INFERTILITA’ MASCHILE
Informazioni sulla metodologia scientifica
European Association of Urology (EAU) sulla infertilità maschile ha preparato queste linee guida per assistere urologi e gli operatori sanitari nelle specialità legate al trattamento dell'infertilità maschile. Gli urologi di solito sono gli specialisti che inizialmente valutano il partner maschile, quando l’infertilità maschile è sospettata. Tuttavia, l'infertilità può essere una condizione multifattoriale che richiede il coinvolgimento di più discipline. Il gruppo delle linee guida della infertilità maschilel è composto da urologi, endocrinologi e ginecologi con una formazione specialistica in andrologia ed esperienza nella diagnosi e nel trattamento dell'infertilità maschile. Le raccomandazioni fornite nelle linee guida attuali si basano su una ricerca sistemica bibliografica eseguita dai membri del gruppo. Sono stati cercati articoli originali e di revisione nelle banche dati MEDLINE, EMBASE e Cochrane databases. Il controllato vocabolario del database MeSH è stato utilizzato con un protocollo combinando le parole "infertilità maschile" con i termini "diagnosi" "epidemiologia", "indagini", "Trattamento", "fallimento spermatogenico, "anomalie genetiche", "ostacolo", "ipogonadismo","varicocele", "Criptorchidismo", "cancro testicolare", "infezione prostatica", "idiopatica", "contraccezione","La disfunzione eiaculatoria", e "crioconservazione". Tutti gli articoli pubblicati tra il gennaio 2011 (precedente aggiornamento) e ottobre 2012 sono stati considerati da rivedere. Il gruppo di esperti ha esaminato questi documenti e articoli selezionandoli con la massima cura.
LIVELLO DI EVIDENZA E GRADO DI RACCOMANDAZIONE
I riferimenti nel testo sono stati valutati in base al loro livello di evidenza scientifica (Tabella 1), e
le raccomandazioni della linea guida sono state graduate (Tabella 2) secondo il Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence mirando a fornire trasparenza tra le prove sottostanti e la raccomandazione data.
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Liv. |
Tipo di evidenza |
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1 a |
Evidenza ottenuta da meta-analisi di studi randomizzati. |
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1 b |
Evidenza ottenuta da almeno uno studio randomizzato. |
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2 a |
Evidenza ottenuta da uno studio ben disegnato controllato senza randomizzazione |
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2 b |
Evidenza ottenuta da almeno un altro tipo di studio ben disegnato quasi sperimentale |
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3 |
Evidenza ottenuta da studi non sperimentali ben progettati, come studi comparativi, |
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4 |
Evidenza ottenuta da rapporti di commissioni di esperti o opinioni o esperienze cliniche di autorità riconosciuta. |
Va notato che quando le raccomandazioni sono classificate, il legame tra il livello di prova (LE) e
grado della raccomandazione (GR) non è direttamente lineare. La disponibilità di studi clinici controllati randomizzati (RCT) non possono necessariamente tradursi in una raccomandazione di grado A se ci sono limitazioni metodologiche o di disparità di risultati pubblicati. In alternativa, l'assenza di alto livello di evidenza non preclude necessariamente un grado A di raccomandazione, se non vi è esperienza clinica e consenso. Ci possono essere
situazioni eccezionali in cui non è possibile eseguire studi corroboranti, forse per ragioni etiche o altro e in questi casi sono considerate utili raccomandazioni inequivocabili. La qualità delle evidenze scientifiche di base - anche se fattore molto importante - deve essere bilanciato con i benefici e gli oneri, i valori e le preferenze, e costi quando un grado è assegnato. L'Ufficio linee guida EAU non esegue valutazioni dei costi strutturati, né possono affrontare preferenze locali / nazionali in modo sistematico. Ma ogni volta che i dati sono disponibili, il gruppo di esperti includerà le informazioni.
TABELLA 2: GRADO RACCOMANDAZIONE
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GRADO |
NATURA DELLE RACCOMANDAZIONI |
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A |
Basato su studi clinici di buona qualità e coerenza che forniscono specifiche raccomandazioni, di cui almeno uno studio randomizzato. |
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B |
Basato di studi clinici ben condotti, ma senza studi clinici randomizzati |
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C |
Realizzato nonostante l'assenza di studi clinici direttamente applicabili di buona qualità |
STORIA DELLA PUBBLICAZIONE
Le EAU linee guida sulla Infertilità maschile sono state pubblicate nel 2001, seguita da aggiornamenti full-text nel 2004, 2007, 2010 e il 2012. Per questa pubblicazione 2013, tutte le sezioni sono state riviste e limitate e modifiche. A partire dal 2012, il gruppo di esperti ha istigato un nuovo ciclo di aggiornamento. Una guida di riferimento rapido presentando il principale risultati delle Linee Guida infertilità maschile è disponibile così come anche una serie di scientifiche pubblicazioni nella Gazzetta EAU European Urology. Il gruppo sulla infertilità maschile ha pubblicato un documento scientifico separato sulla vasectomia nel 2012. Tutti i testi possono essere visualizzati e scaricati per uso personale presso la società sito web: http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/
DEFINIZIONE DI INFERTILITA’
"L'infertilità è l'incapacità di una coppia sessualmente attiva, che non una contraccettivi di ottenere una gravidanza spontanea in un anno ", Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
EPIDEMIOLOGIA ED EZIOLOGIA
Circa il 15% delle coppie non riesce ad ottenere una gravidanza entro un anno e cerca cure mediche per l'infertilità. Una su otto coppie incontrano problemi durante il tentativo di concepire il primo figlio e uno su sei quando si tenta di concepire il figlio successivo. Il tre per cento delle donne rimane involontariamente senza figli, mentre il 6% delle donne non è in grado di avere tanti figli come vorrebbe. L'infertilità colpisce sia uomini che donne. Nel 50% delle coppie involontariamente senza figli, è presente un fattore maschio-sterilità associato ad anomali parametri seminali.
Un partner fertile può compensare il problema di fertilità dell'uomo e quindi la sterilità di solito diventa manifesta se entrambi i partner hanno una ridotta fertilità. La fertilità maschile può essere ridotta come risultato di:
1- anomalie urogenitali congenite o acquisite;
2-tumori maligni;
3- infezioni del tratto urogenitale;
4-aumento temperatura scrotale (ad esempio come conseguenza di varicocele);
5- disturbi endocrini;
6- anomalie genetiche;
7- fattori immunologici
Nel 30-40% dei casi non si riscontra un fattore di infertilità (infertilità maschile idiopatica).
Questi uomini non presentano nessuna precedente storia di malattie che colpiscono la fertilità e hanno risultati normali all’esame obiettivo e all’esame endocrinologico. Tuttavia, l'analisi dello sperma rivela una riduzione del numero di spermatozoi (oligozoospermia), riduzione della motilità degli spermatozoi (astenozoospermia), e molte forme anomale di spermatozoi (teratozoospermia). Queste anomalie dello sperma di solito si verificano insieme e sono inquadrate nella sindrome oligo-asteno-teratozoospermia (OAT).
La tabella 3 riassume i principali fattori d’infertilità maschile. L’ infertilità maschile Idiopatica è causata da diversi fattori, tra cui anomalie endocrine conseguenti all’inquinamento ambientale, specie reattive dell’ossigeno, o anomalie genetiche ed epigenetiche.
TABELLA 3:CAUSE DI INFERTILITÀ MASCHILE E FATTORI ASSOCIATI E LA PERCENTUALE DI RIPARTIZIONE IN 10.469 PAZIENTI
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Diagnosi |
Pazienti selezionati (n = 12.945) |
pazienti azoospermici (n=1.446) |
|
Tutti |
100% |
11.2% |
|
Possibili cause di infertilità conosciute |
42,6% |
42,6% |
|
Maldiscesa testicolare |
8.4% |
17.2 |
|
Varicocele |
14.8% |
10.9 |
|
Anticorpi sperma |
3.9% |
- |
|
Tumori testicolari |
1.2% |
2.8 |
|
Altro |
5.0% |
1.2 |
|
Infertilità idiopatica |
30.0% |
13.3 |
|
Ipogonadismo |
10.1% |
16.4 |
|
Sindrome di Klinefelter (47, XXY) |
2.6% |
13.7 |
|
XX maschile |
0.1% |
0.6 |
|
Ipogonadismo primario di causa sconosciuta |
2.3 |
0.8 |
|
Secondaria (ipogonadismo) ipogonadismo |
1.6 |
1.9 |
|
sindrome di Kallmann |
0.3 |
0.5 |
|
Idiopatica ipogonadismo ipogonadotropo |
0.4 |
0.4 |
|
Residua dopo la chirurgia ipofisaria |
<0.1 |
0.3 |
|
Altro |
0.8 |
0.8 |
|
Insorgenza tardiva ipogonadismo |
2.2 |
- |
|
Ritardo costituzionale della pubertà |
1.4 |
- |
|
Malattia generale / sistemica |
2.2 |
0.5 |
|
Crioconservazione dovuto alla malattia maligna |
7.8 |
12.5 |
|
tumore testicolare |
5.0 |
4.3 |
|
linfoma |
1.5 |
4.6 |
|
Leucemia |
0.7 |
2.2 |
|
Sarcoma |
0.6 |
0.9 |
|
Disturbo di erezione / eiaculazione |
2.4 |
- |
|
ostruzione |
2.2 |
10.3 |
|
Vasectomia |
0.9 |
5.3 |
|
La fibrosi cistica (CBAVD) |
0.5 |
3.1 |
|
Altro |
0.8 |
1.9 |
FATTORI PROGNOSTICI
Fattori prognostici per l'infertilità maschile sono:
• la durata della sterilità;
• infertilità primaria o secondaria;
• risultati delle analisi dello sperma e
• età e stato di fertilità di partner di sesso femminile
Il tasso di gravidanza è del 27% nelle coppie infertili con 2 anni di follow-up e oligozoospermia come la causa principale di infertilità.
l’età della donna è il fattore di influenza più importante nella riproduzione assistita.
Rispetto ad una donna di 25 anni d’età, il potenziale di fertilità di una donna di 35 anni
anni è ridotto al 50%, al 25% a 38 anni e meno del 5% in oltre 40 anni. In molti paesi occidentali, le donne posticipano la loro prima gravidanza per la loro educazione e per la carriera intrapresa.
RACCOMANDAZIONI SU EPIDEMIOLOGIA ED EZIOLOGIA
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RACCOMANDAZIONI |
GR |
|
Per classificare l'infertilità, entrambi i partner devono essere esaminati simultaneamente. |
C |
|
Nella diagnosi e nella gestione di subfertilità maschile, lo stato fertilità del partner femminile deve essere considerato, in quanto questo potrebbe determinare il risultato finale (9) |
B |
|
L'urologo / andrologo dovrebbe esaminare qualsiasi uomo con problemi di fertilità per le anomalie urogenitali. |
C |
INDAGINI
Esame dello sperma
Una storia medica e l'esame fisico sono valutazioni standard in tutti gli uomini , compresa l'analisi dello sperma . L’esame andrologico completo è indicato se l'analisi dello sperma indica anomalie rispetto al
valori di riferimento ( Tabella 4 ) . Le decisioni importanti di trattamento si basano sui risultati di analisi dello sperma , dunque , è essenziale che ci sia un esame di laboratorio completo standard. L’analisi standard dello eiaculato è stato diffuso dalla pubblicazione della WHO “ Manuale di laboratorio per l'esame e il trattamento dello sperma dell'uomo (WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen) ( 5a edn ). La moderna spermatologia deve seguire queste linee guida.
Tabella 4 : Limiti di riferimento inferiori ( 5 ° percentile e il 95% CIs) per le caratteristiche dello sperma
PARAMETRI Limite di riferimento inferiore ( range)
Volume di sperma ( ml ) 1,5 ( 1,4-1,7 )
Numero di spermatozoi totale ( 10^6/ eiaculato ) 39 ( 33-46 )
Concentrazione degli spermatozoi ( 10^6/ mL ) 15 ( 12-16 )
Motilità totale ( PR + NP ) 40 ( 38-42 )
Motilità progressiva ( PR , % ) 32 ( 31-34 )
Vitalità ( spermatozoi vivi , % ) 58 ( 55-63 )
La morfologia degli spermatozoi ( forme normali , % ) 4 ( 3,0-4,0 )
Altri valori soglia consenso
pH > 7.2
Leucociti perossidasi - positivi ( 10^6/ mL ) < 1.0
indagini opzionali
MAR test ( spermatozoi mobili con particelle legate , % ) < 50
Test Immunobead IBT(spermatozoi mobili con autoAg legati, % ) < 50
Zinco seminale ( micromol / eiaculato ) ≥2.4
Fruttosio seminale ( micromol / eiaculato ) ≥13
Glucosidasi neutra seminale ( mU / eiaculato ) ≤20
CIs = intervallo di confidenza ; MAR = reazione all'antiglobulina misto NP = non progressiva ; PR = progressivo .
Frequenza di analisi dello sperma
Se i risultati delle analisi del seme sono normali secondo i criteri WHO , una prova è sufficiente. Se i risultati sono anomali in almeno due prove , è indicata un'ulteriore indagine andrologica . È importante la diagnosi differenziare tra le seguenti :
• oligozoospermia : spermatozoi <15milioni / ml ;
• astenozoospermia : <32 % spermatozoi mobili;
• teratozoospermia : <4 % forme normali.
Spesso , tutte e tre le anomalie si verificano contemporaneamente , definita come sindrome OAT . Come in azoospermia , in casi estremi di oligozoospermia ( spermatozoi < 1 milione / ml ) , vi è una maggiore incidenza di ostruzione del tratto genitale maschile e anomalie genetiche .
Raccomandazioni per le indagini di infertilità maschile
Raccomandazioni GR
-Secondo i criteri WHO , le indagini andrologiche sono indicate se A
l'analisi dello sperma è anormale in almeno due prove.
-La valutazione dello stato andrologica deve prendere in C
considerazione le proposte avanzate dal WHO per standardizzare
indagine , la diagnosi e la gestione della coppia infertile , questo
si tradurrà nell’attuazione della medicina basata sulle evidenze in
questo campo interdisciplinare di medicina riproduttiva .
-L’analisi dello sperma deve seguire le linee guida del WHO A
Laboratory Manual for the Examination and
Processing of Human Semen (5th edn.).
DEFICIT TESTICOLARE (FALLIMENTO PRIMARIO della spermatogenesi)
DEFINIZIONE
Il deficit testicolare come conseguenza del fallimento primario della spermatogenesi è causato da malattie ipotalamo-ipofisarie e ostruzione del tratto genitale maschile. E' la forma più comune di ridotta fertilità maschile. Il deficit testicolare può avere diverse eziologie e presentasi clinicamente come OAT grave o azoospermia non ostruttiva (NOA).
EZIOLOGIA
Le cause di deficienza testicolare sono riassunte nella Tabella 5.
FATTORI CAUSE
congenito Anorchia
Disgenesia testicolare / criptorchidismo
Anomalie genetiche (cariotipo, delezioni del cromosoma Y)
acquisito Trauma
torsione testicolare
Forme post-infiammatorie, in particolare orchite
Fattori esogeni (farmaci, citotossici o anabolizzanti droga, irradiazioni, calore)
Malattie sistemiche (cirrosi epatica, insufficienza renale)
tumore testicolare
varicocele
interventi chirurgici che possono compromettere la vascolarizzazione dei testicoli e portare ad atrofia testicolare
Idiopatica eziologia sconosciuta
patogenesi sconosciuta
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
Risultati tipici derivanti dalla storia e dall'esame fisico del paziente con deficit testicolare sono:
• criptorchidismo;
• torsione testicolare;
• infezioni genito-urinario;
• trauma testicolare;
• l'esposizione a tossine ambientali;
• farmaci gonadotossici compresi i farmaci anabolizzanti;
• l'esposizione a radiazioni o agenti citotossici;
• cancro ai testicoli;
• assenza di testicoli;
• anomalie dei caratteri sessuali secondari;
• ginecomastia;
• volume testicolare e / o consistenza anomala;
• varicocele.
INDAGINI
Indagini di routine comprendono l'analisi dello sperma e dosaggi ormonali. Altre indagini possono essere richieste a seconda della situazione individuale.
ESAME DELLO SPERMA
In NOA, l'analisi dello sperma indica normale volume di liquido seminale e azoospermia dopo la centrifugazione. Un metodo raccomandato è sperma centrifugazione a 3000 g per 15 min e un esame microscopico ottico approfondito a contrasto di fase × 200 ingrandimento del pellet. Tutti i campioni possono essere colorati e ri-esaminati al microscopio.
DETERMINAZIONI ORMONALI
Negli uomini con deficit testicolare, di solito è presente ipogonadismo ipergonadotropo, con alti livelli di ormone follicolo-stimolante (FSH) e dell'ormone luteinizzante (LH) e, talvolta, bassi livelli di testosterone. Generalmente, i livelli di FSH correlano con il numero di spermatogoni:
• quando gli spermatogoni sono assenti o notevolmente diminuiti, i valori di FSH sono generalmente elevati;
• quando il numero di spermatogoni è normale, ma l’arresto della maturazione esiste a livello di spermatocita o spermatide, i valori di FSH sono nel range di normalità. Tuttavia, per un singolo paziente, i livelli di FSH non prevedere con precisione lo stato di spermatogenesi
BIOPSIA TESTICOLARE
Biopsia testicolare può rientrare parzialmente nel trattamento mediante iniezione di spermatozoi (ICSI) intracitoplasmatica nei pazienti con evidenza clinica di NOA. L’estrazione di spermatozoi testicolari (TESE) è la tecnica di scelta e dimostra eccellente ripetibilità. La spermatogenesi può essere focale, il che significa che in circa il 50% degli uomini con NOA, possono essere trovati spermatozoi e utilizzati per ICSI. La maggior parte degli autori raccomanda quindi di prendere diversi campioni testicolari. C'è una buona correlazione tra l'istologia su biopsia e la probabilità di trovare cellule spermatiche mature durante il recupero di spermatozoi testicolari e ICSI. Tuttavia nessun valore soglia è stata trovato per FSH, inibina B, o il volume testicolare e la raccolta dello sperma che garantisca il successo. Quando ci sono complete microdelezioni AZFa e AZFb, la probabilità di recupero degli spermatozoi è quasi zero. La microchirurgia TESE può aumentare i tassi di recupero contro TESE convenzionali, anche se studi comparativi non sono ancora disponibili. Dopo l'apertura del testicolo, un tubulo viene asportato utilizzando MICROSCISSORS o pinze. Poi, i tubuli vengono frammentati con digestione meccanica o enzimatica per facilitare ricerca dello sperma. Recuperi positivi sono segnalati anche in condizioni come sindrome di tipo II solo cellule di Sertoli. L’aspirazione percutanea epididimale degli spermatozoi (PESA) comporta tassi di recupero inferiori rispetto a TESE microchirurgica e non permette un esame istologico per rilevare il carcinoma in situ (CIS) e tumori testicolari. PESA può anche causare maggior danni tubulari e vascolari rispetto alla TESE. I risultati della ICSI sono peggiori quando si utilizza lo sperma recuperato dagli uomini con NOA rispetto a quello proveniente dallo sperma eiaculato e da uomini con azoospermia ostruttiva (OA). I tassi di natalità con NOA sono più bassi rispetto a OA (19% vs 28%).
•ICSI comporta una più bassa fertilizzazione e minor impianto.
•tassi di aborto spontaneo sono più alti in NOA rispetto OA (11,5% vs 2,5%).
• la salute neonatale in termini di parametri nascita, le principali anomalie e aberrazioni cromosomiche in un'ampia coorte di bambini nati dopo l'uso di sperma eiaculato non sono paragonabili al risultato di bambini nati dopo l'uso di sperma iaculato.
In OA, non vi erano differenze significative di risultato in ICSI tra spermatozoi testicoli ed epididimali. Inoltre, differenze significative sono state riportate nei risultati ICSI tra l'uso di prodotti freschi e di sperma congelato e scongelato.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER LA DEFICIENZA TESTICOLARE
CONCLUSIONI LE
Spermatogenesi alterata è spesso associata a elevata concentrazione di FSH. 3
Gli spermatozoi si trovano in circa il 50% dei pazienti con NOA. 2a
Gravidanze e nati vivi sono eventualmente ottenuti nel 30-50% delle coppie con NOA, quando
spermatozoi sono stati trovati nella biopsia testicolare. 3
RACCOMANDAZIONI GR
Gli uomini che sono candidati per il recupero di spermatozoi devono ricevere adeguata consulenza genetica. A
Biopsia testicolare è la procedura migliore per definire la diagnosi istologica e possibilità di trovare
sperma. Spermatozoi dovrebbe essere crioconservati per un utilizzo in ICSI. A
Per i pazienti con NOA che hanno spermatozoi nella biopsia testicolare, ICSI con
spermatozoi freschi o crioconservati è l'unica opzione terapeutica. A
Uomini con NOA possono essere candidati a TESE con crioconservazione degli spermatozoi da A
utilizzare per ICSI.
Per aumentare le possibilità di recupero positivo di spermatozoi negli uomini con NOA, TESE (singola, multipla o microchirurgica) deve essere preferita alla PESA. B
MALATTIE GENETICHE NELL'INFERTILITÀ
INTRODUZIONE
Tutti gli urologi che lavorano in andrologia devono avere una comprensione delle anomalie genetiche associate con la sterilità, in modo che possano fornire consulenza corretta per coppie in trattamento di fertilità. Uomini con conta spermatica molto bassa possono essere candidati ad una ragionevole possibilità di paternità, con la fecondazione in vitro (IVF), ICSI, e lo sperma raccolto dall'epididimo o dai testicoli in caso di azoospermia. Tuttavia, gli spermatozoi degli uomini infertili mostrano un aumento del tasso di aneuploidie, anomalie cromosomiche strutturali, e danno al DNA, portando il rischio di trasmettere anomalie genetiche alla prossima generazione. La pratica clinica corrente si basa sullo screening di DNA genomico da campioni di sangue periferico, tuttavia, lo screening di anomalie cromosomiche negli spermatozoi è anche fattibile e può essere eseguita in casi selezionati.
