L’orchiectomia semplice

La orchiectomia semplice comporta la rimozione di uno o entrambi i testicoli al cavo distale, di solito attraverso un approccio transscrotal anteriore, anche se è stato anche descritto attraverso un approccio transpubic. L 'utilizzato nel trattamento di processi intrascrotale benigne e come metodo di terapia ablativa ormonale in pazienti con carcinoma della prostata avanzato. Tra gli uomini negli Stati Uniti, il cancro alla prostata è il tumore maligno più comunemente diagnosticato, con 317.000 nuovi casi individuati nel 1996 e di circa 41.000 decessi attribuiti a it. Da Huggins et al. prima ha dimostrato il beneficio terapeutico di ablazione ormonale nel trattamento del carcinoma della prostata avanzato, bilaterale orchiectomia scrotale è stato comunemente utilizzato come mezzo per la rimozione del tessuto-testosterone producendo, portando così i livelli sierici castrare livelli.  Anche se esso è stato tradizionalmente usato solo per il trattamento nei pazienti con malattia avanzata o metastatica, è attualmente in corso di valutazione per i pazienti con presunti localizzato malattia in entrambe le impostazioni neoadiuvante e adiuvante per determinare se ha alcun beneficio nel ridurre il rischio di recidiva locale o sistemica e migliorare la sopravvivenza quando usato in combinazione con le monoterapie tradizionali di chirurgia o radiazioni.

DIAGNOSI

La diagnosi iniziale di tumore della prostata è di solito fatta attraverso una combinazione di esame digitale rettale, il livello di antigene prostatico specifico, i sintomi del paziente, e trans rettale biopsia ultrasuoni-diretto, anche se di tanto in tanto si trova inciso sul resezione transuretrale per malattia benigna ostruttiva. Malattia avanzata può comportare linfonodi, osso, o, meno comunemente, lesioni tissutali viscerale o molli e possono essere documentate da esame fisico, elevati livelli di fosfatasi acida prostatica, scan anormale ossea, TAC, risonanza magnetica o, semplice indagine pellicola osso, o radiografia del torace. Coinvolgimento linfonodale può essere determinata dalla biopsia di linfonodi visto su studi di imaging o inaspettatamente durante la dissezione linfonodale pelvica per una prostatectomia radicale. Processi intrascrotale benigne quali epididymo-orchite o devitalizzazione del tessuto testicolare da traumi o torsioni sono diagnosticati da esame fisico, i sintomi del paziente, esami nucleari testicolari, color Doppler esami ad ultrasuoni, e / o esplorazione chirurgica. In generale, i processi infiammatori mostrano un aumento del flusso su entrambi scansioni nucleari e gli studi Doppler di flusso, e dei processi che causano devascolarizzazione spettacolo diminuzione o assenza di flusso su studi di portata nucleare e Doppler. Tuttavia, se ci è qualunque domanda come se un scroto acuta rappresenta una torsione testicolare contro un epididymo-orchite, dovrebbe essere chirurgicamente esplorata immediatamente per rispondere alle domande rendere il trattamento appropriato.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

L'indicazione principale per bilaterale orchiectomia scrotale è il cancro della prostata avanzato richiedono ablazione ormonale come trattamento. Altre indicazioni per semplice orchiectomia comprendono disturbi intrascrotale benigne come una lesione traumatica al testicolo che richiede la rimozione parziale o completa del tessuto devitalizzato, necrosi testicolare seguente torsione prolungata e grave epididymo-orchite che è refrattario alla terapia antimicrobica. La rimozione di neoplasie testicolari attraverso un approccio transscrotal è controindicato a causa del maggior rischio di recidiva locale; Pertanto, se c'è domanda di una massa testicolare, dovrebbe essere affrontata attraverso un'incisione inguinale.

TERAPIA ALTERNATIVA

Ora ci sono diversi analoghi agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine che inibiscono l'asse ipofisi gonadi, con conseguente down-regulation dei recettori LH-RH e conseguente diminuzione della secrezione delle gonadotropine. Questi sono ugualmente efficaci nel raggiungimento ablazione ormonale e forniscono un'alternativa a orchiectomia in pazienti per i quali le implicazioni psicologiche della chirurgia sono troppo grandi.  Il rapporto costo-efficacia della chirurgia è sicuramente superiore alla castrazione chimica. Alternative alla rimozione totale del testicolo e epididimo sono stati esplorati e comprendono orchiectomia subcapsulare e orchiectomia subepididymal. Questi danno l'effetto cosmetico di un testicolo essere presenti, ma anche raggiungere l'obiettivo terapeutico di ablazione degli androgeni. Ci sono state alcune polemiche  sulla efficacia di subcapsular orchiectomia da quando è stata descritta nel 1942 da Riba ; Tuttavia, diversi studi moderni hanno dimostrato la sua efficacia e suggerire che ogni produzione di testosterone residuale è molto probabilmente il risultato della rimozione incompleta del contenuto intratesticolari. Le protesi testicolari sono disponibili anche per l'uso in pazienti che desiderano una migliore estetica risultato.

