Trauma renale

Le lesioni renali possono essere alcuni dei casi più complessi e impegnativi un urologo o un trauma chirurgo può affrontare. La stragrande maggioranza delle lesioni renali verificarsi come risultato di trauma contusivo, e la maggior parte di questi sono suscettibili di gestione incruenta. Penetrando trauma renale di solito si verifica in concomitanza con lesioni associate organi addominali, che richiedono laparotomia d'urgenza. Ricostruzione renale sistematica al momento della laparotomia fornisce ottimi risultati funzionali nella maggioranza casi.

DIAGNOSI

Segni, sintomi e risultati di laboratorio che suggeriscono danno renale dovrebbero indurre immediata valutazione radiologica nei pazienti stabili. Ematuria lordo dopo smussato trauma dovrebbe garantire l'imaging renale in tutti i casi. Adulti con microematuria in presenza di shock, lesioni decelerazione, o segni di significativa addominale, fiancheggiano, o lesioni al torace dopo trauma contusivo dovrebbero essere ripreso. 3 pazienti pediatrici con microematuria o segni di lesioni multiple dopo trauma contusivo dovrebbe essere significativo radiograficamente valutato. Ferite penetranti dell'addome o fianco con qualsiasi grado di ematuria anche meritano di imaging renale urgente. Il miglior studio per valutare il rene ferito in un paziente stabile è una TAC renale. Immagini renali possono essere ottenuti in combinazione con un CT addominale quando chirurghi traumatologici bisogno di questo studio per valutare l'entità delle lesioni intra-addominali associati. Quando i pazienti instabili sono presi in emergenza per la laparotomia e renale lesioni sono sospettati, un IVP one-shot intraoperatoria è estremamente utile. Il intraoperatoria IVP è costituito da un alto dosaggio (2 cc / kg) bolo endovenoso di contrasto radiografico; un unico film è presa a 10 minuti. Nessun film esploratore è necessaria. Questa tecnica fornisce informazioni importanti per quanto riguarda il grado di lesione del il rene in questione e lo stato del rene controlaterale senza ritardare la rianimazione.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

La decisione di riparare chirurgicamente rene traumatizzato si basa sulla considerazione del meccanismo di lesione, stabilità emodinamica, lesioni associate del paziente, e accurata stadiazione radiografico della lesione. La stragrande maggioranza delle lesioni renali traumatiche contundenti sono clinicamente insignificante. A San Francisco General Hospital, meno 3% dei pazienti con trauma renale smussato richiede esplorazione renale. Penetrando lesioni renali, d'altra parte, di solito dovrebbe essere esplorato. Circa il 70% dei pazienti con trauma penetrante renale sono trattati chirurgicamente presso il nostro centro di trauma. Solo quando staging radiografico definisce chiaramente una ferita penetrante come minori può essere usato con successo un approccio incruento.  CT addominale rivela lacerazione renale sinistra dopo trauma contusivo. Anche grandi lacerazioni renali avvenuti dopo trauma contusivo di solito sono suscettibili di gestione incruento. Renale CT fornisce informazioni dettagliate riguardanti la profondità di lacerazione, dimensioni di ematoma perirenale, vitalità del tessuto, urinario stravaso, e lo stato del rene controlaterale. Sanguinamento renale persistente è un'indicazione assoluta per l'esplorazione renale. Indicazioni relative per la chirurgia renale includono un'ampia stravaso urinario, renale non vitale tessuto in associazione con una lacerazione parenchimale, incomplete stadiazione clinica o radiografica, e trombosi arteriosa.  Inoltre, se un chirurgo decide di effettuare trauma una laparotomia esplorativa per gestire un infortunio addominale associato, noi di solito riparare gravi danni renali in quel momento, al fine di prevenire le complicanze tardive. Quasi tutte le lacerazioni renali che si verificano da colpi di pistola richiedono una riparazione immediata. In assenza di gravi lesioni vascolari o instabilità emodinamica, renale ricostruzione può tranquillamente essere tentata. Ricostruzione di successo può essere intrapresa nonostante la fuoriuscita da un infortunio intestinale, lesioni al pancreas, o di altro tipo injuries.