ANOMALIE CROMOSOMICHE
Le anomalie cromosomiche possono essere numeriche (es. trisomia) o strutturali (ad esempio, inversioni o traslocazioni). In un sondaggio di dati raccolti da 11 pubblicazioni, tra cui 9.766 uomini infertili, l'incidenza di anomalie cromosomiche è stata del 5,8%. Di questi, le anomalie dei cromosomi sessuali rappresentavano il 4,2% e degli autosomici per il 1,5%. In confronto, l'incidenza di anormalità era 0,38% nei dati raccolti da tre serie, per un totale di 94.465 neonati di sesso maschile, di cui 131 (0,14%) erano anomalie dei cromosomi sessuali e 232 (0,25%) anomalie autosomiche. La frequenza di anomalie cromosomiche rende il deficit testicolare più grave. I pazienti con un conteggio di spermatozoi <5 milioni / mL mostrano una più alta incidenza di 10 volte (4%) di anomalie strutturali principalmente autosomiche rispetto alla popolazione generale. Gli uomini con NOA sono a più alto rischio. Sulla base delle frequenze di aberrazioni cromosomiche in pazienti con concentrazione di spermatozoi diversi, analisi del cariotipo è indicato negli uomini con azoospermia o oligozoospermia (spermatozoi <10 milioni / ml). Se c'è una storia familiare di aborti spontanei ricorrenti, malformazioni o ritardo mentale, analisi del cariotipo dovrebbe essere richiesto, indipendentemente dalla concentrazione di spermatozoi.
ANOMALIE DEI CROMOSOMI SESSUALI (SINDROME DI KLINEFELTER E VARIANTI [47, XXY, 46, XY/47, XXY MOSAICISMO])
La sindrome di Klinefelter è la più comune anomalia dei cromosomi sessuali. Uomini adulti con la sindrome di Klinefelter hanno piccoli testicoli duri, privi di cellule germinali. Il fenotipo varia da un uomo con caratteri sessuali normali ad uno con i segni di carenza di androgeni, compresa la distribuzione femminile dei capelli, peli del corpo scarsi, e lunghe braccia e gambe a causa della ritardata chiusura delle epifisi. La funzione delle cellule di Leydig è comunemente compromessa negli uomini con sindrome di Klinefelter. I livelli di testosterone possono essere normali o bassi, i livelli di estradiolo normali o elevati e livelli di FSH sono aumentati. La libido è spesso normale, nonostante bassi livelli di testosterone, ma la terapia sostitutiva degli androgeni può essere necessaria con l'età del paziente. La presenza di cellule germinali e la produzione di spermatozoi sono variabili in uomini con mosaicismo di Klinefelter, 46, XY/47, XXY. C'è un caso clinico di calo della spermatogenesi in un uomo con la sindrome di Klinefelter, con la raccomandazione che dovrebbe essere considerato al più presto il recupero di spermatozoi. Sulla base della FISH dello sperma studi mostrano una maggiore frequenza di anomalie dei cromosomi sessuali e
maggiore incidenza di aneuploidia autosomica (disomia per i cromosomi 13, 18 e 21), sono state espresse preoccupazioni circa la normalità cromosomica degli embrioni generati attraverso ICSI. La produzione di sperma 24, XY è stata riportata nel 0,9% e 7,0% degli uomini con mosaicismo di Klinefelter e 1,36-25% degli uomini con cariotipo somatico 47, XXY. Nei pazienti con azoospermia, TESE o micro-TESE possono essere proposte come opzioni terapeutiche in quanto gli spermatozoi possono essere recuperati in circa il 30% dei casi. Ad oggi, 49 bambini sani sono nati con ICSI senza diagnosi genetica preimpianto (PGD) ed è stato riportato il concepimento di un feto 47, XXY. Tuttavia, uno studio di ICSI combinato con PGD in 113 embrioni ha registrato un significativo calo del tasso di embrioni normali per le coppie con la sindrome di Klinefelter rispetto ai controlli (54% vs 77,2%). A causa del significativo aumento delle anomalie autosomiche e del cromosoma sessuale e negli embrioni dei pazienti di Klinefelter, devono essere considerati PGD o amniocentesi. È richiesto il follow-up (possibilmente ogni anno) degli uomini con la sindrome di Klinefelter e la terapia sostitutiva con androgeni dovrebbe essere avviato quando il livello di testosterone è nel range di ipoandrogenismo.
ANOMALIE AUTOSOMICHE
La consulenza genetica dovrebbe essere offerta a tutte le coppie che cercano il trattamento per la fertilità (tra cui IVF / ICSI) quando il partner maschile presenta un'anomalia autosomica del cariotipo. Le più comuni anormalità autosomiche del cariotipo sono traslocazioni robertsoniane, traslocazioni reciproche, inversioni paracentrica, e cromosomi marker. E 'importante cercare queste anomalie cromosomiche strutturali, perché vi è un aumentato rischio associato di aneuploidie cromosomiche o prodotti sbilanciati nel feto. Come con la sindrome di Klinefelter, analisi FISH degli spermatozoi fornisce una più accurata stima del rischio di figli affetti, tuttavia, la diffusione di questo test genetico è in gran parte limitata dalla disponibilità di laboratori in grado di effettuare questa analisi. Quando IVF / ICSI viene effettuata per gli uomini con traslocazioni, devono essere eseguiti PGD o l'amniocentesi. Embrioni con nota traslocazione sbilanciata non devono essere impiantati.
ANOMALIE CROMOSOMICHE DEGLI SPERMATOZOI
Lo sperma può essere esaminato per l’identificazione del cariotipo utilizzando multicolor FISH sia negli uomini con cariotipo normale che anomalo. Aneuploidie nello sperma, in particolare aneuploidia del cromosoma sessuale, è associata a gravi danni della spermatogenesi e traslocazioni. La FISH degli spermatozoi rimane una indagine di ricerca, anche se è stato proposto per l'uso clinico per valutare spermatozoi di uomini con definite anomalie andrologiche.
Le tecniche sono necessarie per separare le popolazioni di spermatozoi geneticamente anormali da quelle di spermatozoi normali o per schermare in modo sicuro spermatozoi prima della FIVET e ICSI.
DIFETTI GENETICI
Malattie genetiche X-LINKED e la fertilità maschile
Ogni uomo ha un solo cromosoma X. Una malattia recessiva legata al cromosoma X si manifesta nei maschi. Il difetto sarà trasmessa alle figlie, ma non ai figli.
SINDROME DI KALLMANN
Il più comune disturbo X-linked di infertilità è la sindrome di Kallmann dovuta a mutazione nel KALIG-1 gene sul Xp22.3. Diverse mutazioni del gene autosomico recentemente identificate possono anche causare la sindrome di Kallmann. I pazienti con sindrome di Kallmann hanno ipogonadismo ipogonadotropo e anosmia, ma possono anche avere altre caratteristiche cliniche, tra cui asimmetria facciale, palatoschisi, daltonismo, sordità, mal discesa testicolare e aplasia renale monolaterale. La spermatogenesi può essere indotta con relativa facilità mediante trattamenti ormonali, quindi, lo screening genetico prima della terapia è consigliabile anche se è limitata dalla rarità di laboratori specializzati genetici che possono offrire questo test genetico. Il trattamento con gonadotropine permette il concepimento naturale nella maggior parte dei casi, anche per gli uomini con un relativamente basso numero di spermatozoi. Così, l'identificazione del gene coinvolto (X-linked, autosomica dominante o recessiva) può contribuire a fornire una consulenza genetica più accurata, cioè, sottostima del rischio per la trasmissione alla prole.
LA SINDROME da LIEVE INSENSIBILITÀ AGLI ANDROGENI
Il gene AR è situato sul braccio lungo del cromosoma X. Mutazioni nel gene AR possono causare lieve insensibilità agli androgeni. Le caratteristiche fenotipiche della sindrome da completa insensibilità agli androgeni sono l'assenza dei genitali esterni femminili e di peli pubici (sindrome di Morris). Nella sindrome da insensibilità agli androgeni parziale, diversi fenotipi sono evidenti, che vanno dal fenotipo prevalentemente femminile attraverso genitali ambigui, al fenotipo prevalentemente maschile con micropene, ipospadia perineale, e criptorchidismo. Quest'ultimo fenotipo è anche chiamato sindrome di Reifenstein. Nelle suddette forme gravi di resistenza agli androgeni, non vi è alcun rischio di trasmissione perché gli uomini affetti non possono generare i propri figli biologici utilizzando le attuali tecnologie. I pazienti con una lieve sindrome da insensibilità agli androgeni hanno infertilità maschile come sintomo principale o addirittura unico. Disturbi del recettore degli androgeni che causano l'infertilità, in assenza di qualsiasi anomalia genitale sono rari, e solo poche mutazioni sono state riportate in uomini sterili
o fertili.
ALTRI DISTURBI-X
Un numero inaspettatamente alto di geni con un pattern di espressione testicolo-specifica è stato identificato sul cromosoma X, e, in particolare, i geni premeiotici sono sovrarappresentati sul cromosoma X rispetto ai cromosomi autosomici. Tuttavia, ad oggi sono stati screenati solo pochi geni in piccole popolazioni e nessuno di loro appare rilevante per l'infertilità maschile. Due recenti studi indipendenti hanno mostrato una delezione significativamente alta sul cromosoma X negli uomini con fallimento della spermatogenesi rispetto ai controlli normozoospermici.
Cromosoma Y e infertilità maschile
Introduzione
La prima associazione tra azoospermia e le delezioni determinabili al miscroscopio del braccio lungo del
cromosoma Y è stata dimostrata nel 1976 . Con l'avvento di strumenti genetici molecolari , le microdelezioni sono state riscontrate in tre regioni non overlap definite AZFa , AZFb e AZFc . Conoscendo la struttura precisa del cromosoma Y in Yq11 , successivamente divenne chiaro che le regioni AZFb e AZFc si giustappongono e che non c'è la regione AZFd. Le delezioni clinicamente rilevanti rimuovono parzialmente , o nella maggior parte dei casi completamente , una o più delle regioni AZF , e sono la causa genetica molecolare più frequente di grave oligozoospermia e azoospermia . In ogni regione AFZ , ci sono diversi geni candidati della spermatogenesi. Le delezioni si verificano in blocco ( cioè rimuovendo più di un gene ) , quindi , non è possibile determinare il ruolo di un singolo gene AZF rispetto al fenotipo AFZ deleto e non è chiaro se tutti partecipano nella spermatogenesi . Le delezioni gene-specifiche , che rimuovono un singolo gene , sono state riportate solo nella regione AZFa e riguardano il gene USP9Y . Questi studi hanno suggerito che USP9Y è più probabile che sia un " fine tuner "della produzione di sperma , e il suo screening specifico non è consigliato.
Implicazioni cliniche di microdelezioni Y
Il significato clinico di microdelezioni Yq può essere riassunto come segue :
• non sono stati trovati negli uomini normozoospermici , dimostrando una chiara relazione causa- effetto tra Y - delezioni e la mancata spermatogenesi .
• la più alta frequenza di Y – delezioni è stata riscontrata in azoospermici maschi ( 8-12 % ) , seguita da ( 3-7 %) uomini oligozoospermici.
• Le delezioni sono estremamente rare con una concentrazione spermatica > 5 milioni / mL ( ~ 0,7% ) .
• le delezioni AZFc sono più comuni ( 65-70 % ) , seguite da delezioni di il AZFb e AZF b +c o delle regioni AZFa + b + c ( 25-30 %) . le delezioni della regione AZFa sono rare ( 5 % ) .
• la completa rimozione della regione AZFa è associata ad un grave fenotipo testicolare (sindrome a sole cellule del Sertoli) , mentre la rimozione completa della regione AZFb è associata ad arresto della spermatogenesi.
• La rimozione completa della regione AZFc provoca un fenotipo variabile da azoospermia a oligozoospermia .
• La delezione classica (completa ) AZF non conferisce un rischio per criptorchidismo o cancro testicolare.
La specificità e correlazione genotipo / fenotipo riportato in alto significa che l'analisi della Y delezione ha sia un valore diagnostico che prognostico per il recupero di spermatozoi testicolari
TEST PER MICRODELEZIONI Y
Le indicazioni per lo screening della delezione AZF si basano sulla conta degli spermatozoi e comprendono azoospermia e grave oligozoospermia (numero di spermatozoi <5 milioni / ml). Grazie alle linee guida dell’Accademia Europea di Andrologia (EAA) e EAA / EMQN (European Molecular Genetics Quality Network), programma di controllo di qualità esterno (http://www.emqn.org/emqn/), test Yq è diventato più omogeneo ed affidabile in diversi laboratori genetici di routine. Le linee guida EAA forniscono una serie di primer in grado di rilevare > 95% di delezioni clinicamente rilevanti. I primer sono costituiti da due marcatori per ogni regione e marcatori di controllo dei cromosomi Yp e X. Le relazioni iniziali della elevata variabilità delle frequenze di delezioni è più probabile che siano stati causati da problemi tecnici e marcatori inaffidabili, piuttosto che essere espressione di vere differenze etniche.
LA CONSULENZA GENETICA PER DELEZIONI AZF
Dopo il concepimento, eventuali Y-eliminazioni vengono trasmessi obbligatoriamente alla prole maschile, e la consulenza genetica è quindi obbligatoria. Nella maggior parte dei casi, padre e figlio hanno le stesse microdelezioni, ma a volte il figlio ne ha una più grande. Il grado di fallimento della spermatogenesi (ancora nel range di azoo-/oligozoospermia) non può essere previsto interamente nel figlio, a causa del background genetico diverso e la presenza o assenza di fattori ambientali con potenziale tossicità per la funzione riproduttiva. Una percentuale significativa di spermatozoi da uomini con completa delezione AZFc sono nullisomici per i cromosomi sessuali, che indica un potenziale rischio per qualsiasi prole di sviluppare la sindrome di Turner 45, X0 e altre anomalie fenotipiche associate a mosaicismo del cromosoma sessuale, compresi i genitali ambigui. Lo screening per microdelezioni del cromosoma Y in pazienti portatori di un mosaico 46, XY/45, X0 cariotipo con ambiguità sessuale e / o Turner ha mostrato una incidenza relativamente alta di delezioni AZFc (33%). Ci sono dati per sostenere l'associazione di microdelezioni Yq con un'instabilità totale Y-cromosomico, che porta alla formazione di linee cellulari 45, X0. Nonostante questo rischio teorico, i bambini nati da padri affetti da microdelezioni Yq sono fenotipicamente normali. Questo potrebbe essere dovuto al tasso di impianto ridotta e un rischio più elevato di probabile aborto spontaneo di embrioni recanti 45, X0 cariotipo. Quando ICSI viene utilizzato in presenza di una microdelezione Y, è necessario un follow-up a lungo termine di tutti i figli maschi per quanto riguarda il loro stato di fertilità e può essere considerata la crioconservazione di spermatozoi in giovane età.
CROMOSOMA Y: DELEZIONE 'GR / GR'
Un nuovo tipo di delezione Yq, nota come la delezione gr / gr, è stato descritto nella regione AZFc. La delezione elimina la metà del contenuto genico della regione AZFc, che interessa il dosaggio di multicopie dei geni mappati all'interno di questa regione. C'era un rischio quasi otto volte più elevato di sviluppare il oligozoospermia [ODDS (OR) = 7.9, 95% INTERVALLO DI CONFIDENZA (CI): 1,8-33,8; P <0.001] in portatori di delezione gr / gr nel più grande studio di popolazione caucasica pubblicato fino ad oggi. La frequenza di delezione gr / gr in pazienti oligozoospermici è ~ 4%. Secondo quattro meta-analisi, la delezione gr / gr è un fattore di rischio significativo per la ridotta produzione di spermatozoi. Tuttavia, vale la pena notare che sia la frequenza di delezione gr/ gr e la sua espressione fenotipica variano tra i diversi gruppi etnici, a seconda del background del cromosoma Y. Ad esempio, in alcuni aplogruppi Y, la delezione è fissa e sembra non avere alcun effetto negativo sulla spermatogenesi. Di conseguenza, lo screening di routine per la delezione gr / gr è una questione ancora dibattuta, soprattutto in quei laboratori che forniscono dati di diverse popolazioni etniche e geografiche. Un ampio studio multicentrico ha dimostrato che l'eliminazione gr / gr è un potenziale fattore di rischio per i tumori a cellule germinali del testicolo. Tuttavia, questi dati necessitano di ulteriori conferme in un ambiente studio caso-controllo etnicamente e geograficamente abbinato. Per la consulenza genetica vale la pena di notare che delezioni parziali AZFc (gr / gr e B2/B3) possono predisporre per completare la delezione AZFc nella prossima generazione.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI SULLE IMPLICAZIONI CLINICHE DI MICRODELEZIONI Y
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CONCLUSIONI |
LE |
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La delezione gr / gr è stata confermata come fattore di rischio significativo per la ridotta produzione di spermatozoi, considerando che l'ulteriore prova del significato prognostico della delezione gr / gr è lo sviluppo di un tumore a cellule germinali del testicolo. |
2b |
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Un figlio che eredita una completa delezione AZF avrà spermatogenesi anormale dato che queste soppressioni non sono state segnalate negli uomini normozoospermici. |
2a |
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RACCOMANDAZIONI |
GR |
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Il Test per microdelezioni non è necessario negli uomini con OA (con normale FSH) quando ICSI viene utilizzato perché la spermatogenesi dovrebbe essere normale. |
A |
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Uomini con la spermatogenesi gravemente compromessa (spermatozoi <5 milioni / ml) devono essere informati per sottoporsi a test Yq microdeletion sia per scopi diagnostici che prognostici. YQ microdeletion ha anche importanti implicazioni per la consulenza genetica (vedi sotto). |
A |
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Se vengono rilevati complete microdelezioni AZFa o AZFb, micro-TESE non è necessario perché è estremamente improbabile che qualsiasi sperma sarà trovato. |
A |
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Se un uomo con Yq microdeletion e il suo partner desiderano procedere con ICSI, essi devono essere informati che microdelezioni saranno trasmesse ai figli, ma non alle figlie. |
A |
DIFETTI AUTOSOMICI CON GRAVI ANOMALIE FENOTIPICHE E INFERTILITÀ
Diverse malattie ereditarie sono associate ad anomalie generalizzate gravi o moderate e infertilità (Tabella 6). I pazienti con questi difetti saranno ben noti ai medici, spesso fin dall'infanzia. Un problema di fertilità deve essere gestita nel contesto della cura dell'uomo nel suo complesso e considerando la capacità della coppia di prendersi cura di un bambino.
TABELLA 6: MALATTIE EREDITARIE MENO COMUNI ASSOCIATI CON L'INFERTILITÀ E ALTRE ALTERAZIONI FENOTIPICHE
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DISTURBO |
FENOTIPO |
BASE GENETICA |
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Sindrome di Prader-Willi |
L'obesità, ritardo mentale |
delezione di 15q12 su cromosoma di provenienza paterna |
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Sindrome di Bardet-Biedle |
L'obesità, ritardo mentale, retinite pigmentosa, polidattilia |
Autosomica recessiva 16q21 |
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Atassia cerebellare e ipogonadismo ipogonadotropo |
Eunucoidismo, disturbi di deambulazione e di parola |
autosomica recessiva |
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Sindrome di Noonan |
Bassa statura, pterigio del collo, anomalie cardiache e polmonari, criptorchidismo |
autosomica dominante |
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La distrofia miotonica |
Deperimento muscolare, cataratta, atrofia testicolare |
Autosomica dominante 19q13.3 |
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Malattia renale policistica dominante |
Cisti renali, ostruzione di cisti dell'epididimo |
Autosomica dominante 16p13.3 e 4 q |
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Deficit della 5-α |
Perineali o scrotale ipospadia, sacchetto vaginale, immaturi fenotipo femminile |
autosomica recessiva |
MUTAZIONI FIBROSI CISTICA E INFERTILITÀ MASCHILE
La fibrosi cistica (CF) è una malattia autosomica recessiva fatale. E 'la malattia genetica più comune dei caucasici; 4% sono portatori di mutazioni genetiche che coinvolgono il regolatore della conduttanza transmembrana CF (CFTR) il cui gene è localizzato sul cromosoma 7p. Esso codifica per una proteina di membrana che funge da canale ionico e influenza la formazione del condotto eiaculatorio, vescicole seminali, deferenti e due terzi distali dei epididimo. Assenza congenita bilaterale dei vasi deferenti (CBAVD) è associata a mutazioni del gene CFTR ed è stato trovata in ~ 2% degli uomini con OA trattati nella clinica a Edimburgo, Regno Unito. L'incidenza negli uomini con OA varia tra i diversi paesi. La diagnosi clinica dei vasi assenti è facile e tutti gli uomini con azoospermia dovrebbe essere molto attentamente esaminati per escludere CBAVD; in particolare quelli con un volume di sperma <1,5 mL e pH <7,0. Circa 1.500 mutazioni sono elencate nel database CFTR (http://www.genet.sickkids.on.ca / CFTR /). Molti studi sono stati pubblicati degli uomini con CBAVD testati per un numero variabile di mutazioni. Le mutazioni più frequentemente rilevate sono F508, R117H and W1282X ma la loro frequenza e la presenza di altre mutazioni dipendono in gran parte dalla etnia del paziente. Data l'importanza funzionale di una variante DNA (l'allele 5T) in una regione non codificante del CFTR, ora considerata una mutazione CFTR mite piuttosto che un polimorfismo dovrebbe essere analizzata in ciascun paziente CAVD. Come sono state riscontrate e testate più mutazioni, quasi tutti gli uomini con CBAVD avranno mutazioni. Non è pratico testare tutte le mutazioni conosciute, perché molti hanno una prevalenza molto bassa in una particolare popolazione. I test di routine è di solito limitato alle mutazioni più comuni in una particolare comunità. Dato che questa è una malattia recessiva, mutazioni dovrebbero essere trovate su entrambi gli alleli del gene CFTR; tuttavia, con il test di routine, nella maggior parte degli uomini con CBAVD, si trovano mutazioni in una sola copia. In questi casi si consiglia una seconda fase di analisi che comprende il sequenziamento diretto dell'intero gene. Gli uomini con CBAVD hanno spesso forme cliniche lievi di CF (ad esempio, la storia di infezioni polmonari). Quando un uomo ha CBAVD, è importante testare lui e il suo partner per le mutazioni CF. Se la partner femminile risulta essere un portatore di mutazioni del gene CFTR, la coppia deve considerare molto attentamente se procedere con la ICSI con i spermatozoi del marito, in quanto il rischio di avere un bambino con CF o CBAVD sarà del 50%, a seconda del tipo di mutazioni portato dai genitori. Se il partner femminile è negativo per mutazioni note, il rischio di essere portatore di mutazioni sconosciute è ~ 0,4%.