TECNICA CHIRURGICA

Orchiectomia semplice

Questa procedura può essere eseguita in anestesia locale, regionale, o generale. Blocco sensitivo anestetico locale è ottenuta infiltrandosi funicolo spermatico nella regione dei vasi deferenti nella high scroto appena sotto il tubercolo pubico con una soluzione bupivacaina 0,5%. Occorre prestare attenzione per assicurare che il blocco non è iniettato per via intravascolare attingendo di nuovo sulla siringa prima di iniettare il farmaco. La stessa soluzione viene quindi iniettato per via sottocutanea nel sito della anterior incisione scrotale. Blocco sensoriale dovrebbe poi essere testato da puntura prima dell'inizio della procedura.

Approccio scrotale

La parete scrotale anteriore è rasato per rimuovere i capelli esistenti, e lo scroto e genitali sono preparata in modo sterile. Una da 2,5 a 3 cm incisione mediana è fatto apposta attraverso la pelle lungo il rafe mediano nella parete scrotale anteriore, con un bisturi lama # 15 mentre l'assistente spinge un testicolo verso l'incisione tra il suo pollice e l'indice di modo che il testicolo si trova direttamente sotto l'incisione. Con elettrocauterizzazione, l'incisione viene effettuata attraverso i dartos e strati cremasterico fino alla parte parietale della tunica vaginale viene incisa direttamente sul testicolo. Questo è di solito notevole per un fiotto di liquido dalla peritesticular spazio. L'incisione nella tunica vaginale è allungata in entrambe le direzioni abbastanza lontano da permettere l'esposizione dell'intera testicolo attraverso la ferita. I dintorni tuniche sono liberati dal funicolo spermatico da una combinazione di scollamento e tagliente. Emostasi meticolosa può essere ottenuto in ogni strato come è entrato con elettrocauterizzazione. Una volta che il funicolo spermatico è isolato, il dotto deferente è separato, doppiamente serrato, divise, e legatura con 2-0 legami Vicryl. Il resto delle strutture cavo può essere diviso in una o più fasci e sono doppiamente serrato sul lato prossimale e singolarmente bloccato sul lato distale. Una volta divisa, la porzione prossimale del cavo è legatura con 0 Vicryl legame libero dietro il morsetto più prossimale che viene poi rimosso, e una sutura legatura 0 Vicryl si trova appena distale al legame libero. Prima che il cavo viene rilasciato per ritrarre prossimale, le tuniche, dartos e aree sottocutanee sono di nuovo controllati per emostasi. una volta questo si fa sentire adeguata, il cavo è lasciata riavvolgere, e attenzione è rivolta al testicolo opposta. Viene quindi rimosso attraverso la stessa incisione mediana, nella stessa maniera. Questo lascia due aperture nella tunica vaginale e dartos strati, che sono separate da un setto mediano. Questi strati profondi vengono poi chiusi in uno strato utilizzando una sutura continua 3-0 Vicryl. Pinze Allis sono posti alle due estremità del setto mediano per facilitare l'esposizione. La pelle viene poi chiuso con interrotto 3-0 suture cromico, e si applica una garza. Gli scarichi non sono necessari ma possono essere considerati se non vi è dubbio emostasi. Compressione o medicazioni turbante possono essere utilizzati anche se non vi è preoccupazione per emostasi postoperatorio o edema.

Approccio sovrapubico

Questo approccio è vantaggioso nei pazienti in cui si desidera evitare un'incisione scrotale e / o mettere protesi testicolari al momento della orchiectomia. Il paziente nuovo viene posto in posizione supina e la zona sovrapubica è rasato. A 4 a 5 cm trasversale incisione sulla linea mediana circa 2 a 3 cm sopra il sinfisi pubica. Questo si estende verso il basso attraverso i tessuti sottocutanei a livello della fascia retto utilizzando elettrocauterizzazione. Il tessuto sottocutaneo è poi spazzato bruscamente verso l'anello inguinale esterno, esponendo il funicolo spermatico distale, che viene poi isolato solo distale all'anello nello scroto superiore. Divaricatori ad angolo retto sono utili per ottenere l'esposizione durante la dissezione spostando l'incisione verso il lato in lavorazione. Il funicolo spermatico è in loop con uno scarico Penrose, e il testicolo viene consegnato nella ferita mettendo pressione al rialzo sul scroto e testicoli, con contestuale trazione verso l'alto sul cavo con lo scarico Penrose. Il gubernaculum viene poi divisa, che mobilita il testicolo. I vasi deferenti e funicolo spermatico sono poi divisi, come precedentemente descritto. Se si desiderano protesi testicolari, vengono poi inseriti nello scroto vuoto dopo un'adeguata emostasi è assicurata, e una sutura a borsa 3-0 di seta è utilizzato per chiudere il collo di ciascuna hemiscrotum. Fascia di Scarpa è chiuso con 3-0 Vicryl sutura, e la pelle si chiude con un 4-0 Vicryl sutura sottocuticolare rinforzato con benzoino e Steri-Strips.

