in acqua ghiacciata. Il pene non deve entrare in contatto diretto con il ghiaccio. Una medicazione di pressione o un laccio dovrebbe essere collocato intorno al ceppo del pene per prevenire un'eccessiva perdita di sangue. Re-attacco può essere realizzato in modo non microchirurgico, ma questa tecnica dà probabilmente una maggiore uretrale post-operatorio tasso di stenosi e più problemi con perdita di sensibilità. In primo luogo, i corpi cavernosi e dell'uretra sono allineati e riparati, e poi le arterie del pene dorsale, la vena dorsale ei nervi dorsali sono riparati con l'uso di un microscopio operatorio. Le arterie cavernose sono generalmente troppo piccoli per anastomose. la fascia e pelle sono chiusi in strati e sia un uretrale e un catetere sovrapubico sono collocati. Se il pene mozzato non si trova, o non è adatto allo riattacco, poi alla fine dovrebbe essere chiuso come per una penectomia parziale. Ricostruzione in seguito può essere impiegato per allungare il pene (ad es sospensivo legamento divisione e vy plasty, formazione di pseudo-glande con un innesto cutaneo a spessore parziale, ecc.) Un grande ritardo procedura ricostruttiva, ossia falloplastica (sia dell'arteria radiale o del pube), a volte è necessario per gli infortuni che lasciare molto poco o nessun ceppo pene funzionante.
 

Trauma scrotale

trauma scrotale chiuso

Trauma contusivo allo scroto può causare lussazione testicolare, haematocoele testicolare, la rottura testicolare e / o ematoma scrotale.

Dislocazione testicolare

Lussazione traumatica del testicolo si verifica raramente. E 'più comune nelle vittime di MVA. bilaterale dislocazione dei testicoli è stata riportata nel 25% dei casi. Può essere un sottocutanea dislocazione con spostamento epifascial del testicolo o una lussazione interna. In quest'ultimo, il testicolo è nell'anello superficiale esterno inguinale, canale inguinale o cavità addominale. Lussazione traumatica di il testicolo è trattata con la sostituzione manuale e orchidopessi secondario. Se primaria riposizionare manuale non può essere eseguita, è indicato Orchidopessi immediato.

Ematocoele

Gestione conservativa è raccomandato in ematocele inferiori a tre volte la dimensione del testicolo controlaterale. Nelle grandi haematoceles, la gestione non operativa spesso non riesce, e spesso richiede Chirurgia ritardo (> 3 giorni). I pazienti con grandi haematoceles hanno un più alto tasso di orchiectomia rispetto ai pazienti che sottoporsi ad intervento chirurgico precoce, anche in testicoli non-rottura. Intervento chirurgico precoce provocato nella conservazione del testicolo in più del 90% dei casi rispetto alla chirurgia differite, che ha portato orchiectomia nel 45-55% dei pazienti. Inoltre, la gestione non operativa è associato con una prolungata ricoveri in ospedale. Grandi ematoceli dovrebbero essere trattati chirurgicamente, a prescindere dal testicolo contusione o rottura.  Per lo meno, il coagulo di sangue deve essere evacuato dal sacco della tunica vaginale per alleviare la disabilità e accelerare recupero. I pazienti inizialmente trattati non-operatorio può essere necessario un intervento chirurgico sono differite, se si sviluppano un'infezione o un indebito dolore.

Rottura testicolare

Nonostante le frequenti scocciature quotidiane, il trauma del testicolo è un evento raro " Chir. gen. Galloni". La rottura testicolare si trova in circa il 50% dei casi di trauma scrotale smussato diretta. Può accadere sotto intensa, compressione traumatica del testicolo contro il ramo pubico inferiore o sinfisi, con conseguente una rottura della tunica albuginea del testicolo. Una forza di circa 50 kg è necessario produrre testicolare di rottura. La rottura testicolare è associata a dolore immediato, nausea, vomito, e talvolta svenimenti.
Il hemiscrotum è tenera, gonfio, e eccymotic. Il testicolo stesso può essere difficile da palpare. Ad alta risoluzione, in tempo reale degli Stati Uniti con una sonda ad alta risoluzione deve essere eseguita (minimo 7,5 MHz o superiore) per determinare intra-e / o ematoma extra-testicolare, contusione testicolare o rotture. La letteratura è contraddittorio come l'utilità degli Stati Uniti rispetto al solo esame clinico. Alcuni studi hanno riportato risultati convincenti con una specificità di fino al 98,6%. Altri riportati scarsa specificità (78%) e sensibilità (28%) per la differenziazione di rottura testicolare o haematocele, mentre la precisione è partire da 56%. Colore Doppler-duplex ultrasuoni può fornire informazioni utili quando viene utilizzato per valutare la perfusione testicolare. Se l'ecografia scrotale  è inconcludente, testicolare TC o RMN possono essere utili. Tuttavia, queste tecniche non specificamente aumentano di rilevare una rottura testicolare. E 'quindi essenziale per esplorare chirurgicamente pazienti equivoci - se l'imaging. Gli studi non possono escludere definitivamente la rottura del testicolo, è indicata l'esplorazione chirurgica. Questo richiede esplorazione con evacuazione di coagulo e di ematoma, asportazione di eventuali tubuli testicolari necrotiche e la chiusura della tunica albuginea, di solito con l'esecuzione di suture assorbibili (es. 3/0 Vicryl).
 