TERAPIA ALTERNATIVA

Nefrectomia, se necessario dopo un trauma renale, di solito si verifica quando un infortunio è ritenuto irreparabile o nel contesto di instabilità emodinamica. Sebbene nefrectomia è chiaramente una manovra salvavita in questi casi, è necessario solo nel 10% dei casi. In generale, i pazienti che necessitano nefrectomia sono molto più seriamente feriti, sono spesso in stato di shock, e non può essere gestito in modo conservativo. Coltellate renali sono gestiti con successo non chirurgico in circa il 50% dei casi a San Francisco General Hospital.  I tipi di coltellate più suscettibili di un approccio di osservazione sono quelle che si verificano posteriormente o nel fianco, dove gli organi intra-addominali è improbabile che siano coinvolti. Per quei pazienti coltellate avvolto in quali gestione incruento viene contemplato, CT renale fornisce informazioni eccellente per quanto riguarda la profondità della lacerazione, estensione di stravaso urinario, e la dimensione di ematoma perirenale.

TECNICA CHIRURGICA

Esplorazione renale nell'impostazione trauma deve essere effettuata attraverso una incisione addominale mediana standard. Questo approccio fornisce un accesso completo al visceri intra-addominali e vascolarizzazione, e dà anche la massima flessibilità per valutare e riparare una varietà di lesioni urogenitali. Il sanguinamento maggiore notato su apertura della cavità addominale dovrebbe essere controllata immediatamente con confezioni laparotomia seguite da controllo chirurgico e riparazione. Lesioni associate ad altre addominale organi sono generalmente rivolte prima dell'esame dei reni se il paziente è stabile. L'intestino, fegato, milza, pancreas e altri organi deve essere ispezionata sistematicamente e con attenzione. La vascolarizzazione renale è normalmente isolato prima di inserire un ematoma retroperitoneale circostante un rene danneggiato. Questo crea una rete di sicurezza per la ricostruzione e riduce il rischio di sanguinamento renale incontrollato e successiva nefrectomia. Per facilitare l'accesso al retroperitoneo, il colon trasverso viene sollevato dal addome superiormente e immessi sul confezioni laparotomia umidi. Il piccolo intestino viene posto in un sacchetto intestinale e sollevato anteriormente verso destra. Un'incisione è fatta nella retroperitoneo sopra l'aorta dal livello dell'arteria mesenterica inferiore al legamento di Treitz, che può essere diviso per esposizione supplementare. Se emorragia oscura l'aorta, la vena mesenterica inferiore viene identificato, e l'incisione retroperitoneale si trova appena mediale a questo importante punto di riferimento. Una volta che l'aorta è identificato nella parte inferiore dell'incisione, è seguita superiormente alla vena renale sinistra, che attraversa affidabile anteriormente. Le arterie renali possono essere trovato appena posteriormente alla vena renale sinistra ai lati dell'aorta. Se la vena renale destra è difficile isolare attraverso questo metodo, un metodo alternativo di esposizione è mobilitare la seconda porzione del duodeno largo della vena cava. Con retrazione laterale sulla vena cava, l'arteria renale destra può quindi essere isolato nel suo posizione interaortocaval. L'arteria renale omolaterale e la vena sono individualmente isolati con i cicli dei vasi. Queste navi non sono occluse inizialmente meno sanguinamento è pesante, che si verifica in circa il 12% dei casi nella nostra esperienza.  