ASSENZA UNILATERALE O BILATERALE/ANOMALIE DEI DOTTI E ANOMALIE RENALI
L’assenza Unilaterale dei vasi deferenti è di solito associata a omolaterale assenza del rene e probabilmente ha un nesso di causalità genetica diversa. Di conseguenza, in questi soggetti lo screening delle mutazioni CFTR non è indicato. Uomini con unilaterale assenza dei vasi deferenti sono di solito fertili, e la condizione è più comunemente riscontrata come un reperto accidentale nella vasectomia clinica. Screening delle mutazioni del gene CFTR è indicato negli uomini con unilaterale assenza dei vasi deferenti con i reni normali. L'ecografia addominale deve essere effettuata sia in monolaterale e bilaterale assenza dei vasi deferenti. Risultati possono variare da unilaterale assenza dei vasi con omolaterale assenza del rene, per anomalie dei vasi bilaterali e anomalie renali, quali rene pelvico.
MALATTIE GENETICHE SCONOSCIUTE
Considerando l'elevato numero previsto di geni coinvolti nella gametogenesi maschile, è probabile che la maggior parte delle forme idiopatiche di disturbi della spermatogenesi sono causate da mutazioni o polimorfismi in geni candidati alla spermatogenesi. Tuttavia, nonostante una ricerca intensiva di nuovi fattori genetici, non sono state finora identificate mutazioni genetiche clinicamente rilevanti o polimorfismi (ad eccezione di quelli relativi al cromosoma Y). L'introduzione di nuovi approcci analitici è suscettibile di fornire grandi progressi in questo campo. Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo viene utilizzato per bambini nati da padre con la spermatogenesi gravemente danneggiata in situazioni precedentemente considerato senza speranza e dove possono essere ottenuti pochissimi spermatozoi. Ciò ha portato alla preoccupazione che i bambini possono nascere con anomalie fetali, perché ICSI può consentire agli spermatozoi difettosi di aggirare i processi selettivi del tratto genitale femminile e della cellula uovo. In alternativa, le uova potrebbero essere fecondate diversamente da ciò che invece non si sarebbe realizzato in natura. L’iniezione di spermatozoi Intra citoplasmatica ha un rischio maggiore di aberrazioni sessuali cromosomiche de novo (circa un aumento di tre volte rispetto a concezioni naturali) e di anomalie strutturali paternamente ereditarie. Il trattamento con tecniche di riproduzione assistita è stata associata ad un aumentato rischio di malattie cardiovascolare, muscolo-scheletrico, urogenitale e difetti gastrointestinali e paralisi cerebrale.
FRAMMENTAZIONE DEL DNA NEGLI SPERMATOZOI
C'è maggiore danno al DNA negli spermatozoi da uomini con oligozoospermia. Tale incremento è associato con ridotte possibilità di concepimento naturale e un aumento di aborto precoce. Danno al DNA può migliorare dopo la legatura del varicocele.
LA CONSULENZA GENETICA E ICSI
La migliore gestione è quella di concordare un trattamento con la coppia e fornire loro tutte le informazioni sui rischi genetici. Inizialmente, alla coppia dovrebbe essere data piena informazione circa i rischi per il bambino per aiutarli a decidere se procedere con la ICSI. In caso di conflitto tra i desideri degli sposi e gli interessi del futuro bambino, può essere eticamente corretto negare la terapia. Quando entrambi i partner sono portatori di difetti (per esempio, mutazioni CFTR), vi è fino a 50% di possibilità del bambino sviluppare una condizione clinica. Molti medici e personale della clinica infertilità possono considerare non etico procedere perché il loro dovere di cura del bambino futuro e gli interessi della società superano i desideri della coppia dell'individuo. Se c'è un conflitto che non può essere risolto di comune accordo, l'interesse del bambino futuro ha la precedenza sugli interessi di una coppia. La coppia ha anche bisogno di prendere in considerazione la diagnosi preimpianto e il reimpianto di soli embrioni normali.
Conclusioni e raccomandazioni per le malattie genetiche in infertilità maschile
CONCLUSIONI LE
Nuove scoperte della base genetica dell'infertilità e l'avvento di ICSI 3
richiedono una buona comprensione di genetica da medici
e il pubblico in generale
Progressi diagnostici ci permetteranno di identificare le basi genetiche di più disturbi e
diagnosticare disturbi noti a un costo inferiore . Per alcuni di questi disturbi potrebbe essere 2a
praticata la terapia genica in futuro.
raccomandazioni GR
Analisi del cariotipo standard dovrebbe essere offerto a tutti gli uomini
con difetto della spermatogenesi( spermatozoi < 10 milioni / ml) che B
sono alla ricerca di un trattamento di fertilità dalla FIV .
La consulenza genetica è obbligatoria in coppie con una anomalia genetica
trovata in una indagine clinica o genetica e nei pazienti che sono portatori A
(potenziali)di una malattia ereditabile.
Tutti gli uomini con la sindrome di Klinefelter hanno bisogno di un follow - up A
a lungo termine endocrino e possono richiedere terapia sostitutiva degli androgeni.
Per gli uomini con la spermatogenesi gravemente danneggiata(spermatozoi < 5 milioni/ml),
è fortemente consigliato il test di Yq microdelezioni. A
Quando un uomo ha anomalie strutturali dei vasi deferenti ( assenza unilaterale o bilaterale ) , lui e
il suo partner dovrebbe essere testati per mutazioni del gene CF A
AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA
DEFINIZIONE
L’azoospermia Ostruttiva OA è l'assenza di spermatozoi e cellule spermatogenetiche nel liquido seminale delle urine post eiaculato a causa di ostruzione bilaterale delle vie seminali. OA è meno comune di NOA e si verifica nel 15-20% degli uomini con azoospermia. Le cause più comuni di OA sono riassunte nella Tabella 7. Uomini con OA presentano FSH normale, testicoli di dimensioni normali e dilatazione epididimale. A volte, il dotto deferente è assente a causa di fattori congeniti o precedente chirurgia inguinale o scrotale. negli uomini infertili è spesso presente a livello dell'epididimo Ostruzione primaria; altri siti di ostruzione sono i dotti eiaculatori e i vasi deferenti. Nel 25% degli uomini con un ostacolo sospetto, non si trovano spermatozoi nell'epididimo durante l'esplorazione scrotale, indicando un ostacolo intratesticolare o causa non-ostruttiva.
Tabella 7: Classificazione di OA, sulla base di ostruzione duttale causa congenita e acquisita
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CONDIZIONI |
CONGENITA |
ACQUISITA |
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ostruzione epididimale |
Idiopatica ostruzione epididimale Epididimi staccati dal |
Post-infettiva (epididimite) |
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ostruzione Dotto deferente |
Assenza congenita dei vasi deferenti |
Post-vasectomia post-chirurgico (ernia, chirurgia scrotale) |
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Ostruzione del dotto eiaculatorio |
Cisti prostatica (cisti di Müller) |
Post-chirurgica (chirurgia del collo vescicale) |
CLASSIFICAZIONE
OSTRUZIONE INTRATESTICOLARE
L’ostruzione intratesticolare si verifica nel 15% degli uomini con OA. Forme congenite (mancato collegamento tra rete testis e dotti efferenti) sono meno comuni delle forme acquisite, vale a dire, post-infiammatorie o ostruzioni post-traumatiche. Forme acquisite sono spesso associate ad una ostruzione dell'epididimo e dei vasi deferenti.
OSTRUZIONE EPIDIDIMALE
L’ ostruzione epididimale o disgiunzione è la causa più comune di OA, che colpisce 30-67% degli uomini azoospermici con livelli sierici di FSH due volte inferiori alla norma. L’ostruzione Congenita epididimale di solito si manifesta come CBAVD, associata ad almeno una mutazione del gene CF nel 82% dei casi. Questa forma è spesso accompagnata da assenza della parte distale dell'epididimo e agenesia delle vescicole seminali. Altre forme congenite di ostruzione sono rare, per esempio, disgiunzione tra dotti efferenti e il corpo dell’epididimo; agenesia / atresia di una breve parte dell'epididimo. Forme congenite di ostruzione dell'epididimo includono le infezioni croniche seno-polmonari (sindrome di Young), in cui l’ostruzione è il risultato di un blocco meccanico a causa di detriti all'interno del lume dell'epididimo prossimale. Forme acquisite secondarie ad epididimiti acute (ad esempio, gonococco) e subcliniche (ad esempio, clamydia) sono più comuni. Traumi acuti o cronici possono provocare danni dell'epididimo. Azoospermia causata da chirurgia può essere successiva a chirurgia dell'epididimo, per esempio, in seguito alla rimozione di cisti. L’ostruzione epididimale distale di lunga durata distale deve essere considerato secondariamente alla riparazione delle vie seminali.
OSTRUZIONE DEI VASI DEFERENTI
L’ostruzione dei dotti deferenti è la causa più comune di ostruzione acquisita a seguito di vasectomia per la sterilizzazione, con possibile perdita di cellule germinali e fibrosi. Circa il 2-6% di questi uomini richiedere vasectomia di inversione. Di quelli sottoposti a vasovasostomia, il 5-10% ha blocco epididimale a seguito di rottura del tubulo, rendendo la epididimo-vasostomia obbligatoria. L’ostruzione dei dotti può verificarsi anche dopo erniotomia. La rete di polipropilene usata nelle erniorrafie sembra essere in grado di indurre una risposta fibroblastica che può intrappolare od obliterare i vasi deferenti. L’ostruzione congenita dei dotti più comune è CBAVD, spesso accompagnata da CF. Agenesia unilaterale o un difetto parziale è associato ad anomalie del dotto seminale controlaterale o agenesia renale nel 80% e 26% dei casi, rispettivamente. L’ostruzione distale dei Vasi deferenti include CBAVD e lesioni accidentali agli stessi durante l'intervento chirurgico di ernia.
OSTRUZIONE DEL DOTTO EIACULATORIO
L’ostruzione del dotto eiaculatore si trova nel 1-3% dei casi di OA ed è classificato come cistica o postinfiammatoria. Ostruzioni cistiche sono di solito congenite (cioè, cisti del dotto Mulleriano o cisti del dotto eiaculatorio /seno urogenitale) e si trovano medialmente nella prostata tra i dotti eiaculatori. Nelle anomalie del seno urogenitale, uno o entrambi i dotti eiaculatori sono assenti nella cisti, mentre nelle anomalie dei dotti di Müller, i dotti eiaculatori sono spostati lateralmente e compressi dalla cisti. Cisti intraprostatiche paramediane o laterali sono di origine Wolffiana e rare nella pratica clinica. Ostruzioni post-infiammatorie del dotto eiaculatore sono di solito secondarie a uretroprostatiti acute, non acute o croniche. Ostruzioni complete congenite o acquisite dei dotti eiaculatori sono comunemente associate a volume di sperma basso, fruttosio seminale ridotto o assente, e pH acido. Le vescicole seminali sono generalmente dilatate (diametro anteroposteriore > 15 mm).
OSTRUZIONE FUNZIONALE DELLE VIE SEMINALI DISTALI
L’Ostruzione funzionale delle vie seminali distali potrebbe essere attribuita a neuropatia locale. Questa anomalia è spesso associata a disfunzione urodinamica a causa di patterns vasografici di atonia ampullo-vescicolare o ipertonia del dotto eiaculatore. Ostruzione funzionale delle vie seminali distali è stata riportata in diabete giovanile e malattia renale policistica; tuttavia, nessuna patologia in questione è stata trovata nella maggior parte dei casi. Risultati dell'analisi dello sperma variano tra azoospermia, criptozoospermia e la sindrome OAT grave.
DIAGNOSI
LA STORIA CLINICA
Anamnesi ed e.o. dovrebbero seguire i suggerimenti della ricerca sulla infertilità maschile.
I pazienti devono essere interrogati riguardo:
• ematospermia;
• dolore post-eiaculatorio;
• attuale o passata uretrite o prostatite;
• sintomi urinari irritativi od ostruttivi;
• precedente erniorrafia scrotale o chirurgia;
• precedente erniorrafia inguinale o trauma;
• infezione seno-polmonare cronica.
L'ESAME CLINICO
L'esame clinico deve seguire i suggerimenti per la ricerca di uomini infertili. I seguenti risultati indicano OA: • almeno un testicolo con un volume> 15 mL, anche se un volume più piccolo può essere trovato in alcuni pazienti con OA e insufficienza testicolare parziale concomitante; • epididimo allargato e indurito;
• noduli nell'epididimo o nel dotto deferente;
• assenza o atresia parziale dei vasi;
• segni di uretriti;
• anomalie prostatiche.
ANALISI DEL LIQUIDO SEMINALE
Almeno due esami devono essere effettuati ad un intervallo di 2-3 mesi, secondo l'OMS. Azoospermia significa l'incapacità di rilevare spermatozoi dopo centrifugazione a ingrandimento 400 ×. È necessario l'osservazione attenta e ripetuta di diverse macchie dopo la liquefazione dello sperma. Se non si trova alcuno spermatozoo in un preparato fresco, l'intero campione o parte del seme devono essere centrifugati a 3000 g per 15 min. Il pellet deve essere esaminato per la ricerca di spermatozoi. L’ostruzione del dotto eiaculatore o CBAVD è suggerita da un volume di sperma <1,5 ml, pH acido, e il basso livello di fruttosio. Quando il volume di sperma è basso, deve essere fatta la ricerca degli spermatozoi nelle urine dopo l'eiaculazione, perché la loro presenza conferma un disturbo eiaculatorio. Assenza di spermatozoi e cellule germinali immature in strisci seminali suggerisce una prossimale completa o distale ostruzione del dotto seminale.
I LIVELLI ORMONALI
Livelli di FSH sierici possono essere normali, ma non si esclude una causa di azoospermia testicolare (ad esempio, l'arresto della spermatogenesi). Livello di FSH è normale nel 40% degli uomini con insufficienza della spermatogenesi primaria. Inibina B sembra avere un alto valore predittivo per la spermatogenesi normale.
ECOGRAFIA
L’ecografia scrotale è utile per trovare segni di ostruzione (ad esempio, dilatazione della rete testis, epididimo allargati con lesioni cistiche, o vasi deferenti assenti) e può mostrare segni di disgenesia testicolare (ad esempio, l'architettura non omogenea testicolare e microcalcificazioni) e CSI associato del testicolo. Per i pazienti con un volume seminale basso e nei quali si sospetta ostruzione distale, l’ecografia transrettale (TRUS) è essenziale. Se possibile, TRUS deve essere effettuata con trasduttori ad alta risoluzione e ad alta frequenza (> 7 MHz). La dilatazione delle vescicole seminali (diametro antero-posteriore 15 mm) e, aree anecogene tondeggianti nella vescicola seminale sono anomalie più spesso associate con ostruzione del dotto eiaculatore; soprattutto quando il volume di sperma è <1,5 ml. Le calcificazioni del dotto Mulleriano o del seno urogenitale o del dotto cistico iaculatorio sono altre anomalie note in OA. TRUS può anche essere utilizzata per aspirare fluido dalle vescicole seminali. La diagnosi invasiva, tra cui biopsia testicolare, esplorazione scrotale e la valutazione delle vie seminali distali, è indicata in pazienti con OA nei quali si sospetta una ostruzione acquisita delle vie seminali. Chirurgia esplorativa e ricanalizzazione deve essere effettuata simultaneamente.
BIOPSIA TESTICOLARE
In casi selezionati, la biopsia testicolare può essere indicata per escludere il fallimento della spermatogenesi. Biopsia testicolare dovrebbe essere combinata con estrazione di spermatozoi testicolari (cioè, TESE) per la crioconservazione e la successiva ICSI, quando ricanalizzazione chirurgica non può essere effettuata. È disponibile uno score per le biopsie testicolari (ad esempio, Johnsen Score).
TRATTAMENTO
OSTRUZIONE INTRATESTICOLARE
La Ricanalizzazione Intratesticolare delle vie seminali è impossibile. TEST consente il recupero di spermatozoi in quasi tutti i pazienti con OA ed è pertanto raccomandato. Gli spermatozoi recuperati possono essere utilizzati immediatamente per ICSI o crioconservati.
OSTRUZIONE EPIDIDIMALE
La tecnica microchirurgica di aspirazione epididimale di spermatozoi (MESA) è indicata negli uomini con CBAVD. TESE e PESA sono anche opzioni valide per il recupero di sperma epididimale da uomini con OA. Gli spermatozoi estratti vengono utilizzati per ICSI. Solitamente, una procedura MESA fornisce materiale sufficiente per diversi cicli di ICSI e produce alta percentuale gravidanza e alti tassi di fertilizzazione. Nei pazienti con azoospermia a causa di ostruzione dell'epididimo acquisita, è consigliata la epididimovasostomia end-to-end o end-to-side microchirurgica, con la tecnica preferita essendo una microchirurgica intussuscezione. La ricostruzione può essere effettuata unilateralmente o bilateralmente; la pervietà e la gravidanza sono generalmente più elevati con la ricostruzione bilaterale. Prima della microchirurgia, è importante verificare la completa pervietà a valle dell'epididimo. La ricanalizzazione anatomica dopo l'intervento chirurgico può richiedere 3-18 mesi. Prima della microchirurgia (e in tutti i casi dove la ricanalizzazione è impossibile), devono essere aspirati gli spermatozoi dall'epididimo e crioconservati per un utilizzo in ICSI in caso di insuccesso chirurgico. La pervietà varia tra il 60% e il 87% e tassi di gravidanza cumulative tra il 10% e il 43%. Percentuali di successo della ricanalizzazione possono essere negativamente influenzati dai risultati preoperatori e intra-operatori (ad esempio, concomitante Istologia di testicoli anormali, assenza di spermatozoi nel liquido spermatico sul sezionamento di piccoli frammenti dell'epididimo, o estesa fibrosi dell'epididimo).
OSTRUZIONE DEI DOTTI PROSSIMALE
La ostruzione del dotto prossimale dopo vasectomia richiede inversione di vasectomia microchirurgica. La Vasovasostomia è necessaria anche nei rari casi di ostruzioni vasali prossimali (ad esempio, iatrogene, post-traumatiche o post-infiammatorie). L'assenza di spermatozoi nel liquido dei vasi deferenti intraoperatoria suggerisce la presenza di una ostruzione dell'epididimo secondaria; soprattutto se il liquido seminale dei vasi prossimali ha un aspetto spesso a "dentifricio". Viene quindi indicata Tubulovasostomia microchirurgica.
OSTRUZIONE DEL DOTTO DEFERENTE DISTALE
Di solito è impossibile correggere grandi difetti bilaterali dei vasi deferenti, derivanti dalla escissione involontaria di vasi deferenti durante l'intervento chirurgico di ernia nella prima infanzia od orchidopessi precedente . In questi casi, l’aspirazione di sperma dai vasi deferenti prossimali o TESE / MESA può essere utilizzata per la crioconservazione per futura ICSI. Nei grandi difetti unilaterali dotto deferente connessi con atrofia testicolare controlaterale, il dotto deferente del testicolo atrofico può essere utilizzato per una vasovasostomia di crossover o tubulovasostomia.