Trauma scrotale penetrante

Lesioni penetranti allo scroto richiedono esplorazione chirurgica con debridement conservatrice non vitale tessuto. A seconda della misura del danno, ricostruzione primaria del testicolo e scroto solito può essere eseguito. In completa rottura del funicolo spermatico, riallineamento senza vaso-vasostomy può essere considerazione se chirurgicamente fattibile. Messo in scena microchirurgico secondaria vaso-vasostomy può essere eseguita dopo riabilitazione, benché siano stati riportati solo pochi casi. Se c'è distruzione estesa della tunica albuginea, la mobilitazione di un libero lembo della tunica vaginale può essere eseguita per la chiusura del testicolo. Se il paziente è instabile o ricostruzione non può essere raggiunto, orchiectomia è indicato. Profilassi antibiotica è raccomandata dopo il trauma scrotale penetrante, anche se i dati a sostegno di questa approccio è carente. Profilassi antitetanica è obbligatoria. Complicanze post-operatorie sono stati riportati nell'8% dei pazienti sottoposti a riparazione del testicolo dopo trauma penetrante. Lacerazione estesa della cute scrotale richiede l'intervento chirurgico per la chiusura della pelle. A causa della elasticità dello scroto, la maggior parte dei difetti possono essere essenzialmente chiusa, anche se la pelle è lacerato solo minimamente attaccato al scroto. Gestione locale della ferita con una vasta debridement della ferita iniziale e washout è importante per convalescenza scrotale. In caso di perdita estesa di tessuto genitale, ad esempio Lesioni esplosione IED, complesso e messo in scena ricostruttiva chirurgica sono spesso necessarie procedure.

Trauma genitale nelle femmine

Nelle femmine con trauma contusivo ai genitali esterni, studi di imaging del bacino con gli Stati Uniti, CT, MRI o dovrebbe essere eseguita poiché lesioni addizionali e ampio ematoma intrapelvica sono spesso trovato.

Lesioni vulvari chiuse

Trauma contusivo alla vulva è raramente segnalato e di solito si presenta come un grande ematoma. L'incidenza di traumatiche ematomi vulvari dopo parto vaginale è stato segnalato come uno di 310 consegne. Sebbene trauma contusivo al genitali esterni femminili è raramente segnalato, la presenza di un ematoma vulvare è strettamente correlato ad un aumentato rischio di vaginale associato, pelvica o lesioni addominali. Goldman et al. riferito che lesioni smussato della vulva e della vagina sono stati associati con il trauma pelvico nel 30%, dopo il rapporto sessuale consensuale nel 25%, violenza sessuale nel 20%, e altri traumi smussato nel 15%. Il trauma ulvare  chiuso o trauma perineale possono essere associati svuotamento problemi e cateterismo vescicale fa di solito necessario. Ematomi vulvari di solito non richiedono un intervento chirurgico, anche se possono causare significativa perdita di sangue, anche a volte richiedono trasfusioni di globuli rossi. I dati sono scarsi, ma in vengono utilizzate le donne emodinamicamente stabili, farmaci anti-infiammatori non steroidei e impacchi freddi. Un enorme ematoma vulvare o pazienti emodinamicamente instabili, l'intervento chirurgico, il lavaggio e drenaggio è indicato. Anche se gli antibiotici sono raccomandati dopo grave trauma vulvare, non ci sono dati a sostegno di questo approccio. E 'importante sottolineare che ematoma vulvare e / o di sangue presso il canale vaginale sono un'indicazione per esplorazione vaginale sotto sedazione o anestesia generale. L'obiettivo è quello di individuare possibili lesioni vaginali associate e / o lesioni rettali. Cistoscopia flessibile o rigido è stato raccomandato di escludere uretrale e della vescica pregiudizio. In caso di lacerazione della vulva, è indicato sutura dopo debridement conservatore. Se ci sono lesioni associate alla vagina, questi possono essere riparati immediatamente da sutura primaria.

Conclusioni e raccomandazioni per il trauma genitale

La maggior parte delle lesioni genitali, in maschi e femmine, sono causati da trauma contusivo.
3

In frattura del pene, precoce trattamento chirurgico, con la chiusura della tunica albuginea, si consiglia di consentire un buon esito a lungo termine e la conservazione della potenza.
B
In trauma testicolare, esplorazione chirurgica è raccomandato in tutti i casi di rottura testicolare e in quelli con la rappresentazione equivoca.
B