Orchiectomia sottocapsulare

Questo approccio è usato in pazienti che desiderano l'effetto cosmetico di testicoli di essere presenti senza l'uso di protesi testicolare. L'operazione viene avvicinato attraverso scroto anterior come precedentemente descritto. Una volta che il testicolo è consegnato alla ferita, la tunica albuginea viene aperto in linea mediana in un cefalica a caudale moda. Hemostats sono posti sui bordi della capsula per fornire trazione e un dito indice è collocato dietro la capsula invertire esso. Questa manovra facilita la rimozione del contenuto parenchimali, che vengono spazzate alla linea mediana utilizzando una garza. Il fissaggio della linea mediana parenchima è diviso utilizzando elettrocauterizzazione, e il resto della capsula interno è cauterizzato per assicurare l'emostasi e la completa distruzione di tutti testicolare parenchima. Questa tecnica è stata anche descritta utilizzando un CO 2 laser. La tunica albuginea viene poi chiuso con un running 3-0 Vicryl sutura, e il residuo testicolare tuniche, annessi, e il cavo vengono restituiti allo scroto. Gli strati profondi del scroto sono chiusi in uno strato come precedentemente descritto, come è la pelle.

Subepididymal orchiectomia

Questo è un altro procedimento proposto come alternativa al semplice orchiectomia scrotale per un risultato estetico più accettabile. Ancora una volta, l'esposizione iniziale al testicoli è lo stesso come precedentemente descritto per l'approccio scrotale anteriore. Una volta che il testicolo è consegnato alla ferita, viene eseguita una vasectomia compreso doppia legatura e la divisione per ridurre al minimo la possibilità di epididimite postoperatorio.  Una linea di dissezione tra il piano scissione del testicolo e dell'epididimo è utilizzati. La dissezione viene avviato alla testa dell'epididimo, e il tessuto epididimale è bloccato per l'emostasi. Bisogna fare attenzione a garantire la arteria spermatico testicolo entrando in un punto tra la porzione mediana e la coda dell'epididimo. Il tessuto epididimale bloccato è legatura con 3-0 Vicryl sutura. Emostasi meticolosa viene quindi ottenuta utilizzando elettrocauterizzazione, e un running 3-0 Vicryl sutura su un ago conico è usato per approssimare i bordi della tunica albuginea sulla superficie grezza dell'epididimo. Il funicolo spermatico rimanente e epididimo sono sostituiti nello scroto, che viene chiuso precedentemente descritto.

RISULTATI

Complicazioni

Complicazioni possono includere infezione, ematomi, edema, e la rimozione accidentale di una neoplasia testicolare attraverso l'approccio scrotale. Di questi, ematoma può essere un problema significativo per la natura estensibile dello scroto, che impedisce qualsiasi effetto tamponamento. Reexploration con evacuazione dell'ematoma e il posizionamento di un drenaggio può essere richiesto, ma può essere inefficace se l'emorragia seziona sottocute nello strato dartos. Questo ha portato allo sviluppo di diverse misure preventive per raggiungere un'adeguata compressione della zona dopo l'intervento, tra cui turbante tipo medicazioni o compressione della parete scrotale over una garza rafforzare come descritto da Oesterling.  Queste tecniche non dovrebbero essere sostituiti per essere meticolosa nell'ottenere emostasi al momento della procedura. Infezione, a seconda del grado di gravità, è gestito da incisione e drenaggio di eventuali sacche ascesso. Questo è seguito da trattamento locale, che può includere modifiche umido a secco spogliatoi, semicupi, e idromassaggio con debridement di tutto il tessuto devitalizzato. Gli antibiotici possono essere utilizzati nei casi in cui vi è solo ed indurimento nessun ascesso per drenare, o in combinazione con il procedimento di incisione e drenaggio, se necessario. Se si usano gli antibiotici, dovrebbero essere indirizzate dai risultati della ferita culture. Se un tumore testicolare è stato inavvertitamente rimosso attraverso un approccio scrotale, il restante funicolo spermatico inguinale deve essere rimosso, nonché una vasta escissione della cicatrice scrotale. Il hemiscrotum dovrebbe essere rimosso se ci fosse qualsiasi fuoriuscita del tumore conosciuto durante la procedura di transscrotal. Questo di solito si traduce in tassi di guarigione simili a quelli per i tradizionali iniziale radicale orchiectomia inguinale.

Risultati

L'efficacia di scrotale orchiectomia in termini di raggiungimento adeguata ablazione ormonale in pazienti con cancro alla prostata può essere facilmente determinata misurando livelli sierici di testosterone postcastration, che sono ridotti di circa il 90%. Livelli di castrazione di testosterone sono stati riferito raggiunto 2 e le 15 ore dopo surgery. I livelli antigene prostatico specifico, i sintomi del paziente, e la sopravvivenza del paziente può essere seguito per determinare la sua efficacia in termini di controllo della malattia. Gli effetti collaterali possono includere perdita di libido, impotenza, e vampate di calore. Per i processi intrascrotale benigne come epididymo-orchite non risponde agli antibiotici, o tessuti devitalizzati secondaria a torsione o traumi, semplice orchiectomia è curativa.