OSTRUZIONE DEL DOTTO EIACULATORE
Il trattamento di ostruzione del dotto eiaculatore dipende dalla sua eziologia. La resezione transuretrale dei dotti eiaculatori (TURED) può essere utilizzato nelle grandi ostruzione post-infiammatorie e quando uno o entrambi i dotti eiaculatori sono vuoti all’interno di una cisti intraprostatica mediana. La resezione potrà cancellare parte del veromontanum. In casi di ostruzione da cisti intraprostatica della linea mediana, è richiesta la incisione o ablazione della cisti. Intraoperatoria TRUS rende questa procedura più sicura. Se la valutazione del tratto distale seminale viene effettuata al momento della procedura, instillazione di colorante blu di metilene in vasi deferenti può aiutare a documentare la apertura dei condotti. Il tasso di successo limitato del trattamento chirurgico della ostruzione del dotto eiaculatorio in termini di gravidanze spontanee deve essere valutato rispetto alla aspirazione di sperma e alla ICSI. Complicazioni seguenti alla TURED includono eiaculazione retrograda a causa di lesioni del collo vescicale e reflusso di urine nei dotti eiaculatori, nelle vescicole seminali, e nei vasa (causando scarsa motilità degli spermatozoi, ph acido dello sperma ed epididimite). Le alternative al TURED sono MESA, TESE, aspirazione di sperma dai vasi deferenti prossimali, dalle vescicole seminali US guidati, e aspirazione diretta dalla cisti. In casi di ostruzione funzionale delle vie seminali distali, TURED spesso non riesce a migliorare la resa dello sperma. Gli spermatozoi possono quindi essere recuperati da anterogrado washout delle vie seminali. Gli spermatozoi recuperati da una qualsiasi delle tecniche chirurgiche suddette devono sempre essere crioconservati per procedure di riproduzione assistita.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA
CONCLUSIONI LE
Lesioni ostruttive delle vie seminali devono essere sospettate in pazienti azoospermici o gravemente
oligozoospermici con testicoli di dimensioni normali e parametri endocrini normali. 3
RACCOMANDAZIONE GR
- In azoospermia causata da ostruzione dell'epididimo, procedure standard includono vasovasostomia e tubulovastomia. B
-Tecniche di recupero di spermatozoi, come la MESA, TESE, e PESA, possono essere utilizzate ulteriormente. queste metodiche dovrebbero essere utilizzate solo quando crioconservazione B
materiale ottenuto è disponibile
- In azoospermia causata da ostruzione dell'epididimo, devono essere eseguite l’esplorazione scrotale con sperma aspirazione microchirurgica epididimale e crioconservazione di spermatozoi. Deve essere eseguita, se applicabile la ricostruzione microchirurgica. I risultati della microchirurgia ricostruttiva dipendono dalla causa e dalla localizzazione della ostruzione, e dall'esperienza del chirurgo. B
VARICOCELE
INTRODUZIONE
Il varicocele è una anomalia comune con le seguenti implicazioni andrologiche:
• insufficienza della crescita testicolare omolaterale e sviluppo;
• sintomi di dolore e disagio;
• infertilità maschile.
CLASSIFICAZIONE
La seguente classificazione di varicocele è utile nella pratica clinica:
• subclinico: non palpabile o visibile a riposo o durante la manovra di Valsalva, ma può essere dimostrato da prove speciali (studi Doppler ad ultrasuoni);
• grado 1: palpabile durante la manovra di Valsalva, ma non altrimenti;
• Grado 2: palpabile a riposo, ma non visibili;
• grado 3: visibile e palpabile a riposo.
DIAGNOSI
La diagnosi di varicocele è fatta da esame clinico e dovrebbe essere confermata dall'analisi color Doppler. Nei centri in cui si effettua il trattamento da anterograda o retrograda scleroterapia o embolizzazione, la diagnosi è ulteriormente confermata da RX.
CONSIDERAZIONI DI BASE
VARICOCELE E FERTILITÀ
Il varicocele è una anomalia fisica presente nel 11,7% degli uomini adulti e nel 25,4% degli uomini con l'analisi dello sperma anormale. L'esatta associazione tra ridotta fertilità maschile e varicocele è sconosciuta, ma una recente meta-analisi ha mostrato che il miglioramento dello sperma si osserva di solito dopo la correzione chirurgica. Le informazioni correnti si adattano con l'ipotesi che in alcuni uomini la presenza di varicocele è associato ad un danno progressivo testicolare dall'adolescenza in poi a causa di disfunzione delle cellule germinali, ipossia testicolare, retrogrado flusso di metaboliti, aumento della temperatura e / o diminuzione della secrezione di gonadotropine e di androgeni, e
conseguente riduzione della fertilità. Tuttavia, la fisiopatologia del varicocele rimane irrisolta. Il varicocele è associato ad un danno maggiore del DNA dello sperma, e questo danno dello sperma può essere secondaria a stress ossidativo varicocele-mediato. La Varicocelectomia può invertire questo danno del DNA dello sperma, come dimostrato in diversi studi.
VARICOCELECTOMIA
Il trattamento del varicocele è stato oggetto di dibattito per molti decenni. La rivista Cochrane Database 2009 ha concluso che non vi sono prove che il trattamento del varicocele migliora la probabilità di concepimento per coppie. Questa meta-analisi è stata criticata per l'inclusione di diversi studi eterogenei, uomini con l'analisi dello sperma normale, e gli uomini con varicocele subclinico. In tre studi randomizzati è stata trovata la riparazione inefficace di un varicocele subclinico. Inoltre, studi di uomini con varicocele e normale analisi del liquido seminale non hanno mostrato alcun evidente beneficio del trattamento rispetto all'osservazione. La durata della infertilità sembra essere importante. In un recente studio è stato dimostrato che le coppie con infertilità > due anni ha avuto un tasso di gravidanza significativamente più elevato dopo varicocelectomia rispetto alle coppie con un varicocele non corretto. In coppia con una minore durata della infertilità, tale differenza non è stata osservata. In una recente meta-analisi di RCT di quattro varicocelectomie negli uomini con varicocele clinico, oligospermia e infertilità altrimenti inspiegabile, c'è stata una tendenza a favore della correzione chirurgica. Il corrispondente OR era 2.23 (95% CI, 0,86-5,78, P = 0.091), indicando che varicocelectomia era moderatamente superiore alla osservazione, ma l'effetto non era statisticamente significativo. Vi è una necessità di un RCT correttamente svolto del trattamento del varicocele negli uomini con sperma anormali da coppie con subfertilità altrimenti inspiegabile. Sebbene il trattamento del varicocele negli uomini infertili può essere efficace, negli adolescenti c'è un rischio significativo di overtrattamento: la maggior parte degli adolescenti con varicocele non avranno problemi a raggiungere la gravidanza nel corso della vita.
TRATTAMENTO
Diversi trattamenti sono disponibili per varicocele (Tabella 9). Il tipo di intervento scelto dipende principalmente dall'esperienza del terapeuta. Anche se varicocelectomia laparoscopica è fattibile, deve essere giustificata in termini di costo-efficacia.
I TASSI DI RECIDIVA E DI COMPLICANZE ASSOCIATE A TRATTAMENTI PER VARICOCELE: TABELLA 9
|
TRATTAMENTO |
RIF. |
RICORRENZA/ PERSISTENZA% |
TASSI DI COMPLICAZIONE |
|
Scleroterapia anterograda |
18 |
9 |
atrofia testicolare, scrotale |
|
scleroterapia Retrograda |
19 |
9.8 |
reazione avversa al mezzo di contrasto, dolore al fianco, |
|
embolizzazione retrograda |
20,21 |
3,8-10 |
dolore a causa di tromboflebite, sanguinamento ematoma, |
|
Funzionamento scrotale |
|
- |
atrofia testicolare, danno arterioso con il rischio di |
|
Approccio inguinale |
22 |
13.3 |
Possibilità di perdere un ramo della vena testicolare |
|
legatura Alta |
23 |
29 |
5-10% dell'incidenza di idrocele (<1%) |
|
Microchirurgia inguinale o subinguinale |
24,25 |
0,8-4 |
idrocele postoperatoria da danno arterioso, scrotale
|
|
Laparoscopia |
26,27 |
3-7 |
Lesioni alle arterie testicolare e ai linfatici; |
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER VARICOCELE
CONCLUSIONI LE
Le informazioni correnti supportano l'ipotesi che la presenza di varicocele in alcuni uomini è
associata a danno testicolare progressivo dall'adolescenza in poi e una conseguente
riduzione della fertilità. 2a
Sebbene il trattamento del varicocele negli adolescenti può essere efficace, vi è un rischio
significativo di overtrattamento. 3
il trattamento del varicocele può essere efficace negli uomini con analisi dello sperma subnormali, 1a
un varicocele clinico e sterilità altrimenti inspiegabile.
RACCOMANDAZIONI GR
Il Trattamento del Varicocele è raccomandato per adolescenti con progressivo fallimento dello sviluppo testicolare documentato da esame clinico seriale. B
Nessuna evidenza indica beneficio dal trattamento del varicocele negli uomini infertili che hanno analisi dello sperma normale o negli uomini con varicocele subclinico. In questa situazione, il trattamento del varicocele non può essere raccomandato. A
la Riparazione del varicocele dovrebbe essere considerata in caso di varicocele clinico, oligospermia, la durata infertilità > 2 anni e sterilità altrimenti inspiegabile nella coppia. A
IPOGONADISMO
INTRODUZIONE
l’Ipogonadismo è caratterizzato da alterata funzione testicolare, che può influenzare la spermatogenesi e / o la sintesi di testosterone. I sintomi di ipogonadismo dipendono dal grado di carenza di androgeni e se la condizione si sviluppa prima o dopo lo sviluppo puberale delle caratteristiche sessuali secondarie. I sintomi e segni di ipoandrogenismo presenti, prima e dopo il completamento della pubertà sono riportate nella Tabella 10.
Tabella 10: Sintomi e segni di ipogonadismo che appaiono prima e dopo il completamento della pubertà *
|
Organo / funzione interessata |
La pubertà prima completato |
Dopo aver completato la pubertà |
|
laringe |
Nessuna mutazione della voce |
Nessuna mutazione della voce |
|
capelli |
Orizzontale attaccatura del pube crescita frontale dei capelli barba diminuita |
Diminuita peli sul corpo |
|
Pelle |
produzione di sebo Assente Mancanza di acne Pallore rughe della pelle |
Diminuzione della produzione di sebo Mancanza di acne Pallore
rughe della pelle |
|
ossa |
alta statura Eunucoide osteoporosi |
osteoporosi |
|
midollo osseo |
lieve anemia |
lieve anemia |
|
Muscoli |
Sottosviluppati |
Ipotrofia |
|
Prostata |
Sottosviluppata |
Ipotrofia |
|
Pene |
Infantile |
Nessun cambiamento di dimensioni |
|
testicoli |
Probabile mal discesa testicolare Piccolo volume |
Diminuzione del volume testicolare |
|
spermatogenesi |
non avviata |
Ridotta |
|
Libido e la potenza |
non sviluppati |
perdita |
* Modificato da Nieschlag et al. (1).
I meccanismi eziologici e patogenetici di ipogonadismo maschile possono essere suddivisi in tre categorie principali:
-
Primario (ipergonadotropico) ipogonadismo causa di insufficienza testicolare.
2. Secondario (ipogonadotropo) ipogonadismo causata da insufficiente secrezione dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) e / o gonadotropine (FSH, LH).
3. Insensibilità agli androgeni (organo- resistenza).
Le condizioni più comuni all'interno di queste tre categorie sono riportate nella Tabella 11.
TABELLA 11: DISORDINI CONNESSI CON IPOGONADISMO MASCHILE *
Ipogonadismo primario ipergonadotropico (insufficienza testicolare) *
Anorchia
testicoli maldiscesi
La sindrome di Klinefelter
Microdelezioni del cromosoma Y
Anomalie cromosomiche numeriche e strutturali
Trauma, torsione testicolare, orchite
Iatrogena (chirurgia, farmaci, irradiazione, o farmaci citostatici)
Fattori esogeni (tossine, calore, o rischi professionali)
Malattie sistemiche (cirrosi epatica o insufficienza renale)
tumore testicolare
varicocele
Idiopatica (ad esempio, esordio tardivo di ipogonadismo)
ipogonadismo Secondario (ipogonadotropo) (insufficienza testicolare secondaria)
congenito:
• idiopatico ipogonadismo ipogonadotropo
• Normosmia
• iposmia / anosmia (sindrome di Kallmann)
Acquisite (tumori nelle seguenti regioni)
• Diencefalo (cranifaringioma o meningioma)
• ipotalamo o ipofisario
sella vuota
malattie granulomatose
Le fratture della base del cranio
Lesioni ischemiche o emorragiche nella zona ipotalamica
iperprolattinemia
Droga / steroidi anabolizzanti, la radioterapia
Resistenza d’organo bersaglio agli androgeni
femminilizzazione testicolare
sindrome di Reifenstein
* Modificato da Nieschlag et al.
IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO: EZIOLOGIA, DIAGNOSI E GESTIONE TERAPEUTICA
ipogonadismo ipogonadotropo (IHH) Idiopatico è caratterizzato da bassi livelli di gonadotropine e steroidi sessuali in assenza di anomalie anatomiche o funzionali dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi. IHH può essere una condizione isolata o può essere associato ad anosmia / iposmia (sindrome di Kallmann). I fattori genetici che causano un deficit di gonadotropine possono agire a livello ipotalamico o ipofisario. Mutazioni in geni candidati (X-linked o autosomica) possono essere trovati in ~ 30% dei casi congeniti e devono essere ricercati prima di poter effettuare la riproduzione assistita. ipogonadismo ipogonadotropo Acquisito può essere causato da alcuni farmaci, ormoni, steroidi anabolizzanti, o tumori. Un tumore sospetto necessita di imaging [tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (MRI)] della regione sella e un esame endocrino completo. può essere facilmenteconfermato In mancanza di una regolazione ormonale. Il Deficit endocrino porta ad una mancanza di spermatogenesi e la secrezione di testosterone in conseguenza di una ridotta secrezione di FSH e LH. Dopo aver escluso forme secondarie (farmaci, ormoni, o tumori), la terapia di scelta dipende dal fatto che l'obiettivo è quello di raggiungere livelli di androgeni normali o di fertilità. Livelli di androgeni normali e successivo sviluppo dei caratteri sessuali secondari (in caso di insorgenza di ipogonadismo prima della pubertà) e uno stato eugonodale possono essere raggiunti dalla sola sostituzione degli androgeni. Tuttavia, la stimolazione della produzione di sperma richiede un trattamento con gonadotropina corionica umana (hCG), in combinazione con FSH ricombinante o FSH urinario o gonadotropine menopausali umane (HMGS). Nel raro caso di "eunuchi fertile", che hanno sufficiente produzione di FSH e non LH, il trattamento con il solo hCG può essere sufficiente per stimolare la produzione di sperma e di raggiungere livelli di testosterone normali. Se l’ipogonadismo ipogonadotropo è di origine ipotalamico, in alternativa al trattamento con hCG si una GnRH pulsatile. Nei pazienti che hanno sviluppato ipogonadismo prima della pubertà e non sono stati trattati con gonadotropine o GnRH, possono essere necessari 1-2 anni di terapia per raggiungere la produzione di sperma. Una volta che la gravidanza è stata stabilita, i pazienti possono tornare a sostituzione di testosterone.
HYPERGONADOTROPHIC IPOGONADISMO: EZIOLOGIA, DIAGNOSI E GESTIONE TERAPEUTICA
Molte condizioni sono associate negli uomini all’ ipogonadismo ipergonadotropo (tabella 11). La maggior parte delle condizioni elencate nella Tabella 11 riguardano solo la funzione riproduttiva dei testicoli con solo livello di FSH elevato. Tuttavia, è stato riferito che gli uomini con infertilità sono a più alto rischio di incorrere nella disfunzione delle cellule di Leydig, mentre gli uomini con la sindrome di Klinefelter spesso mostrano valori elevati di LH e sviluppano ipoandrogenismo con l'invecchiamento. Una diminuzione della concentrazione nel sangue di testosterone dopo ampia biopsia testicolare nel contesto del TESE / ICSI è stata osservata, sollevando dubbi circa la necessità di un lungo follow-up endocrino di questi pazienti. L’Ipogonadismo che colpisce sia le funzioni riproduttive che quelle endocrine dei testicoli si verifica dopo il trattamento con analoghi del GnRH o castrazione chirurgica per il cancro della prostata.
La diagnosi di laboratorio di ipogonadismo ipergonadotropo si basa su un elevato livello di FSH, diminuzione del testosterone nel siero e aumento dei livelli di LH. I livelli di testosterone dovrebbero essere valutati in vista della concentrazione sierica di ormoni sessuali (SHBG). Sulla base dei livelli di testosterone totale, albumina e SHBG, può essere calcolato il testosterone libero (http://www.issam.ch/freetesto.htm). A causa di variazioni diurne, i campioni ematici per la valutazione di testosterone dovrebbero essere presi entro le ore 10.00 h. Le linee guida esistenti per la sostituzione degli androgeni si basano sulla presenza di sintomi di ipogonadismo e livelli di testosterone totale. C'è un accordo generale secondo il quale ad un livello di testosterone totale > 12 nmol / L (350 ng / dL) non è richiesta la terapia sostitutiva. Analogamente, sulla base dei dati di uomini più giovani, vi è un consenso che i pazienti con livelli di testosterone sierico <8 nmol / L (230 ng / dL) solitamente traggano beneficio dal trattamento col testosterone. Per il gruppo con livelli sierici di testosterone totale tra 8 e 12 nmol / L (in campioni ripetuti), un periodo di prova di 3-6 mesi con supplementazione di testosterone può essere considerato. In generale, la sostituzione degli androgeni non deve essere somministrata a uomini che non presentavano sintomi di ipogonadismo. Il Testosterone sopprime la produzione ipofisaria di LH e FSH, quindi, la terapia sostitutiva non deve essere somministrata per l'infertilità. Negli uomini obesi, il processo decisionale può essere aiutato attraverso la misurazione del testosterone totale con la SHBG per calcolare il testosterone libero. Preparazioni iniettabili, orali e transdermica di testosterone sono disponibili per l'uso clinico. La migliore preparazione da usare è una che mantiene i livelli sierici di testosterone all'interno della concentrazione fisiologica. Vedi anche Linee guida Eau sul ipogonadismo.
CONCLUSIONE E RACCOMANDAZIONE PER IPOGONADISMO
CONCLUSIONE LE
E' generalmente accettato che i pazienti con ipogonadismo primario o secondario associato a ipoandrogenismo dovrebbero ricevere terapia sostitutiva di testosterone. 1b
RACCOMANDAZIO GR
Terapia farmacologica efficace è disponibile per ottenere la fertilità negli uomini con ipogonadismo ipogonadotropo. A
terapia sostitutiva di testosterone è strettamente controindicato per il trattamento dell'infertilità maschile. A
CRIPTORCHIDISMO
INTRODUZIONE
Il criptorchidismo è l'anomalia congenita più comune dei genitali maschili e si trova nel 2-5% dei neonati maschi, a seconda dell'età gestazionale (criptorchidismo si verifica più spesso nei bambini prematuri) e l'età dopo la nascita. All'età di 3 mesi, l'incidenza di criptorchidismo cade spontaneamente al 1-2%. Circa il 20% dei testicoli ritenuti sono non palpabili e possono essere situati all'interno della cavità addominale. L'eziologia di criptorchidismo è multifattoriale, coinvolgendo la regolazione endocrina interrotta e diversi
difetti del gene. La discesa normale dei testicoli richiede un asse ipotalamo-ipofisi-gonadi normale. Alterazioni del sistema endocrino della gravidanza possono potenzialmente influenzare lo sviluppo delle gonadi e la normale discesa dei testicoli; Tuttavia, la maggior parte dei ragazzi con testicoli maldescended non mostrano alterazioni endocrine dopo la nascita. E 'stato postulato che criptorchidismo può essere una parte della cosiddetta sindrome testicolare disgenetica (TDS), che è un disturbo dello sviluppo delle gonadi causato da influenze ambientali e / o genetici all'inizio della gravidanza. Oltre a criptorchidismo TDS comprende, ipospadia, riduzione della fertilità, aumento del rischio di malignità, e la disfunzione delle cellule di Leydig.
INCIDENZA DI CRIPTORCHIDISMO
La popolazione caucasica ha una triplice maggiore incidenza di criptorchidismo rispetto agli afro-americani. Anche tra i caucasici, ci sono differenze significative nel rischio di criptorchidismo, per esempio, è molto più comune tra neonati danesi piuttosto che finlandesi. I bambini prematuri hanno una maggiore incidenza di criptorchidismo rispetto ai neonati a termine. In uno studio britannico, l'incidenza di criptorchidismo è stato del 2,7% in> 3.000 ragazzi di peso> 2,5 kg e il 21% nei bambini prematuri di peso <2,5 kg. All'età di tre mesi, la discesa spontanea si è verificato nella maggior parte dei ragazzi, e l'incidenza di criptorchidismo è sceso al 0,9% e 1,7%, nelle> 2,5 kg e <2,5 kg di gruppo, rispettivamente.
DISCESA TESTICOLARE E MALDISCESA ( testicolo ritenuto)
Il processo di discesa dei testicoli ha due fasi distinte: transaddominale e inguinale. Durante la discesa transaddominale, lo sviluppo del gubernaculum e dei legamenti genito-inguinali gioca un ruolo importante. L'ormone anti-Mulleriano regola la discesa transaddominale dei testicoli. L’Induzione del gubernaculum dipende da un gene funzionale Insl3 nei topi. Questo gene è espresso nelle cellule di Leydig e la sua soppressione mirata causa criptorchidismo bilaterale con testicoli in libero movimento e dei dotti genitali. Gli androgeni svolgono un ruolo importante in entrambe le fasi di discesa testicolare, mentre altre famiglie di geni, per esempio, homeobox (HOX) e GREAT/RXFP2 geni (recettore associato a proteine G INFUENZA LA discesa dei testicoli), sono importanti nello sviluppo degli organi genitali e può essere associato con maldiscesa testicolare.