Perché i vasi non sono regolarmente bloccati, la perfusione renale è continua, e ischemia calda è evitata. Pazienti più probabile che richiedono occlusione vascolare temporaneo sono quelli in stato di shock da attiva, sanguinamento renale incontrollato. Occlusione vascolare, quando necessario per ricostruzione, non aumenta l'incidenza di complicanze postoperatorie quando il tempo di ischemia calda viene mantenuta a circa 30 minuti. Dopo il controllo vascolare, il rene è esposto incidendo retroperitoneo solo lateralmente al colon. Il colon si riflette medialmente, e la dissezione attraverso la ematoma permette l'esposizione renale. Dopo che il rene è stato senza mezzi termini e fortemente mobilitato, l'intera superficie renale, vascolare renale e dell'uretere superiore sono di routine ispezionato per la presenza di ferite uscita o più aree lese. Se l'emorragia pesante ne deriva, lacci emostatici Rummel possono essere applicati alle fascette loop per occlusione vascolare. Innanzitutto, l'arteria renale sola è occluso. Se il sanguinamento persiste, la vena renale viene occlusa per eliminare indietro sanguinamento. Dopo il controllo vascolare preliminare, il colon si riflette, e il rene esplorato. Ecco un piccolo ingresso colpo di pistola sulla faccia anteriore della sinistra rene è identificato. Quando viene individuata una lesione renale, l'intero organo deve essere esaminato per ferite associate. Qui, un complesso spalancata uscita ferita viene identificato sulla posterior superficie del rene. Il tessuto non vitale è sbrigliata, il sistema di raccolta è chiuso, e vasi segmentari sono individualmente sutura legatura con 4-0 cromico sutura. Suture capsulari di 3-0 Vicryl sono utilizzati per reapproximate lembi della ferita. Per lesioni importanti polari, nefrectomia parziale offre la migliore gestione. Il tessuto non vitale è nettamente sbrigliata dalla zona lesa. La compressione manuale del adiacente normale parenchima renale, piuttosto che occlusione vascolare formale, è estremamente utile durante nefrectomia parziale come coadiuvante durante il controllo di moderata emorragia renale. Arteria arcuata sono individualmente suturare-legatura con 4-0 sutura cromico per controllare un'emorragia. Il sistema di raccolta viene chiuso a tenuta stagna con una esecuzione 4-0 Vicryl sutura. Blu di metilene può essere iniettato nella pelvi renale con compressione simultanea dell'uretere chiarire eventuali perdite nella raccolta sistema, che può quindi essere oversewn. Il difetto del parenchima renale dovrebbe essere coperto con Gelfoam trombina-impregnato per migliorare l'emostasi e poi coperto con capsula renale, se possibile. Tipicamente, dopo nefrectomia parziale per lesioni polari, la capsula renale residua non è sufficiente per consentire la chiusura primaria. In questo caso, un peduncolo lembo omentale può essere portato intorno al colon o attraverso una finestra nel mesentere colon e fissata con sutura interrotta alla capsula renale esistente per la copertura del difetto. La sua eccellente vascolarizzazione e drenaggio linfatico fanno omento una scelta eccellente tessuto per la copertura di lesioni renali, soprattutto nel contesto di intestino concomitante o lesioni al pancreas. Un drenaggio retroperitoneale è posto di routine. Principali lesioni alla porzione mediana del rene sono più difficili da riparare che lesioni polari, ma si applicano gli stessi principi chirurgici. Il tessuto non vitale viene rimosso bruscamente. Siti di sanguinamento sono individualmente legatura con sottili suture assorbibili, e il sistema di raccolta è chiuso a tenuta stagna. Interrotti 3-0 suture cromici posti superficialmente sono ideali per capsula renale approssimazione. Suture capsulari sono nella posizione migliore senza incorporare il parenchima sottostante, in quanto che il tessuto è estremamente friabile. Trombina-imbevuto capezzali Gelfoam nel difetto migliorano l'emostasi, prevenire perdite di urina, e stabilizzare la chiusura capsula. Anche in questo caso, omento dovrebbe essere usato se chiusura capsulare primario non può essere raggiunto. Abbiamo spesso posto una fila di piccole graffette di titanio nella capsula renale in prossimità della chiusura di visualizzare la sede operativa in studi di imaging successive. Un retroperitoneale Penrose scarico viene portato fuori attraverso un'incisione separata nella maggioranza dei casi. Aspirazione di tipo fognature può avviare o prolungare la perdite di urina. Chiusura di difetti parenchimale dopo