CONTROLLO ORMONALE DELLA DISCESA TESTICOLARE
la mal discesa può essere causata da due fattori ormonali: ipogonadismo e insensibilità agli androgeni. La crescente incidenza di anomalie riproduttive negli esseri umani di sesso maschile può essere spiegata da una maggiore esposizione agli estrogeni durante la gestazione. Alcuni pesticidi e sostanze chimiche di sintesi agiscono come modulatori ormonali, spesso in possesso di attività estrogenica (xeno-estrogeni). Le proprietà estrogeniche e antiandrogene di queste sostanze chimiche possono causare ipospadia, criptorchidismo, ridotta densità dello sperma, e una maggiore incidenza di tumori testicolari nei modelli animali, attraverso meccanismi recettoriali o effetti tossici diretti associati alla
disfunzione delle cellule di Leydig.
EFFETTI FISIOPATOLOGICI IN TESTICOLI RITENUTI
DEGENERAZIONE DELLE CELLULE GERMINALI
La degenerazione delle cellule germinali nei testicoli mal DISCESI è evidente dopo il primo anno di vita. I Cambiamenti degenerativi variano a seconda della posizione del testicolo. Durante il secondo anno, il numero di cellule germinali diminuisce. Nel 10-45% dei pazienti affetti, può essere rilevatA la completa perdita di cellule germinali. Il trattamento precoce consiglia quindi di conservare la spermatogenesi; soprattutto nei casi bilaterali. Il trattamento chirurgico è il metodo più efficace e affidabile di portare I testicoli nello scroto. Il trattamento ormonale con hCG è stato ampiamente utilizzato in passato, ma ora è stato abolito a causa dell'aumentata apoptosi delle cellule germinali dopo il trattamento.
RAPPORTI CON LA FERTILITÀ
Parametri seminali sono spesso compromessi negli uomini con una storia di criptorchidismo. Il trattamento chirurgico durante il primo o secondo anno di vita può avere un effetto positivo sulla successiva fertilità. Tuttavia, non vi è alcuna prova definitiva sull'effetto protettivo della precoce orchidopessi. Negli uomini con una storia di criptorchidismo unilaterale, la paternità è quasi uguale (89,7%) a quella negli uomini senza criptorchidismo (93,7%). Negli uomini con criptorchidismo unilaterale, la paternità è indipendente dalla età della orchidopessi e dalle dimensioni testicolare e dalla preoperatoria sede. Tuttavia, una storia di criptorchidismo unilaterale può causare ridotta fertilità potenziale e quindi un tempo più lungo per ottenere una gravidanza. Negli uomini con criptorchidismo bilaterale, oligozoospermia può essere trovato nel 31% e nel 42% azoospermia. In casi di criptorchidismo bilaterale, il tasso di paternità è solo 35-53%. Nei casi di criptorchidismo bilaterale e azoospermia, l’orchidopessi eseguita anche nella vita adulta potrebbe portare alla comparsa di spermatozoi nel liquido seminale.
TUMORI A CELLULE GERMINALI
Il criptorchidismo è un fattore di rischio per il cancro ai testicoli ed è associata con microcalcificazioni testicolari e neoplasia intratubulare delle cellule germinali di tipo non classificato (ITGCNU); ex CIS dei testicoli. Nel 5-10% dei tumori testicolari, c'è una storia di criptorchidismo. Il rischio di un tumore a cellule germinali (GCT) è 3,6-7,4 volte superiore rispetto alla popolazione generale e il 2-6% degli uomini con una storia di criptorchidismo svilupperà un tumore testicolare. L’ Orchidopessi eseguita prima della pubertà diminuisce il rischio di cancro testicolare. Tuttavia, questa e altre relazioni simili sono basate su dati retrospettivi e non esclude la possibilità che i ragazzi sottoposti a precoce e tardiva orchidopessi rappresentano diversi gruppi patogenetici di mal discesa testicolare.
TRATTAMENTO DI CRIPTORCHIDISMO
TRATTAMENTO ORMONALE
Gonadotropina corionica umana o GnRH è stato ampiamente utilizzata in passato per il trattamento di criptorchidismo. Anche se il 15-20% dei testicoli ritenuti scendono durante il trattamento ormonale, un quinto di questi discende più tardi. Inoltre, il trattamento con hCG può essere dannoso per la futura spermatogenesi aumentando l'apoptosi delle cellule germinali, ed è per questo che il trattamento ormonale non è più raccomandato.
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
Il tasso di successo del trattamento chirurgico per il criptorchidismo è del 70-90%. Se il funicolo spermatico o i vasi spermatici sono troppo brevi per consentire una corretta mobilizzazione del testicolo nello scroto, una orchidopessi (procedura di Fowler-Stephenson) può essere eseguita con chirurgia a cielo aperto, con la laparoscopia o la microchirurgia. L'età ottimale per l'esecuzione di orchidopessi è ancora dibattuta. Alcuni studi retrospettivi hanno indicato che il trattamento precoce (durante i primi 2 anni di vita) ha un effetto benefico sulla conservazione della fertilità futura, mentre un recente studio randomizzato ha dimostrato che la chirurgia a 9 mesi ha determinato una parziale ripresa della crescita testicolare fino almeno all'età di quattro anni rispetto a un intervento chirurgico a 3 anni. I risultati indicano chiaramente che la chirurgia precoce ha un effetto benefico sulla crescita testicolare. Il volume testicolare è una misura indiretta approssimativa dell'attività spermatogenica, dunque, è possibile che orchidopessi in tenera età potrebbe migliorare la futuro spermatogenesi. Una biopsia al momento della orchidopessi (vedi paragrafo 8.5.3) può rivelare (ITGCNU), che può essere rimosso, impedendo così lo sviluppo di un tumore maligno. Se non corretta con l'età adulta un testicolo ritenuto non deve essere rimosso perché produce ancora testosterone. Inoltre, come indicato in precedenza, la correzione di criptorchidismo bilaterale, anche in età adulta, può portare alla produzione di sperma negli uomini precedentemente azoospermici. Il danno vascolare è la più grave complicazione di orchidopessi e può causare atrofia testicolare in 1-2% dei casi. Negli uomini con testicoli non palpabili, il tasso di atrofia post-operatoria è stata del 12% nei casi con lunghi peduncoli vascolari che hanno consentito il posizionamento scrotale. L’atrofia postoperatoria in orchidopessi scena è stata riportata nel 40% dei pazienti.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER CRIPTORCHIDISMO
CONCLUSIONI LE
Il criptorchidismo è di origine multifattoriale e può essere causato da fattori genetici e alterazioni del
sistema endocrino all'inizio della gravidanza. 3
Il criptorchidismo è spesso associato con disgenesia testicolare ed è un fattore di rischio per l'infertilità
e GCT.
Se l'intervento chirurgico precoce può prevenire la perdita di cellule germinali è ancora discutibile, 2b
ma in uno studio randomizzato ha migliorato la crescita dei testicoli nei maschi trattati all'età di 9 mesi rispetto ai maschi dell’età di 3 anni al momento della orchidopessi.
La paternità negli uomini con criptorchidismo unilaterale è quasi uguale a quella negli uomini senza 3 criptorchidismo.
Il criptorchidismo bilaterale riduce significativamente la probabilità di paternità. 3
RACCOMANDAZIONI GR
Il trattamento ormonale di criptorchidismo negli adulti non è raccomandato. La
Orchidopessi precoce (6-12 mesi di età) potrebbe essere utile per lo sviluppo del testicolo in età adulta. B
Se il criptorchidismo viene corretto in età adulta, la biopsia testicolare per la rilevazione del ITGCNU B
(ex CSI) è consigliata al momento della orchidopessi.
IDIOPATICA INFERTILITA' MASCHILE
INTRODUZIONE
Nessuna causa dimostrabile di infertilità si trova in almeno il 44% degli uomini infertili.
TRATTAMENTI EMPIRICI
Una vasta gamma di trattamenti empirici farmacologi di idiopatica infertilità maschile sono stati utilizzati; tuttavia, ci sono poche prove scientifiche per un approccio empirico. Androgeni, hCG / HMG, bromocriptina, alfa-bloccanti, i corticosteroidi sistemici e supplementazione di magnesio non sono efficaci nel trattamento della sindrome OAT. Ormone follicolo-stimolante potrebbe essere utile in una selezione di pazienti. Un'analisi Cochrane ha dimostrato che gli uomini che assumono antiossidanti orali avevano un associato un aumento significativo del tasso di nati vivi (pooled OR = 4,85, IC 95%: 1,92-12,24; P = 0.0008; I (2) = 0%) se confrontato con gli uomini col trattamento di controllo. Nessuno studio ha riportato effetti collaterali dannosi di una terapia antiossidante. L'evidenza suggerisce che la supplementazione di antiossidanti negli uomini subfertili può migliorare gli esiti di nato vivo e tasso di gravidanza per le coppie subfertili sottoposte a tecnica di riproduzione assistita (ART) ciclica. Ulteriori confronti testa a testa sono necessari per identificare la superiorità di un antiossidante rispetto ad un altro.
RACCOMANDAZIONE GR
Il trattamento medico dell'infertilità maschile è consigliato solo per i casi di ipogonadismo ipogonadotropo A
Contraccezione maschile
Introduzione
"Il contributo maschile alla contraccezione" è una frase più precisA di "contraccezione maschile", perché gli uomini non concepiscono. Lo sviluppo di metodi contraccettivi maschili è importante perché fino al 40% delle donne hanno un insoddisfatto bisogno di pianificazione familiare, con circa 80 milioni di donne ogni anno, che hanno gravidanze intenzionali o indesiderate. Tre dei quattro metodi di contraccezione maschile sono stati in uso per centinaia di anni (ad esempio, preservativi, astinenza periodica e withdrawal o coito interrotto). I tipici tassi di fallimento del primo anno di metodi tradizionali maschili sono alti, il 19%, l'astinenza periodica del 20%, e preservativi 3-14%) rispetto ai tassi di insuccesso del 0,1-3% per i moderni metodi femminili reversibili. Per gli uomini che devono assumersi maggiori responsabilità per la pianificazione familiare, i metodi contraccettivi maschili devono essere accettabili, economici, reversibili ed efficaci. La ricerca sta tentando di:
• Prevenire la produzione di sperma usando androgeni esogeni, progesterone, e formulazioni GnRH in varie combinazioni.
• interferire con la capacità degli spermatozoi di maturare e fecondare, utilizzando un approccio epididimale per creare un ambiente ostile per gli spermatozoi.
• Produrre migliori metodi di barriera (ad esempio, preservativi in poliuretano possono essere utilizzati da persone con allergia al lattice, anche se hanno tassi più elevati di rottura). • Produrre un vaccino contraccettivo antisperma.
• inibire le interazioni sperma-uovo.
Questi approcci rimangono sperimentali. Il metodo più disponibile clinicamente è la contraccezione ormonale maschile, che si basa sulla soppressione delle gonadotropine e sostituzione di testosterone per mantenere la funzione sessuale maschile e la mineralizzazione dell'osso, e per prevenire atrofia muscolare . Vari regimi contraccettivi sono stati sviluppati e testati, compresa la monoterapia testosterone, combinazioni di androgeni / progestinici, testosterone con analoghi del GnRH e modulatori- selettivi degli androgeni e del recettore progestinico. Ci sono differenze razziali nella risposta ai soli androgeni. Tuttavia, una combinazione di testosterone con progestinici comporta una completa soppressione della spermatogenesi in tutte le razze, e fornisce un contraccettivo efficacia equivalente ai metodi ormonali femminili. Fase III degli studi clinici di preparazioni di combinazioni androgeni / progestinici sono in corso.
VASECTOMIA
la vasectomia è un metodo efficace di sterilizzazione chirurgica maschile permanente. Linee guida dettagliate su vasectomia sono state pubblicate dalla EAU nel 2012. Prima della vasectomia, la coppia dovrebbe essere pienamente informata sui vantaggi e sui rischi soprattutto, dato che un sondaggio telefonico australiano ha rilevato che il 9,2% degli intervistati rimpiangeva la vasectomia.
LE TECNICHE CHIRURGICHE
Varie tecniche sono disponibili per la vasectomia. L'approccio meno invasivo è la vasectomia senza bisturi, che è anche associata ad un basso tasso di complicanze. La tecnica di occlusione più efficace è la cauterizzazione del lume dei vasi deferenti e interposizione fasciale. La maggior parte delle tecniche possono essere effettuate in modo sicuro in anestesia locale in un ambulatorio.
COMPLICAZIONI
la vasectomia non altera in modo significativo la spermatogenesi e la funzione delle cellule di Leydig. Il volume del liquido seminale rimane invariato. Potenziali effetti sistemici di vasectomia, tra cui l'aterosclerosi, non sono stati dimostrati, e non vi è alcuna evidenza di un aumento significativo di qualsiasi malattia sistemica dopo vasectomia. Non è stato rilevato un aumento del tasso di cancro alla prostata negli uomini sottoposti a vasectomia. Complicanze locali acute associate a vasectomia includono ematoma, infezione della ferita, e epididimite nel 5% dei casi. Le possibili complicanze a lungo termine (ad esempio, il dolore testicolare cronico devono essere discusse con il paziente prima della procedura. Il danno tubarico dell'epididimo è comune ed è associato al conseguente sviluppo di granuloma spermatico e ostruzione dell'epididimo secondaria dipendente dal tempo, che limita l’inversione di vasectomia.
FALLIMENTO DELLA VASECTOMIA
Se viene utilizzata una tecnica di occlusione efficace, il rischio di ricanalizzazione dopo vasectomia deve essere <1%. Tuttavia, i pazienti devono essere informati preoperatoriamente che, anche se potrebbe verificarsi raramente, ci potrebbe essere la possibilità di ricanalizzazione a lungo termine. Non dovrebbero essere rilevati spermatozoi mobili 3 mesi dopo la vasectomia. La motilità persistente è un segno di fallimento della vasectomia e la procedura dovrà essere ripetuta. Una “clearance speciale" con spermatozoi non mobili <10.000 / mL è ancora in discussione.
COUNSELLING
COUNSELLING per quanto riguarda la vasectomia deve affrontare i seguenti aspetti:
• la vasectomia deve essere considerata irreversibile.
• la vasectomia è associata ad un basso tasso di complicanze; tuttavia, perché si tratta di un intervento elettivo, anche i piccoli rischi devono essere spiegati, perché gli uomini (e le loro partner) potrebbero prenderli in considerazione prima di dare il consenso.
• la vasectomia può fallire, anche se il tasso di fallimento è basso.
• Le coppie dovrebbero essere avvisate di continuare con altri contraccettivi efficaci fino alla conferma dell’efficacia.
• Tutti i dati disponibili indicano che la vasectomia non è associata a gravi, né a lungo termine, effetti collaterali.
• la vasectomia coinvolge la cauterizzazione e l’interposizione fasciale che sembra essere la tecnica più efficace.
INVERSIONE DI VASECTOMIA
Una vasta gamma di percentuali di successo chirurgico è stato pubblicato per l’inversione di vasectomia (fino al 90%), a seconda del tempo tra vasectomia e ri-fertilizzazione, tipo di vasectomia (ad esempio, aperti o chiusi), tipo di inversione (vasovasostomia o vasoepididimostomia), e se l'inversione è unilaterale o bilaterale. Tuttavia, non ci sono stati studi randomizzati che confrontano la chirurgia (loop) e la microchirurgia. Le tecniche microchirurgiche dovrebbero essere usate con l'aiuto di ingrandimento e materiali di sutura più piccoli.
PERIODO DI TEMPO DALLA VASECTOMIA
I risultati della vasovasostomia hanno mostrato tassi di pervietà fino al 90%. Più lungo l'intervallo è da vasectomia a inversione, minore è il tasso di gravidanza. In uno studio su 1.469 uomini che avevano subito inversione microchirurgica da vasectomia, i tassi di pervietà e di gravidanza erano 97% e 76%, rispettivamente, per un intervallo fino a 3 anni dopo la vasectomia; 88% e il 53% per 3-8 anni, 79% e il 44% per 9-14 anni, e il 71% e il 30% per> 15 anni.
TUBULOVASOSTOMIA
La possibilità di ostruzione dell'epididimo secondaria a vasectomia aumenta con il tempo. Dopo un intervallo di 10 anni, il 25% degli uomini sembrano avere blocco dell'epididimo. Se si verifica l'ostruzione dell'epididimo secondario, è necessario tubulovasostomia per invertire la vasectomia.
INVERSIONE MICROCHIRURGICA DI VASECTOMIA VERSUS RECUPERO DI SPERMATOZOI DALL'EPIDIDIMO O TESTICOLARI E ICSI
Secondo i calcoli di costo per la inversione di vasectomia rispetto al recupero di sperma / ICSI, in un'ampia gamma di ipotesi iniziali, è chiaro che l'inversione vasectomia è associata ad un costo notevolmente inferiore per la consegna e le tariffe di consegna superiori. Il recupero di spermatozoi e ICSI devono produrre un tasso di gravidanza 81% per ciclo e raggiungere costi pari a inversione da vasectomia.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER LA CONTRACCEZIONE MASCHILE
CONCLUSIONI LE
Vasectomia è considerata il gold standard per il contributo maschile alla contraccezione. 1
Tutti i dati disponibili indicano che la vasectomia non è associata a gravi effetti collaterali a lungo termine. 1b
La gravidanza è ancora raggiungibile dopo il successo della inversione da vasectomia. 2a
Metodi di contraccezione maschile diversi dalla vasectomia sono associati con alti tassi di fallimento
o sono ancora sperimentali (ad esempio, l'approccio ormonale). 3
RACCOMANDAZIONI GR
Vasectomia soddisfa di più i criteri per la partecipazione maschile alla contraccezione, per quanto riguarda gli effetti di efficacia, sicurezza e collaterali. Cauterizzazione e interposizione fasciale sono le tecniche più efficaci. A
Pazienti in cerca di consultazione in merito a vasectomia devono essere informati circa il metodo chirurgico, il rischio di fallimento, irreversibilità, la necessità di post-procedura contraccettiva fino alla clearance e il rischio di complicanze. A*
Inversione da vasectomia microchirurgica è un metodo efficace a basso rischio e (economico) per ripristinare la fertilità. B
MESA / TESE / ICSI e PESA devono essere riservati per la non riuscita chirurgia inversione da vasectomia A
Per le coppie che desiderano ottenere una gravidanza, l'aspirazione degli spermatozoi insieme con ICSI è una scelta di seconda linea per casi selezionati e in quelli con vasovasostomia fallita. B
INFEZIONI DELLE GHIANDOLE ACCESSORIE MASCHILI E INFERTILITÀ
INTRODUZIONE
Le infezioni del tratto urogenitale maschile causa di infertilità maschile sono potenzialmente curabili. L'OMS considera uretriti, prostatiti, orchite ed epididimite infezioni delle ghiandole accessorie maschili (MAGIS). Tuttavia, dati specifici non sono disponibili per confermare che queste malattie hanno una influenza negativa sulla qualità dello sperma e la fertilità maschile in generale.
Al fine di mantenere le linee guida più corte possibili, la sezione MAGI è discussa in dettaglio nelle Linee guida per urologici riguardo Infezioni e dolore pelvico cronico.
ANALISI dell’EIACULATO
INTRODUZIONE
le analisi spermatiche chiariscono se la prostata è coinvolta come parte di un MAGI generalizzata e forniscono informazioni sulla qualità dello sperma. Inoltre, l'analisi dei leucociti permette di differenziare la sindrome da dolore pelvico cronico(CPPS) tra infiammatoria e non-infiammatoria (NIH IIa vs NIH IIIb).
RISULTATI MICROBIOLOGICI
Dopo l'esclusione di uretrite e infezione della vescica, globuli bianchi > 10^6 perossidasi-positivi (WBC) per millilitro di liquido seminale indicano un processo infiammatorio. In questo caso, una coltura dovrebbe essere eseguita per patogeni del tratto urinario comuni, in particolare batteri Gram-negativi. Una concentrazione di> 103 ufc / mL di patogeni del tratto urinario nel liquido seminale è indicativo di una significativa batteriospermia. Vari microrganismi si trovano nel tratto genitale di uomini visti nelle cliniche di infertilità; di solito con più di un ceppo di batteri presenti. Il tempo di campionamento può influenzare il tasso positivo di microrganismi nel liquido seminale e la frequenza di isolamento di diversi ceppi. Il test diagnostico ideale per Chlamydia trachomatis in sperma non è ancora stato stabilito. In contrasto con i risultati sierologici nelle donne, test anticorpali per C. trachomatis nel plasma seminale non sono indicativi se vengono utilizzati metodi non specifici. Ureaplasma urealyticum è patogeno solo in concentrazioni elevate (> 103 ufc / mL eiaculato). Non più di circa il 10% dei campioni analizzati per Ureaplasma supera tale concentrazione. La Colonizzazione normale dell'uretra ostacola il chiarimento delle infezioni urogenitali micoplasma-associata, utilizzando campioni come il liquido seminale.
GLOBULI BIANCHI
Il significato clinico di una maggiore concentrazione di leucociti nel liquido seminale è controverso. L'infezione è indicato solo da un aumento del livello di leucociti (leucociti polimorfonucleati in particolare) e loro prodotti (ad esempio, elastasi leucocitaria) secreti nel liquido seminale. La maggior parte dei leucociti sono granulociti neutrofili, come suggerito dalla colorazione specifica della reazione perossidasica. Anche se leucocitospermia è un segno di infiammazione, non è necessariamente associata a infezioni batteriche o virali. Risultati precedenti hanno dimostrato che i numeri di leucociti elevati non sono una causa naturale di infertilità maschile. Secondo la classificazione WHO, leucocitospermia è definita come> 106 leucociti / mL. Solo due studi hanno analizzato le alterazioni di leucociti nel liquido seminale dei pazienti con prostatite provata. Entrambi gli studi hanno trovato più leucociti negli uomini con prostatite rispetto a quelli senza infiammazione (CPPS, digitare NIH IIIb).
QUALITÀ DELLO SPERMA
Gli effetti deleteri della prostatite cronica sulla densità dello sperma, la motilità e la morfologia sono in fase di discussione. Tutte le indagini hanno dato risultati contraddittori e non hanno confermato che la prostatite cronica ha un ruolo decisivo nel modificare i parametri seminali convenzionali.
ALTERAZIONI PLASMA SEMINALE
Elastasi plasmatica seminale è un indicatore biochimico di attività dei linfociti polimorfonucleati nel liquido seminale, con un livello di cut-off suggerito di circa 600 ng / mL. Varie citochine sono coinvolte nell'infiammazione e possono influenzare la funzione degli spermatozoi. Diversi studi hanno indagato l'associazione tra concentrazione di interleuchina (IL), leucociti, e la funzione degli spermatozoi, ma non sono state trovate correlazioni. La prostata è il sito principale di origine di IL-6 e IL-8 nel plasma seminale. Citochine, in particolare IL-6, svolgono un ruolo importante nel processo infiammatorio della ghiandola accessoria maschile. Tuttavia, livelli elevati di citochine non dipendono dal numero di leucociti presente nella secrezione prostatica (EPS).
DISFUNZIONE SECRETORIA GHIANDOLARE
Infezioni delle ghiandole sessuali possono compromettere la funzione escretoria. Diminuzione della quantità di acido citrico, fosfatasi, fruttosio, zinco, e l'attività α-glutamil-transferasi sono indicatori di parametri secretori prostatici alterati. Concentrazione di fruttosio ridotto indica alterata funzione vescicolare.
ANTICORPI vs SPERMA
Anticorpi verso antigeni dello sperma non sono utili nella diagnosi di infertilità immune. I primi studi hanno trovato un'associazione tra aumento dei livelli di anticorpi nel siero sperma e prostatite-non o abatterica. Tuttavia, fatta eccezione per le infezioni da clamydia sospette, solo una storia di vasectomia è predittiva della formazione di anticorpi contro gli spermatozoi.
SPECIE REATTIVE DELL'OSSIGENO
Le specie reattive dell'ossigeno potrebbero essere aumentate nelle infezioni urogenitali croniche associate ad un aumento del numero di leucociti. Tuttavia, il loro significato biologico nella prostatite non è chiaro.
TERAPIA
Il trattamento della prostatite cronica è di solito destinato ad alleviare i sintomi. Dal punto di vista andrologico, gli obiettivi della terapia per alterata composizione dello sperma in annessite (infezioni acute e croniche del tratto urogenitale maschile) maschili sono:
• riduzione o eliminazione dei microrganismi in secrezioni prostatiche e nello sperma;
• normalizzazione dei parametri della infiammatorie (ad esempio, leucociti) e di secrezione;
• miglioramento dei parametri spermatici per contrastare la compromissione della fertilità.
Il trattamento comprende antibiotici, farmaci anti-infiammatori, procedure chirurgiche, la normalizzazione del flusso di urina, terapia fisica e alterazioni nel comportamento generale e sessuale. Solo terapia antibiotica della prostatite batterica cronica (NIH II) ha fornito sollievo sintomatico, l'eradicazione dei microrganismi e di una riduzione dei parametri infiammatori cellulari e umorali nelle secrezioni urogenitali. L'uso di α-bloccanti per il sollievo dei sintomi è controverso. Sebbene gli antibiotici potrebbero migliorare la qualità dello sperma, non vi è alcuna prova che il trattamento della prostatite cronica aumenta la probabilità di concepimento.
EPIDIDIMITE
INTRODUZIONE
l’ infiammazione dell'epididimo provoca dolore e gonfiore unilaterale, di solito con insorgenza acuta. Tra gli uomini sessualmente attivi <35 anni di età, l’epididimite è più spesso causata da C. trachomatis o Neisseria gonorrhoeae. Epididimite a trasmissione sessuale è di solito accompagnata da uretrite. Epididimite non a trasmissione sessuale è associata con l'infezione del tratto urinario e si verifica più spesso negli uomini di età> 35 anni, coloro che hanno recentemente subito “la manipolazione” del tratto urinario o un intervento chirurgico, e coloro che hanno anomalie anatomiche.
ANALISI DELL’EIACULATO
l’ analisi spermatica secondo i criteri WHO, compresa l'analisi dei leucociti, potrebbe indicare l'attività infiammatoria persistente. In molti casi, sono stati osservati transitoria riduzione del numero di spermatozoi e la motilità anterograda. L’orchite Ipsilaterale di basso grado potrebbe essere la causa di questa lieve compromissione della qualità dello sperma (Tabella 14).
Sviluppo di stenosi nel condotto dell'epididimo, riduzione del numero di spermatozoi e azoospermia sono più importanti nel follow-up di epididimite bilaterale. Il grado di azoospermia dopo epididimite non è chiaro.
Tabella 14: epididimite acuta e l'impatto sui parametri spermatici.
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Autori |
Influenza Negativa |
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Densità |
Motilità |
Morfologia |
commento |
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Ludwig & Haselberger (43) |
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Piospermia in 19 su 22 casi |
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Berger et al. (36) |
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Weidner et al. (44) |
+ |
+ |
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azoospermia in 3 su 70 uomini |
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Haidl (45) |
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Infezioni croniche; macrofagi |
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Cooper et al. (46) |
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Diminuzione marcatori dell'epididimo: |
TRATTAMENTO
La terapia antibiotica è indicata prima che i risultati delle colture sono disponibili (Tabella 13). Trattamento dei risultati epididimite in:
• cura microbiologica di infezione;
• miglioramento dei segni e sintomi clinici;
• la prevenzione di potenziali danni ai testicoli;
• prevenzione della trasmissione;
• riduzione delle complicanze potenziali (ad esempio, infertilità o dolore cronico).
I pazienti con epididimite da causa nota o sospetta di N. gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis devono essere invitati a consultare i loro partner sessuali per la valutazione e il trattamento.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER LE INFEZIONI DELLE GHIANDOLE ACCESSORIE MASCHILI
CONCLUSIONI LE
Uretrite e prostatite non sono associati in modo chiaro con infertilità maschile. 3
Il trattamento antibiotico spesso elimina solo i microrganismi; non ha alcun effetto positivo sulle alterazioni infiammatorie, e non può invertire deficit funzionali e disfunzione anatomica. 2a
Sebbene il trattamento antibiotico per MAGI potrebbe fornire miglioramento della qualità dello sperma, non necessariamente aumentare la probabilità di concepire. 2a
RACCOMANDAZIONI GR
I pazienti con epididimite causata da nota o sospetta n. gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis devono essere invitati a consultare loro partner sessuali per la valutazione e il trattamento. B
TUMORE A CELLULE GERMINALI E TESTICOLARE MICROCALCIFICAZIONE
TUMORE MALIGNO DELLE CELLULE GERMINALI E INFERTILITÀ MASCHILE
Il tumore Testicolare a cellule germinali (TGCT) è il tumore maligno più comune negli uomini caucasici di età compresa tra 15-40 anni e colpisce circa l'1% degli uomini subfertili. Il rischio di TGCT varia tra etnie e nazioni. La più alta incidenza annuale di TGCT si verifica nei caucasici e varia da 10/100, 000 (ad esempio, in Danimarca e Norvegia) a 2/100, 000 (ad esempio, in Finlandia e nei Paesi Baltici). In generale, seminomi e non seminomi sono preceduti da CIS e non trattata ITGCNU alla fine progredisce a carcinoma invasivo. La prova più convincente per un generale declino della salute riproduttiva maschile è l'aumento del cancro ai testicoli visto nei paesi occidentali. In quasi tutti i paesi con registri del cancro affidabili, l'incidenza di tumore testicolare è aumentata. Criptorchidismo e ipospadia sono associati ad un aumentato rischio di cancro ai testicoli; uomini con criptorchidismo e / o ipospadia sono sovra-rappresentati tra i pazienti con cancro testicolare. Gli uomini con testicoli disgenico hanno un aumentato rischio di sviluppare il cancro ai testicoli in età adulta. Questi tumori derivano da gonociti precancerosi o cellule CIS. La microlitiasi testicolare (TM), vista son US, può essere associata a GCT e CIS dei testicoli.
CARCINOMA A CELLULE GERMINALI DEL TESTICOLO E FUNZIONE RIPRODUTTIVA
Uomini con TGCT hanno una diminuita qualità dello sperma, anche prima che il cancro viene diagnosticato. Orchiectomia comporta un rischio di azoospermia in questi uomini in cui è stato trovato sperma prima della escissione del tumore. Crioconservazione dello sperma prima di orchiectomia dovrebbe pertanto essere considerata. Trattamento di TGCT può provocare ulteriori deterioramento della qualità del seme. Oltre al fallimento della spermatogenesi, pazienti con TGCT hanno una disfunzione delle cellule di Leydig, anche nel testicolo controlaterale. Il rischio di ipogonadismo può quindi essere aumentato in uomini trattati per TGCT. La misurazione dei livelli di pretrattamento di testosterone, SHBG, LH ed estradiolo può aiutare ad anticipare l’ipogonadismo dopo il trattamento. Uomini che hanno avuto TGCT e hanno bassi livelli normali di androgeni dovrebbero ricevere a lungo termine follow-up perché sono a rischio di sviluppare ipogonadismo come risultato di una diminuzione, correlata all'età, della produzione di testosterone. Il rischio di ipogonadismo è più pronunciato nei pazienti trattati con TGCT> 3 cicli di chemioterapia o irradiazione dei linfonodi retroperitoneali. Tuttavia, questo rischio è maggiore a 6-12 mesi dopo il trattamento. Questo suggerisce che ci può essere qualche miglioramento nella funzione delle cellule di Leydig e perché è ragionevole l'inizio della terapia sostitutiva con androgeni, fino a quando il paziente mostra continui segni di carenza di testosterone, anche a 2 anni di follow-up. Il rischio di bassa libido e la disfunzione erettile è aumentata anche in pazienti TGCT.
MICROLITIASI TESTICOLARE
Microcalcificazioni all'interno del parenchima testicolare possono essere trovate in 0,6-9% degli uomini sottoposti a ecografia testicolare. Anche se la reale incidenza della microcalcificazioni nella popolazione generale è sconosciuta, probabilmente è rara. Tuttavia, i risultati ecografici di TM sono comuni negli uomini con TGCT, criptorchidismo, testicolale disgenesia, infertilità, torsione testicolare e atrofia, la sindrome di Klinefelter, ipogonadismo, pseudoermafroditismo maschile, varicocele, cisti dell'epididimo, microlitiasi polmonare e linfoma non-Hodgkin. L'incidenza sembra essere superiore con macchine ad ultrasuoni ad alta frequenza. Il rapporto tra TM e infertilità non è chiaro, ma probabilmente si riferisce alla disgenesia dei testicoli, con le cellule degenerate poiché mutate all'interno di un tubulo seminifero ostruito e il fallimento delle cellule del Sertoli per fagocitare i detriti. Successivamente, si verifica la calcificazione. Microlitiasi testicolare si trova nei testicoli a rischio di sviluppo maligno. L'incidenza di TM negli uomini con TGCT è 6-46% e TM devono essere considerate precancerose. Biopsie testicolari da uomini con TM hanno trovato una maggiore prevalenza di CIS, specialmente in quelli con microlitiasi bilaterale. Tuttavia, TM si trova più spesso negli uomini con una condizione benigna testicolare e micro calcificazione non maligna. Ulteriori analisi dell'associazione tra TM e CSI richiederà biopsie testicolari in un'ampia serie di uomini senza segni di TGCT. Tuttavia, i dati disponibili indicano che gli uomini nei quali TM è trovato con l'ecografia e che hanno un aumentato rischio di TGCT, dovrebbe essere proposta la biopsia testicolare per il rilevamento di CIS. L'elenco dei pazienti ad alto rischio comprende uomini con infertilità e TM bilaterale, testicoli atrofiche, criptorchidismo, una storia di TGCT, e TM controlaterale.
RACCOMANDAZIONI PER MALIGNITÀ DELLE CELLULE GERMINALI E MICROCALCIFICAZIONE TESTICOLARE
RACCOMANDAZIONI GR
Come per tutti gli uomini, i pazienti con TM e senza particolari fattori di rischio ( vedi sotto) dovrebbero essere incoraggiati a svolgere l'auto-esame , perché questo potrebbe comportare la diagnosi precoce di TGCT . B
Biopsia testicolare dovrebbe essere fornita agli uomini con TM , che appartengono ad uno dei seguenti gruppi ad alto rischio : l'infertilità e TM bilaterale , testicoli atrofie , criptorchidismo , una storia di TGCT , o TM controlaterale. B
Se non ci sono risultati sospetti su esame fisico o ecografico in pazienti con MT e lesioni associate, l’esplorazione chirurgica con biopsia testicolare o orchiectomia dovrebbe essere considerata. B
Biopsia testicolare, il follow- up scrotale con ecografia , l'uso di routine dei marcatori tumorali biochimici, o TAC addominale o pelvico non sono giustificati negli uomini con isolati TM senza fattori di rischio associati ( ad esempio: infertilità , criptorchidismo , cancro ai testicoli , e testicolo atrofico) . B
Uomini con TGCT sono ad aumentato rischio di sviluppare ipogonadismo e disfunzione sessuale e dovrebbero essere seguiti. B
DISTURBI DI EIACULAZIONE
DEFINIZIONE
I disturbi di eiaculazione sono rari, ma importanti, causa di infertilità maschile. Questo gruppo comprende alcune disfunzioni eterogenee, che possono essere sia organiche che funzionali.
CLASSIFICAZIONE ED EZIOLOGIA
ANEIACULAZIONE
Aneiaculazione comporta completa assenza di eiaculazione anterograda o retrograda. E 'causata dalla mancata emissione di sperma dalle vescicole seminali, prostata e dotti eiaculatori nell'uretra. La vera aneiaculazione è di solito associata con un normale orgasmo. Di tanto in tanto (per esempio, nelle lesioni del midollo spinale incomplete), questa sensazione è alterata o diminuita. La vera aneiaculazione è sempre associata a disfunzione del sistema nervoso centrale o periferico o da farmaci (Tabella 15).
ANORGASMIA
Anorgasmia è l'incapacità di raggiungere l'orgasmo e può dar luogo a aneiaculazione. Anorgasmia è spesso una condizione primaria e la sua causa di solito è psicologica. Alcuni pazienti riferiscono eventi sporadici di emissione notturna o di eiaculazione durante una grande eccitazione emotiva estranea alla attività sessuale.
EIACULAZIONE RITARDATA
Nella eiaculazione ritardata è necessaria una stimolazione anomala del pene in erezione per raggiungere l'orgasmo con l’eiaculazione. Eiaculazione ritardata può essere considerata una forma lieve di anorgasmia ed entrambe le condizioni possono essere trovate alternativamente nello stesso paziente. Le cause di eiaculazione ritardata possono essere psicologiche, biologiche(es. incompleta lesione midollo spinale o da danni iatrogeni al nervo penieno o farmacologici [ad esempio, inibitori selettivi del re-uptake della serotonina (SSRI), antiipertensivi o antipsicotici].
EIACULAZIONE RETROGRADA
l’Eiaculazione retrograda è la totale o a volte parziale assenza di eiaculazione anterograda come risultato di sperma che ritorno indietro lungo il collo della vescica nella vescica. I pazienti provano una sensazione orgasmica normale o diminuita, tranne che in paraplegia. L’eiaculazione anterograda parziale non deve essere confusa con la secrezione delle ghiandole di Cowper. Le cause di eiaculazione retrograda possono essere suddivise in neurogeniche, farmacologiche, o uretrali o da incontinenza del collo vescicale (Tabella 15).
TABELLA 15: EZIOLOGIA DI ANEIACULAZIONE E L'EIACULAZIONE RETROGRADA
NEUROGENA FARMACOLOGICA
Lesioni del midollo spinale antiipertensivi
Le lesioni della cauda equina antagonisti α1-adrenocettori
La sclerosi multipla Antipsicotici e antidepressivi
Neuropatia autonomica (diabete mellito) alcool
linfoadenectomia retroperitoneale incompetenza del collo vescicale
simpatectomia o Chirurgia aortoiliaca Difetti congeniti / disfunzioni dell’emitrigono
chirurgia anale e del Colon-retto estrofia vescicale
Malattia di Parkinson la resezione del collo vescicale (resezione - transuretrale della prostata).
URETRALE prostatectomia
ureterocele ectopico
stenosi uretrale
iperplasia delle Valvole uretrali o del verumontaneum
Deficit congenita di dopamina β-idrossilasi
EIACULAZIONE ASTENICA
L’eiaculazione astenica, definita anche parziale incompetenza eiaculatoria o "eiaculazione bavosa", è caratterizzata da una fase propulsiva alterata, con una fase di normale emissione. La sensazione orgasmica è ridotta e le contrazioni ritmiche tipicamente associata con l'eiaculazione mancano, mentre in eiaculazione astenica causata da ostruzione uretrale, queste contrazioni sono presenti. L'eiaculazione astenica generalmente è causata da patologie neurogene o uretrali già elencati nella tabella 16. L’eiaculazione astenica di solito non pregiudica la qualità dello sperma.
L'EIACULAZIONE PRECOCE
La Società Internazionale di Medicina Sessuale (ISSM) ha adottato la prima definizione basata sulle prove di eiaculazione precoce permanente (PE): "L'eiaculazione precoce è una disfunzione sessuale maschile caratterizzata da eiaculazione che si verifica sempre o quasi sempre, prima o entro circa un minuto di penetrazione vaginale; e l'incapacità di ritardare l'eiaculazione in tutte o quasi tutte le penetrazioni vaginali; e le conseguenze personali negative, come la sofferenza, fastidio, frustrazione e / o “l'evitare” l'intimità sessuale ". L'eiaculazione precoce può essere strettamente organica (ad es, prostatiti) o psicogena, partner correlato o non selettivo, e può essere associata a disfunzione erettile. Essa non pregiudica la fertilità, a condizione che si verifichi l'eiaculazione intravaginale.
EIACULAZIONE DOLOROSA
Eiaculazione dolorosa di solito è una condizione acquisita che è spesso legata a sintomi del basso tratto urinario . A volte è causata dalla disfunzione sessuale moderata. La sensazione dolorosa può essere sentita nel perineo, o nell’uretra e nel meato uretrale. Essa può essere causato da ostruzione del dotto eiaculatore, tutti i tipi di prostatite cronica / CPPS, uretrite, uretrocele, farmaci antidepressivi e problemi psicologici.
DIAGNOSI
la gestione diagnostica comprende le seguenti procedure raccomandate.
LA STORIA CLINICA
Il paziente deve essere attentamente controllato per il diabete, la neuropatia, traumi, infezioni urogenitali, precedenti interventi chirurgici e farmaci. Particolare attenzione deve essere prestata alle caratteristiche della minzione e l'eiaculazione (presenza di emissione notturna, capacità eiaculatoria in determinate circostanze e il disordine primario o acquisito), nonché agli aspetti psicosessuali (istruzione, caratteristiche di relazione affettiva, preesistente trauma psicologico e una precedente terapia psicologica).
L'ESAMEOBIETTIVO
Vanno condotti esame dei genitali ed esplorazione rettale, compresa la valutazione della prostata, il bulbocavernoso riflesso e il tono dello sfintere anale. Minimal test neurologici includono:
• sensibilità di scroto, testicoli e perineo;
• riflesso cremasterico e cutaneo addominale;
• riflessi osteotendinei della gamba e plantari.
ANALISI DELLE URINE POST-EIACULATO
Il centrifugato di urine post-eiaculatorie può essere utilizzato per determinare se c'è eiaculazione retrograda totale o parziale.
ESAME MICROBIOLOGICO
Urine del mitto intermedio, EPS, e / o urine dopo massaggio prostatico vanno coltivate per l'evidenza di infezione prostatica. In casi di aumento dei leucociti nel liquido seminale, sono anche suggerite coltura seminale o marcatori biochimici di infezione.
WORK-UP OPZIONALE DIAGNOSTICO
Questo work-up diagnostico può includere:
• test neurofisiologici (risposta evocata bulbo cavernosa e potenziali evocati del nervo dorsale somatosensoriali);
• test per la neuropatia autonomica;
• Valutazione psicosessuale;
• videocistometria;
• cistoscopia;
• ecografia transrettale;
• uroflussometria;
• stimolazione vibratoria del pene
TRATTAMENTO
L'infertilità causata da disturbi di eiaculazione è raramente trattata sulla base della eziologia. Il trattamento di solito comporta il recupero di spermatozoi per l'uso in ARTs. I seguenti aspetti devono essere considerati nella scelta del trattamento:
• età del paziente e la sua compagna;
• problemi psicologici del paziente e il suo partner;
• buona volontà della coppia e l'accettazione delle diverse procedure di fertilità;
• patologia associata;
• consulenza psicosessuale.
TRATTAMENTO EZIOLOGICA
Se possibile, qualsiasi trattamento farmacologico che interferisce con l'eiaculazione deve essere interrotto. In eiaculazione dolorosa, tamsulosina può essere somministrata durante il trattamento antidepressivo. Il trattamento deve essere somministrato per le infezioni urogenitali (cioè, in caso di eiaculazione dolorosa). Dapoxetina è un SSRI che è stato introdotto per la terapia di PE, perché sembra che PE riguardano i livelli di serotonina. Se possibile, qualunque patologia uretrale sottostante o disordine metabolico (es. diabete) devono essere corretti. Psicoterapia di solito non è molto efficace.