danno renale centrale. Suture capsulari di 3-0 Vicryl possono essere utilizzati a cucire la schiuma di gelatina rafforza nel sito di riparazione. Titanio clip possono essere posizionati lungo la linea di riparazione per identificare l'area di ricostruzione successivi studi di imaging. In alternativa, se la chiusura primaria renale non può essere raggiunto, un lembo omentale può essere appiccicato sopra il difetto con piccoli punti di sutura cromici interrotti. Coltellate renali possono essere riparati con le stesse modalità di cui sopra. Come discusso, molti possono essere suscettibili di gestione incruenta. Se laparotomia è eseguita per lesioni associate, ricostruzione renale dovrebbe essere fatto contemporaneamente. Distruzione del tessuto è spesso molto inferiore a quella osservata con ferite da arma da fuoco. Frequentemente, l'ingresso e di uscita ferite possono essere semplicemente oversewn. Tecnica di renorrhaphy dopo coltellata. Capezzali Gelfoam sono contenute nel difetto capsula, e sovrastante 3-0 punti di sutura cromico sono posti superficialmente approssimare la capsula renale adiacente, suggellando così la zona ricostruita. Ricostruzione renale Completato dopo coltellata. L'intero organo è stato mobilitato e valutata per le ferite associate. Clips di titanio lungo la suture capsulari denotano l'area di riparazione. Lesioni vascolari renali sono una delle principali cause di perdita renale e possono coesistere con lacerazioni parenchimali. Dell'arteria renale principale o lesioni vena renale complesse portano spesso a nephrectomy.5 totale si rischiano lesioni venose lungo la principale vena renale o in rami singoli settori. In entrambi i casi, il primo passo è per occludere temporaneamente il principale dell'arteria renale. Morsetti vascolari vengono poi poste prossimale e distale per la lacerazione venosa. Una sutura continua di seta 5-0 vascolare è quindi utilizzato per chiudere il venosa difetto. Lesioni arteriose segmentali sono meglio riparati in modo simile. Piccole vene segmentale possono tranquillamente essere legata a causa del circolo collaterale interno il sistema venoso. Inoltre, la principale vena renale sinistra può essere legata prossimale perché c'è un'ampia flusso collaterale attraverso il surrene, lombare, e gonadica rami. Il sangue Gross nelle urine di solito cancella entro 24 ore, e pazienti devono essere osservati a riposo a letto durante questo periodo. Deambulazione riprende una volta l'urina è chiara. Ematocrito seriali devono essere monitorati perché sanguinamento ritardo è possibile. Angiografia renale e embolizzazione selettiva può essere considerato in caso di continua emorragia. Scarichi retroperitoneali sono normalmente rimossi entro 48 a 72 ore. Se il drenaggio è eccessiva, una aliquota può essere controllato per la creatinina; un livello simile a quella del siero suggerisce peritoneale fluido anziché urine. La pressione sanguigna è verificata prima della dimissione. Uno studio radionuclide viene solitamente ottenuta intorno momento della dimissione per valutare la funzione, e uno studio di imaging renale è ancora una volta ottenuto a circa 3 mesi.

RISULTATI

Complicazioni

Piccole quantità di stravaso urinario di solito non sono clinicamente significativi, purché non si infettano. Grandi urinomas vengono trattate meglio con drenaggio percutaneo. Emorragia renale ritardata è più probabile che entro le prime 2 settimane, e questa complicazione è meglio trattata inizialmente con embolizzazione percutanea e terapia di supporto. L'ipertensione si verifica raramente dopo le lesioni renali, e di solito è facilmente controllato da sola terapia medica. Ritardata sanguinamento urinario può essere un segno di una fistola vascolare al sistema di raccolta: questa complicanza è spesso difficile ricostruire e spesso può essere meglio trattati con nefrectomia.

Risultati

Ricostruzione renale ha raggiunto un'adeguata conservazione della funzione in 83% dei pazienti nel nostro istituto.