TRATTAMENTO SINTOMATICO
L'EIACULAZIONE PRECOCE
L’eiaculazione precoce può essere trattata con la dapoxetina SSRI, gli agenti anestetici topici per aumentare il tempo di latenza dell'eiaculazione intravaginale, terapia comportamentale e / o psicoterapia. Uso di analoghi dei farmaci SSRI (ad esempio paroxetina e fluoxetina), dovrebbe essere applicata con cautela.
EIACULAZIONE RETROGRADA
In assenza di lesioni del midollo spinale, anomalie anatomiche dell'uretra, o agenti farmacologici, il trattamento farmacologico deve essere usato per indurre l'eiaculazione anterograda (Tabella 16). In alternativa, il paziente può essere incoraggiato ad eiaculare quando la vescica è piena per aumentare la chiusura del collo vescicale.
TABELLA 16: LA TERAPIA FARMACOLOGICA PER L'EIACULAZIONE RETROGRADA
|
DROGA |
DOSAGGIO DI REGIME |
RIF. |
|
efedrina solfato |
10-15 mg quattro volte al giorno |
12 |
|
midodrine |
5 mg tre volte al giorno |
13 |
|
Brompheniramine maleato |
8 mg due volte al giorno |
14 |
|
imipramina |
25-75 mg tre volte al giorno |
15 |
|
desipramina |
50 mg ogni secondo giorno |
16 |
Si raccomanda la raccolta dello sperma dalle urine post-orgasmo per l'uso in ART se
• trattamento farmacologico è inefficace o intollerabile a causa di effetti collaterali;
• il paziente ha una lesione del midollo spinale;
• terapia con farmaci che inducono l'eiaculazione retrograda non può essere interrotta.
Il recupero di spermatozoi è in coincidenza con l'ovulazione del partner. L'urina deve essere alcalinizzata (pH 7,2-7,8) e l’osmolarità deve essere 200-300 mOsmol / kg. In alternativa, un catetere può essere inserito nella vescica per permettere instillazione di 10-50 mL di Tyrode o Ham F-10 medie. Il paziente deve eiaculare ed un secondo cateterismo viene effettuata immediatamente per recuperare gli spermatozoi. Quest'ultimo trattamento riduce al minimo il contatto tra spermatozoi e urine. Se la preparazione dello sperma biologico non è di qualità sufficiente per l'inseminazione intrauterina, la coppia deve sottoporsi a procedure di riproduzione in vitro (ad esempio, ICSI) con spermatozoi freschi o crioconservati. In caso di terapia farmacologica, tecniche di recupero testicolare (TESE o PESA) o( MESA) di spermatozoi dall'epididimo possono essere utilizzati per la riproduzione assistita.
ANEIACULAZIONE
Trattamento farmacologico
Il trattamento farmacologico per aneiaculazione causato da linfoadenectomia e neuropatia, o terapia psicosessuale per anorgasmia non è molto efficace. In tutti questi casi, in uomini che hanno una lesione del midollo spinale, la vibrostimolazione (cioè, l'applicazione di un vibratore per il pene) è la terapia di prima linea. In aneiaculazione, la vibrostimolazione evoca il riflesso dell'eiaculazione, che richiede un segmento di midollo spinale lombosacrale intatto. Completa lesioni spinali e lesioni sopra T10 mostrano una migliore risposta alla vibrostimolazione. Una volta che è stata valutata la sicurezza e l'efficacia di questa procedura, i pazienti possono gestire il processo in casa propria. può essere effettuata inseminazione intravaginale utilizzando una siringa da 10 ml durante l'ovulazione. Se la qualità del liquido seminale è scarsa, o l’eiaculazione è retrograda, la coppia può essere inserita in un programma di fecondazione in vitro. Se la vibrostimolazione ha fallito, elettroeiaculazione è la terapia di scelta. Elettroeiaculazione comporta la stimolazione elettrica dei nervi periprostatici tramite una sonda inserita nel retto, che sembra influenzata dalla integrità dell'arco riflesso. L'anestesia è necessaria salvo in caso di completo lesioni del midollo spinale. Nel 90% dei pazienti, l’elettrostimolazione induce eiaculazione, che è retrograda in un terzo dei casi. La qualità del seme è spesso povera e la maggior parte coppie si dovrà inserire in un programma di fecondazione in vitro. Quando l’elettroeiaculazione non riesce o non può essere eseguita, lo sperma può essere recuperato dalle vie seminali tramite aspirazione dei vasi deferenti o washout delle vie seminali. Quando lo sperma non può essere recuperato, devono essere sospettati ostruzione dell'epididimo o insufficienza testicolare). Se viene riscontrata solo immobilità degli spermatozoi, il danno al DNA è molto probabile e produrrà scarsi risultati di fecondazione in vitro. Poi può essere utilizzata TESE. Aneiaculazione seguente sia ad un intervento chirurgico per tumore del testicolo o totale escissione mesorettale può essere prevenuta con linfoadenectomia monolaterale o conservazione del sistema nervoso autonomo , rispettivamente.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER I DISTURBI DI EIACULAZIONE
CONCLUSIONE LE
Disturbi dell'eiaculazione possono essere trattati con una vasta gamma di farmaci e stimolazione fisica, con un elevato livello di efficacia. 3
RACCOMANDAZIONI GR
Trattamenti eziologici di disturbi dell'eiaculazione dovrebbe essere offerto prima che venga eseguita la raccolta di sperma e ART. B
L'eiaculazione precoce può essere trattata con successo sia con creme anestetiche topiche o SSRI. A
Negli uomini con lesioni del midollo spinale, vibrostimolazione ed elettroeiaculazione sono metodi efficaci di recupero di spermatozoi. B
CRIOCONSERVAZIONE DELLO SPERMA
DEFINIZIONE
La crioconservazione è il deposito di materiale biologico a temperature sotto zero [ad esempio, -80 o -196 ° C (punto di ebollizione dell'azoto liquido)], in cui i processi biochimici del metabolismo cellulare sono rallentati o interrotti. A -196 ° C, le reazioni biochimiche che portano alla morte cellulare vengono arrestate.
INTRODUZIONE
La crioconservazione è stato sviluppata nel 1940 dai veterinari e adattata per lo sperma umano nel 1950.
La prima gravidanza che ha usato la crioconservazione è avvenuta nel 1954. Nella pratica della fertilità, le indicazioni cliniche per la crioconservazione comprendono lo stoccaggio di sperma e tessuto testicolare.
INDICAZIONI PER LO STOCCAGGIO
Conservazione di sperma è disponibile in molte cliniche per le seguenti indicazioni :
• Prima di una potenziale sterilizzazione chemioterapia o la radioterapia per il cancro o per malattie non maligne .
• Prima di un intervento chirurgico che potrebbe interferire con la fertilità ( ad esempio chirurgia del collo della vescica in un uomo più giovane o la rimozione di un testicolo in un uomo con neoplasia testicolare , o prima di vasectomia o della chirurgia).
• Per gli uomini con progressiva diminuzione della qualità del seme come conseguenza di malattie che hanno un rischio associato di successiva azoospermia ( cioè macroadenoma ipofisario, craniofaringioma , sindrome della sella vuota , nefropatia cronica , diabete mellito non controllato e la sclerosi multipla ) .
• Per gli uomini con paraplegia quando lo sperma è stato ottenuto da elettroeiaculazione o ottenuti dalla stimolazione vibratoria del pene .
• Per gli uomini con aneiaculazione psicogena , dopo che gli spermatozoi sono stati ottenuti sia da elettroeiaculazione o da una procedura di recupero di spermatozoi .
• Dopo il trattamento di gonadotropina che ha indotto spermatogenesi in uomini con ipogonadismo ipogonadotropo .
• Per gli uomini con NOA , la possibilità di trovare spermatozoi utilizzando micro- TESE è ~ 50 % .
La crioconservazione può essere utilizzata per la raccolta degli spermatozoi attraverso TESE, evitando ripetute le procedure di recupero degli spermatozoi e inutili iperstimolazione del partner femminile:
• In ogni situazione in cui lo sperma è stato ottenuto mediante un procedimento di recupero degli spermatozoi (ad esempio, inversione della vasectomia dopo fallito, o in alcuni casi di ostruzione dell'epididimo non suscettibili di intervento chirurgico).
• Per la conservazione di sperma di donatore, perché la crioconservazione riduce il rischio di trasmissione dell'infezione da donatori di sperma. Secondo le direttive europee 2004/23 CE e 2006/17 CE sperma fresco non sono più da utilizzare per le donazioni non partner.
PRECAUZIONI E TECNICHE
PROCESSO DI CONGELAMENTO E SCONGELAMENTO
Le tecniche di crioconservazione attualmente in uso non sono ancora ottimali, perché il danno si verifica alle cellule durante la crioconservazione e stoccaggio prolungato. La maggior parte dei danni si verifica durante il congelamento e scongelamento. Le principali cause di danneggiamento durante il congelamento sono la formazione di cristalli di ghiaccio e la disidratazione delle cellule, che può danneggiare la parete cellulare e quella degli organelli intracellulari. dopo lo scongelamento si ha un calo significativo di motilità e vitalità e alterazioni della morfologia degli spermatozoi e la crioconservazione aumenta il danno fatto al DNA dello sperma. Ulteriore danno può essere causato da contaminazione dei campioni con microrganismi e alti livelli di radicali superossido . Per ridurre la formazione di cristalli di ghiaccio, una soluzione viene aggiunta alla crioconservazione prima del congelamento. Sono disponibili varie soluzioni di crioconservazione in commercio, la maggior parte delle quali contengono proporzioni variabili di glicerolo e albumina. Dopo il congelamento, i campioni vengono immersi in azoto liquido.
Diverse tecniche sono state sviluppate per cercare di ridurre i danni causati dal congelamento e scongelamento, tra cui:
• metodo One-step di congelamento: il campione è in fase di vapore per 10 minuti, prima di essere immerso in azoto liquido.
• metodo lento o più fasi: il campione viene gradualmente raffreddato in fase vapore per circa 40 min. Una viene utilizzata macchina programmabile il congelamento automatico, predisposto per il raffreddamento ad una velocità di 1-10 ° C / min. Il metodo disponibile dipende dalle risorse del laboratorio. Qualunque sia la tecnica di congelamento utilizzata, deve essere testato con sperma donatore e l'esame post-disgelo e deve essere sottoposto periodicamente a un programma controllo qualità.
La probabilità di sopravvivenza degli spermatozoi diminuisce con cicli ripetuti di congelamento e scongelamento. Il tempo massimo di archiviazione valida per spermatozoi umani non è noto. Molte autorità di laboratorio o di regolamentazione applicano un limite fino a 10 anni di stoccaggio. Tuttavia, una conservazione più lunga è a volte necessaria (ad esempio, per un uomo di 17 anni che ha immagazzinato lo sperma prima di sottoposti a chemioterapia per il cancro testicolare).
CRIOCONSERVAZIONE DI UN PICCOLO NUMERO DI SPERMATOZOI
Crioconservazione standard in cannucce è un modo efficiente di immagazzinare grandi quantità di sperma (per esempio, per un programma di inseminazione donatore). Tuttavia, nei micro-TESE, pochi spermatozoi potrebbero essere ottenuti e la scelta è o per congelare tessuto testicolare e trovare spermatozoi dopo lo scongelamento del tessuto, o di congelare piccole quantità di spermatozoi. Se gli spermatozoi sono congelati in cannucce, può essere difficile trovare uno spermatozoo dopo lo scongelamento. Invece, gli spermatozoi devono essere congelati in un pellet o in un contenitore.
TEST PER INFEZIONI E PREVENIRE LA CONTAMINAZIONE INCROCIATA
La conservazione dello sperma in cannucce è ampiamente utilizzata. Un gran numero di cannucce sono immagazzinate in contenitori, con le cannucce immersi in una pozza di azoto liquido. La Contaminazione microbica di un pool di azoto liquido risulta causa di contaminazione della parte esterna di tutte le cannucce. La salvaguardia maggiore richiede l’utilizzo delle cosiddette cannucce chiuse ad alta sicurezza. Secondo le direttive europee 2004/23 e 2006/17, i campioni dovrebbero essere testati per l'epatite B e C e il virus dell'immunodeficienza umana (HIV). In caso di donazione non partner, i campioni sono testati per virus C, trachomatis (NAT) e sifilide, così come la genetica, cioè, il cariotipo e malattie genetiche più diffuse nella popolazione a cui il donatore non partner appartiene. Fino a quando i risultati del test non sono noti, i campioni devono essere conservati in un recipiente di quarantena individuale (stoccaggio separato). Se si usano cannucce generali (ad esempio, per scopi di vetrificazione) alcuni laboratori utilizzano la salvaguardia supplementare di doppio confezionamento delle paglie prima del congelamento, anche se questo è più costoso. Alcuni centri effettuano test citomegalovirus e conservano campioni negativi e positivi separatamente. Questioni etiche notevoli circondano la conservazione dei campioni prima della chemioterapia per cancro negli uomini che sono-epatite-virus o HIV-positivi. Poche cliniche hanno impianti di stoccaggio separate per i campioni HIV-positivi. Tuttavia, il successo della terapia antiretrovirale accresce il numero degli uomini HIV-positivi che potrebbe voler conservare lo sperma. C'è anche preoccupazione per la trasmissione dell'HIV ai bambini concepiti con lo sperma HIV-positivi, perché le tecniche lavaggio dello sperma falliscono nel ~ 5% dei casi.
PRECAUZIONI PER EVITARE IL FALLIMENTO PER PREVENIRE LA PERDITA DEI MATERIALI STOCCATI
Il laboratorio che si impegna alla conservazione a lungo termine dei materiali biologici umani deve disporre di procedure che proteggono contro la perdita accidentale di materiale causata da insufficienza del serbatoio di stoccaggio. Ciò è particolarmente importante per gli spermatozoi immagazzinati prima della potenziale sterilizzazione chemioterapia oncologica perché questi pazienti possono non essere in grado di ottenere ulteriori sperma.
CAMPIONI ORFANI
In malignità e alcune altre situazioni, diversi anni potrebbero passare prima che siano utilizzati i campioni immagazzinati. Inevitabilmente, in questo periodo, i proprietari di alcuni campioni potrebbero scomparire o morire, lasciando dietro campioni orfani per i quali il proprietario non è più reperibile. Il dovere del laboratorio e la titolarità di questi campioni può creare notevoli problemi.
ASPETTI BIOLOGICI
Crioconservazione induce deterioramento della qualità dello sperma. Dopo che il campione è stato scongelato, la motilità e la morfologia peggiorano, compresi danni mitocondriale acrosomiale e della coda degli spermatozoi. Il congelamento diminuisce la motilità degli spermatozoi del 31% e l'attività mitocondriale del 36%, e provoca alterazioni morfologiche nel 37% degli spermatozoi. La motilità è correlata meglio con una capacità di fecondazione in vitro del campione scongelato. Un ulteriore miglioramento può essere ottenuto scegliendo una sottopopolazione di spermatozoi con motilità e la migliore integrità del DNA e congelando questi spermatozoi nel liquido seminale.
LA CRIOCONSERVAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI TESTICOLARI
conservazione e trapianto di cellule staminali spermatogoni (SSC) sono stati proposti come una strategia promettente per la conservazione della fertilità in giovani ragazzi che affrontano la perdita SSC. Fin dalla prima pubblicazione del trapianto della SSC in topi nel 1994, sono stati compiuti notevoli progressi verso un'applicazione clinica. Sono stati sviluppati protocolli di crioconservazione di tessuto testicolare in modelli animali, tradotto per gli esseri umani e sono già in uso clinico. Metodi di trapianto vengono utilizzati nei testicoli umani e l'efficienza e la sicurezza della tecnica è stata valutata in un modello murino. L'applicazione di questa tecnica in esseri umani sembra possibile, quindi, banche di biopsie testicolari da ragazzi in età prepuberale per il futuro trapianto di cellule staminali è in fase di introduzione in molti centri.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER LA CRIOPRESERVAZIONE DEL SEME
CONCLUSIONI LE
Lo scopo della crioconservazione degli spermatozoi è di permettere future procedure tecniche di riproduzione assistita. 1b
Tecniche di crioconservazione non sono ottimali e sono necessari sforzi futuri per migliorare il risultato della banca dello sperma. 3
RACCOMANDAZIONI GR
La crioconservazione del seme dovrebbe essere offerta a tutti gli uomini che sono candidati per la chemioterapia , radioterapia o interventi chirurgici che potrebbero interferire con la spermatogenesi o causare disturbi dell'eiaculazione . A
Se vengono indicati biopsie testicolari , crioconservazione degli spermatozoi è fortemente consigliato A
Se la crioconservazione non è disponibile localmente , i pazienti devono essere informati circa la possibilità di visitare, o di recarsi presso l'unità di crioconservazione più vicina prima dell’inizio della terapia. C
Consenso per la crioconservazione dovrebbe includere un registro dei desideri dell'uomo per i suoi campioni se muore o altrimenti irreperibile . C
Precauzioni devono essere adottate per prevenire la trasmissione dei virus a trasmissione sessuale o qualsiasi altra infezione da materiali crioconservati dal donatore al ricevente e per prevenire la contaminazione dei campioni conservati . Tali precauzioni includono prove del paziente e l'uso di test rapidi e quarantena di campioni finchè i risultati del test siano noti . I campioni di uomini che sono positivi per il virus dell'epatite o dell'HIV non deve essere conservati nello stesso contenitore come campioni da uomini che sono stati testati e sono liberi da infezioni . C
INFERTILITA’ MASCHILE
Informazioni sulla metodologia scientifica
European Association of Urology (EAU) sulla infertilità maschile ha preparato queste linee guida per assistere urologi e gli operatori sanitari nelle specialità legate al trattamento dell'infertilità maschile. Gli urologi di solito sono gli specialisti che inizialmente valutano il partner maschile, quando l’infertilità maschile è sospettata. Tuttavia, l'infertilità può essere una condizione multifattoriale che richiede il coinvolgimento di più discipline. Il gruppo delle linee guida della infertilità maschilel è composto da urologi, endocrinologi e ginecologi con una formazione specialistica in andrologia ed esperienza nella diagnosi e nel trattamento dell'infertilità maschile.
IDENTIFICAZIONE DEI DATI.
Le raccomandazioni fornite nelle linee guida attuali si basano su una ricerca sistemica bibliografica
eseguita dai membri del gruppo. Sono stati cercati articoli originali e di revisione nelle banche dati MEDLINE, EMBASE e Cochrane databases. Il controllato vocabolario del database MeSH è stato utilizzato con un protocollo combinando le parole "infertilità maschile" con i termini "diagnosi" "epidemiologia", "indagini", "Trattamento", "fallimento spermatogenico, "anomalie genetiche", "ostacolo", "ipogonadismo","varicocele", "Criptorchidismo", "cancro testicolare", "infezione prostatica", "idiopatica", "contraccezione","La disfunzione eiaculatoria", e "crioconservazione".
Tutti gli articoli pubblicati tra il gennaio 2011 (precedente aggiornamento) e ottobre 2012 sono stati considerati da rivedere. Il gruppo di esperti ha esaminato questi documenti e articoli selezionandoli con la massima cura.
1.3 LIVELLO DI EVIDENZA E GRADO DI RACCOMANDAZIONE
I riferimenti nel testo sono stati valutati in base al loro livello di evidenza scientifica (Tabella 1), e
le raccomandazioni della linea guida sono state graduate (Tabella 2) secondo il Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence mirando a fornire trasparenza tra le prove sottostanti e la raccomandazione data.
|
Liv. |
Tipo di evidenza |
|
1 a |
Evidenza ottenuta da meta-analisi di studi randomizzati. |
|
1 b |
Evidenza ottenuta da almeno uno studio randomizzato. |
|
2 a |
Evidenza ottenuta da uno studio ben disegnato controllato senza randomizzazione |
|
2 b |
Evidenza ottenuta da almeno un altro tipo di studio ben disegnato quasi sperimentale |
|
3 |
Evidenza ottenuta da studi non sperimentali ben progettati, come studi comparativi, |
|
4 |
Evidenza ottenuta da rapporti di commissioni di esperti o opinioni o esperienze cliniche di autorità riconosciuta. |
Va notato che quando le raccomandazioni sono classificate, il legame tra il livello di prova (LE) e
grado della raccomandazione (GR) non è direttamente lineare. La disponibilità di studi clinici controllati randomizzati (RCT) non possono necessariamente tradursi in una raccomandazione di grado A se ci sono limitazioni metodologiche o di disparità di risultati pubblicati.
In alternativa, l'assenza di alto livello di evidenza non preclude necessariamente un grado A di
raccomandazione, se non vi è esperienza clinica e consenso. Ci possono essere
situazioni eccezionali in cui non è possibile eseguire studi corroboranti, forse per ragioni etiche o altro e in questi casi sono considerate utili raccomandazioni inequivocabili. La qualità delle evidenze scientifiche di base - anche se fattore molto importante - deve essere bilanciato con i benefici e gli oneri, i valori e le preferenze, e costi quando un grado è assegnato. L'Ufficio linee guida EAU non esegue valutazioni dei costi strutturati, né possono affrontare
preferenze locali / nazionali in modo sistematico. Ma ogni volta che i dati sono disponibili, il gruppo di esperti includerà le informazioni.
TABELLA 2: GRADO RACCOMANDAZIONE
|
GRADO |
NATURA DELLE RACCOMANDAZIONI |
|
A |
Basato su studi clinici di buona qualità e coerenza che forniscono specifiche raccomandazioni, di cui almeno uno studio randomizzato. |
|
B |
Basato di studi clinici ben condotti, ma senza studi clinici randomizzati |
|
C |
Realizzato nonostante l'assenza di studi clinici direttamente applicabili di buona qualità |
STORIA DELLA PUBBLICAZIONE
Le EAU linee guida sulla Infertilità maschile sono state pubblicate nel 2001, seguita da aggiornamenti full-text nel 2004, 2007, 2010 e il 2012. Per questa pubblicazione 2013, tutte le sezioni sono state riviste e limitate e modifiche. A partire dal 2012, il gruppo di esperti ha istigato un nuovo ciclo di aggiornamento. Una guida di riferimento rapido presentando il principale risultati delle Linee Guida infertilità maschile è disponibile così come anche una serie di scientifiche pubblicazioni nella Gazzetta EAU European Urology. Il gruppo sulla infertilità maschile ha pubblicato un documento scientifico separato sulla vasectomia nel 2012. Tutti i testi possono essere visualizzati e scaricati per uso personale presso la società sito web: http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/
DEFINIZIONE DI INFERTILITA’
"L'infertilità è l'incapacità di una coppia sessualmente attiva, che non una contraccettivi di ottenere una gravidanza spontanea in un anno ", Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
EPIDEMIOLOGIA ED EZIOLOGIA
Circa il 15% delle coppie non riesce ad ottenere una gravidanza entro un anno e cerca cure mediche per l'infertilità. Una su otto coppie incontrano problemi durante il tentativo di concepire il primo figlio e uno su sei quando si tenta di concepire il figlio successivo. Il tre per cento delle donne rimane involontariamente senza figli, mentre il 6% delle donne non è in grado di avere tanti figli come vorrebbe. L'infertilità colpisce sia uomini che donne. Nel 50% delle coppie involontariamente senza figli, è presente un fattore maschio-sterilità associato ad anomali parametri seminali.
Un partner fertile può compensare il problema di fertilità dell'uomo e quindi la sterilità di solito diventa manifesta se entrambi i partner hanno una ridotta fertilità. La fertilità maschile può essere ridotta come risultato di:
1- anomalie urogenitali congenite o acquisite;
2-tumori maligni;
3- infezioni del tratto urogenitale;
4-aumento temperatura scrotale (ad esempio come conseguenza di varicocele);
5- disturbi endocrini;
6- anomalie genetiche;
7- fattori immunologici
Nel 30-40% dei casi non si riscontra un fattore di infertilità (infertilità maschile idiopatica).
Questi uomini non presentano nessuna precedente storia di malattie che colpiscono la fertilità e hanno risultati normali all’esame obiettivo e all’esame endocrinologico. Tuttavia, l'analisi dello sperma rivela una riduzione del numero di spermatozoi (oligozoospermia), riduzione della motilità degli spermatozoi (astenozoospermia), e molte forme anomale di spermatozoi (teratozoospermia). Queste anomalie dello sperma di solito si verificano insieme e sono inquadrate nella sindrome oligo-asteno-teratozoospermia (OAT).
La tabella 3 riassume i principali fattori d’infertilità maschile. L’ infertilità maschile Idiopatica è causata da diversi fattori, tra cui anomalie endocrine conseguenti all’inquinamento ambientale, specie reattive dell’ossigeno, o anomalie genetiche ed epigenetiche.
TABELLA 3:CAUSE DI INFERTILITÀ MASCHILE E FATTORI ASSOCIATI E LA PERCENTUALE DI RIPARTIZIONE IN 10.469 PAZIENTI
|
Diagnosi |
Pazienti selezionati (n = 12.945) |
pazienti azoospermici (n=1.446) |
|
Tutti |
100% |
11.2% |
|
Possibili cause di infertilità conosciute |
42,6% |
42,6% |
|
Maldiscesa testicolare |
8.4% |
17.2 |
|
Varicocele |
14.8% |
10.9 |
|
Anticorpi sperma |
3.9% |
- |
|
Tumori testicolari |
1.2% |
2.8 |
|
Altro |
5.0% |
1.2 |
|
Infertilità idiopatica |
30.0% |
13.3 |
|
Ipogonadismo |
10.1% |
16.4 |
|
Sindrome di Klinefelter (47, XXY) |
2.6% |
13.7 |
|
XX maschile |
0.1% |
0.6 |
|
Ipogonadismo primario di causa sconosciuta |
2.3 |
0.8 |
|
Secondaria (ipogonadismo) ipogonadismo |
1.6 |
1.9 |
|
sindrome di Kallmann |
0.3 |
0.5 |
|
Idiopatica ipogonadismo ipogonadotropo |
0.4 |
0.4 |
|
Residua dopo la chirurgia ipofisaria |
<0.1 |
0.3 |
|
Altro |
0.8 |
0.8 |
|
Insorgenza tardiva ipogonadismo |
2.2 |
- |
|
Ritardo costituzionale della pubertà |
1.4 |
- |
|
Malattia generale / sistemica |
2.2 |
0.5 |
|
Crioconservazione dovuto alla malattia maligna |
7.8 |
12.5 |
|
tumore testicolare |
5.0 |
4.3 |
|
linfoma |
1.5 |
4.6 |
|
Leucemia |
0.7 |
2.2 |
|
Sarcoma |
0.6 |
0.9 |
|
Disturbo di erezione / eiaculazione |
2.4 |
- |
|
ostruzione |
2.2 |
10.3 |
|
Vasectomia |
0.9 |
5.3 |
|
La fibrosi cistica (CBAVD) |
0.5 |
3.1 |
|
Altro |
0.8 |
1.9 |
FATTORI PROGNOSTICI
Fattori prognostici per l'infertilità maschile sono:
• la durata della sterilità;
• infertilità primaria o secondaria;
• risultati delle analisi dello sperma e
• età e stato di fertilità di partner di sesso femminile
Il tasso di gravidanza è del 27% nelle coppie infertili con 2 anni di follow-up e oligozoospermia come la causa principale di infertilità.
l’età della donna è il fattore di influenza più importante nella riproduzione assistita.
Rispetto ad una donna di 25 anni d’età, il potenziale di fertilità di una donna di 35 anni
anni è ridotto al 50%, al 25% a 38 anni e meno del 5% in oltre 40 anni. In molti paesi occidentali, le donne posticipano la loro prima gravidanza per la loro educazione e per la carriera intrapresa.
RACCOMANDAZIONI SU EPIDEMIOLOGIA ED EZIOLOGIA
|
RACCOMANDAZIONI |
GR |
|
Per classificare l'infertilità, entrambi i partner devono essere esaminati simultaneamente. |
C |
|
Nella diagnosi e nella gestione di subfertilità maschile, lo stato fertilità del partner femminile deve essere considerato, in quanto questo potrebbe determinare il risultato finale (9) |
B |
|
L'urologo / andrologo dovrebbe esaminare qualsiasi uomo con problemi di fertilità per le anomalie urogenitali. |
C |
INDAGINI
Esame dello sperma
Una storia medica e l'esame fisico sono valutazioni standard in tutti gli uomini , compresa l'analisi dello sperma . L’esame andrologico completo è indicato se l'analisi dello sperma indica anomalie rispetto al
valori di riferimento ( Tabella 4 ) . Le decisioni importanti di trattamento si basano sui risultati di analisi dello sperma , dunque , è essenziale che ci sia un esame di laboratorio completo standard. L’analisi standard dello eiaculato è stato diffuso dalla pubblicazione della WHO “ Manuale di laboratorio per l'esame e il trattamento dello sperma dell'uomo (WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen) ( 5a edn ). La moderna spermatologia deve seguire queste linee guida.
Tabella 4 : Limiti di riferimento inferiori ( 5 ° percentile e il 95% CIs) per le caratteristiche dello sperma
PARAMETRI Limite di riferimento inferiore ( range)
Volume di sperma ( ml ) 1,5 ( 1,4-1,7 )
Numero di spermatozoi totale ( 10^6/ eiaculato )
39 ( 33-46 )
Concentrazione degli spermatozoi ( 10^6/ mL ) 15 ( 12-16 )
Motilità totale ( PR + NP ) 40 ( 38-42 )
Motilità progressiva ( PR , % ) 32 ( 31-34 )
Vitalità ( spermatozoi vivi , % ) 58 ( 55-63 )
La morfologia degli spermatozoi ( forme normali , % ) 4 ( 3,0-4,0 )
Altri valori soglia consenso
pH > 7.2
Leucociti perossidasi - positivi ( 10^6/ mL ) < 1.0
indagini opzionali
MAR test ( spermatozoi mobili con particelle legate , % ) < 50
Test Immunobead IBT(spermatozoi mobili con autoAg legati, % ) < 50
Zinco seminale ( micromol / eiaculato ) ≥2.4
Fruttosio seminale ( micromol / eiaculato ) ≥13
Glucosidasi neutra seminale ( mU / eiaculato ) ≤20
CIs = intervallo di confidenza ; MAR = reazione all'antiglobulina misto NP = non progressiva ; PR = progressivo .
Frequenza di analisi dello sperma
Se i risultati delle analisi del seme sono normali secondo i criteri WHO , una prova è sufficiente. Se i risultati sono anomali in almeno due prove , è indicata un'ulteriore indagine andrologica . È importante la diagnosi differenziare tra le seguenti :
• oligozoospermia : spermatozoi <15milioni / ml ;
• astenozoospermia : <32 % spermatozoi mobili;
• teratozoospermia : <4 % forme normali.
Spesso , tutte e tre le anomalie si verificano contemporaneamente , definita come sindrome OAT . Come in azoospermia , in casi estremi di oligozoospermia ( spermatozoi < 1 milione / ml ) , vi è una maggiore incidenza di ostruzione del tratto genitale maschile e anomalie genetiche .
Raccomandazioni per le indagini di infertilità maschile
Raccomandazioni GR
-Secondo i criteri WHO , le indagini andrologiche sono indicate se A
l'analisi dello sperma è anormale in almeno due prove.
-La valutazione dello stato andrologica deve prendere in C
considerazione le proposte avanzate dal WHO per standardizzare
indagine , la diagnosi e la gestione della coppia infertile , questo
si tradurrà nell’attuazione della medicina basata sulle evidenze in
questo campo interdisciplinare di medicina riproduttiva .
-L’analisi dello sperma deve seguire le linee guida del WHO A
Laboratory Manual for the Examination and
Processing of Human Semen (5th edn.).
DEFICIT TESTICOLARE (FALLIMENTO PRIMARIO della spermatogenesi)
DEFINIZIONE
Il deficit testicolare come conseguenza del fallimento primario della spermatogenesi è causato da malattie ipotalamo-ipofisarie e ostruzione del tratto genitale maschile. E' la forma più comune di ridotta fertilità maschile. Il deficit testicolare può avere diverse eziologie e presentasi clinicamente come OAT grave o azoospermia non ostruttiva (NOA).
EZIOLOGIA
Le cause di deficienza testicolare sono riassunte nella Tabella 5.
FATTORI CAUSE
congenito Anorchia
Disgenesia testicolare / criptorchidismo
Anomalie genetiche (cariotipo, delezioni del cromosoma Y)
acquisito Trauma
torsione testicolare
Forme post-infiammatorie, in particolare orchite
Fattori esogeni (farmaci, citotossici o anabolizzanti droga, irradiazioni, calore)
Malattie sistemiche (cirrosi epatica, insufficienza renale)
tumore testicolare
varicocele
interventi chirurgici che possono compromettere la vascolarizzazione dei testicoli e portare ad atrofia testicolare
Idiopatica eziologia sconosciuta
patogenesi sconosciuta
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
Risultati tipici derivanti dalla storia e dall'esame fisico del paziente con deficit testicolare sono:
• criptorchidismo;
• torsione testicolare;
• infezioni genito-urinario;
• trauma testicolare;
• l'esposizione a tossine ambientali;
• farmaci gonadotossici compresi i farmaci anabolizzanti;
• l'esposizione a radiazioni o agenti citotossici;
• cancro ai testicoli;
• assenza di testicoli;
• anomalie dei caratteri sessuali secondari;
• ginecomastia;
• volume testicolare e / o consistenza anomala;
• varicocele.
INDAGINI
Indagini di routine comprendono l'analisi dello sperma e dosaggi ormonali. Altre indagini possono essere richieste a seconda della situazione individuale.
ESAME DELLO SPERMA
In NOA, l'analisi dello sperma indica normale volume di liquido seminale e azoospermia dopo la centrifugazione. Un metodo raccomandato è sperma centrifugazione a 3000 g per 15 min e un esame microscopico ottico approfondito a contrasto di fase × 200 ingrandimento del pellet. Tutti i campioni possono essere colorati e ri-esaminati al microscopio.
DETERMINAZIONI ORMONALI
Negli uomini con deficit testicolare, di solito è presente ipogonadismo ipergonadotropo, con alti livelli di ormone follicolo-stimolante (FSH) e dell'ormone luteinizzante (LH) e, talvolta, bassi livelli di testosterone. Generalmente, i livelli di FSH correlano con il numero di spermatogoni:
• quando gli spermatogoni sono assenti o notevolmente diminuiti, i valori di FSH sono generalmente elevati;
• quando il numero di spermatogoni è normale, ma l’arresto della maturazione esiste a livello di spermatocita o spermatide, i valori di FSH sono nel range di normalità. Tuttavia, per un singolo paziente, i livelli di FSH non prevedere con precisione lo stato di spermatogenesi
BIOPSIA TESTICOLARE
Biopsia testicolare può rientrare parzialmente nel trattamento mediante iniezione di spermatozoi (ICSI) intracitoplasmatica nei pazienti con evidenza clinica di NOA. L’estrazione di spermatozoi testicolari (TESE) è la tecnica di scelta e dimostra eccellente ripetibilità. La spermatogenesi può essere focale, il che significa che in circa il 50% degli uomini con NOA, possono essere trovati spermatozoi e utilizzati per ICSI. La maggior parte degli autori raccomanda quindi di prendere diversi campioni testicolari. C'è una buona correlazione tra l'istologia su biopsia e la probabilità di trovare cellule spermatiche mature durante il recupero di spermatozoi testicolari e ICSI. Tuttavia nessun valore soglia è stata trovato per FSH, inibina B, o il volume testicolare e la raccolta dello sperma che garantisca il successo. Quando ci sono complete microdelezioni AZFa e AZFb, la probabilità di recupero degli spermatozoi è quasi zero. La microchirurgia TESE può aumentare i tassi di recupero contro TESE convenzionali, anche se studi comparativi non sono ancora disponibili. Dopo l'apertura del testicolo, un tubulo viene asportato utilizzando MICROSCISSORS o pinze. Poi, i tubuli vengono frammentati con digestione meccanica o enzimatica per facilitare ricerca dello sperma. Recuperi positivi sono segnalati anche in condizioni come sindrome di tipo II solo cellule di Sertoli. L’aspirazione percutanea epididimale degli spermatozoi (PESA) comporta tassi di recupero inferiori rispetto a TESE microchirurgica e non permette un esame istologico per rilevare il carcinoma in situ (CIS) e tumori testicolari. PESA può anche causare maggior danni tubulari e vascolari rispetto alla TESE. I risultati della ICSI sono peggiori quando si utilizza lo sperma recuperato dagli uomini con NOA rispetto a quello proveniente dallo sperma eiaculato e da uomini con azoospermia ostruttiva (OA). I tassi di natalità con NOA sono più bassi rispetto a OA (19% vs 28%).
•ICSI comporta una più bassa fertilizzazione e minor impianto.
•tassi di aborto spontaneo sono più alti in NOA rispetto OA (11,5% vs 2,5%).
• la salute neonatale in termini di parametri nascita, le principali anomalie e aberrazioni cromosomiche in un'ampia coorte di bambini nati dopo l'uso di sperma eiaculato non sono paragonabili al risultato di bambini nati dopo l'uso di sperma iaculato.
In OA, non vi erano differenze significative di risultato in ICSI tra spermatozoi testicoli ed epididimali. Inoltre, differenze significative sono state riportate nei risultati ICSI tra l'uso di prodotti freschi e di sperma congelato e scongelato.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER LA DEFICIENZA TESTICOLARE
CONCLUSIONI LE
Spermatogenesi alterata è spesso associata a elevata concentrazione di FSH. 3
Gli spermatozoi si trovano in circa il 50% dei pazienti con NOA. 2a
Gravidanze e nati vivi sono eventualmente ottenuti nel 30-50% delle coppie con NOA, quando
spermatozoi sono stati trovati nella biopsia testicolare. 3
RACCOMANDAZIONI GR
Gli uomini che sono candidati per il recupero di spermatozoi devono ricevere adeguata consulenza genetica. A
Biopsia testicolare è la procedura migliore per definire la diagnosi istologica e possibilità di trovare
sperma. Spermatozoi dovrebbe essere crioconservati per un utilizzo in ICSI. A
Per i pazienti con NOA che hanno spermatozoi nella biopsia testicolare, ICSI con
spermatozoi freschi o crioconservati è l'unica opzione terapeutica. A
Uomini con NOA possono essere candidati a TESE con crioconservazione degli spermatozoi da A
utilizzare per ICSI.
Per aumentare le possibilità di recupero positivo di spermatozoi negli uomini con NOA, TESE (singola, multipla o microchirurgica) deve essere preferita alla PESA. B
MALATTIE GENETICHE NELL'INFERTILITÀ
INTRODUZIONE
Tutti gli urologi che lavorano in andrologia devono avere una comprensione delle anomalie genetiche associate con la sterilità, in modo che possano fornire consulenza corretta per coppie in trattamento di fertilità. Uomini con conta spermatica molto bassa possono essere candidati ad una ragionevole possibilità di paternità, con la fecondazione in vitro (IVF), ICSI, e lo sperma raccolto dall'epididimo o dai testicoli in caso di azoospermia. Tuttavia, gli spermatozoi degli uomini infertili mostrano un aumento del tasso di aneuploidie, anomalie cromosomiche strutturali, e danno al DNA, portando il rischio di trasmettere anomalie genetiche alla prossima generazione. La pratica clinica corrente si basa sullo screening di DNA genomico da campioni di sangue periferico, tuttavia, lo screening di anomalie cromosomiche negli spermatozoi è anche fattibile e può essere eseguita in casi selezionati.
ANOMALIE CROMOSOMICHE
Le anomalie cromosomiche possono essere numeriche (es. trisomia) o strutturali (ad esempio, inversioni o traslocazioni). In un sondaggio di dati raccolti da 11 pubblicazioni, tra cui 9.766 uomini infertili, l'incidenza di anomalie cromosomiche è stata del 5,8%. Di questi, le anomalie dei cromosomi sessuali rappresentavano il 4,2% e degli autosomici per il 1,5%. In confronto, l'incidenza di anormalità era 0,38% nei dati raccolti da tre serie, per un totale di 94.465 neonati di sesso maschile, di cui 131 (0,14%) erano anomalie dei cromosomi sessuali e 232 (0,25%) anomalie autosomiche. La frequenza di anomalie cromosomiche rende il deficit testicolare più grave. I pazienti con un conteggio di spermatozoi <5 milioni / mL mostrano una più alta incidenza di 10 volte (4%) di anomalie strutturali principalmente autosomiche rispetto alla popolazione generale. Gli uomini con NOA sono a più alto rischio. Sulla base delle frequenze di aberrazioni cromosomiche in pazienti con concentrazione di spermatozoi diversi, analisi del cariotipo è indicato negli uomini con azoospermia o oligozoospermia (spermatozoi <10 milioni / ml). Se c'è una storia familiare di aborti spontanei ricorrenti, malformazioni o ritardo mentale, analisi del cariotipo dovrebbe essere richiesto, indipendentemente dalla concentrazione di spermatozoi.
ANOMALIE DEI CROMOSOMI SESSUALI (SINDROME DI KLINEFELTER E VARIANTI [47, XXY, 46, XY/47, XXY MOSAICISMO])
La sindrome di Klinefelter è la più comune anomalia dei cromosomi sessuali. Uomini adulti con la sindrome di Klinefelter hanno piccoli testicoli duri, privi di cellule germinali. Il fenotipo varia da un uomo con caratteri sessuali normali ad uno con i segni di carenza di androgeni, compresa la distribuzione femminile dei capelli, peli del corpo scarsi, e lunghe braccia e gambe a causa della ritardata chiusura delle epifisi. La funzione delle cellule di Leydig è comunemente compromessa negli uomini con sindrome di Klinefelter. I livelli di testosterone possono essere normali o bassi, i livelli di estradiolo normali o elevati e livelli di FSH sono aumentati. La libido è spesso normale, nonostante bassi livelli di testosterone, ma la terapia sostitutiva degli androgeni può essere necessaria con l'età del paziente. La presenza di cellule germinali e la produzione di spermatozoi sono variabili in uomini con mosaicismo di Klinefelter, 46, XY/47, XXY. C'è un caso clinico di calo della spermatogenesi in un uomo con la sindrome di Klinefelter, con la raccomandazione che dovrebbe essere considerato al più presto il recupero di spermatozoi. Sulla base della FISH dello sperma studi mostrano una maggiore frequenza di anomalie dei cromosomi sessuali e
maggiore incidenza di aneuploidia autosomica (disomia per i cromosomi 13, 18 e 21), sono state espresse preoccupazioni circa la normalità cromosomica degli embrioni generati attraverso ICSI. La produzione di sperma 24, XY è stata riportata nel 0,9% e 7,0% degli uomini con mosaicismo di Klinefelter e 1,36-25% degli uomini con cariotipo somatico 47, XXY. Nei pazienti con azoospermia, TESE o micro-TESE possono essere proposte come opzioni terapeutiche in quanto gli spermatozoi possono essere recuperati in circa il 30% dei casi. Ad oggi, 49 bambini sani sono nati con ICSI senza diagnosi genetica preimpianto (PGD) ed è stato riportato il concepimento di un feto 47, XXY. Tuttavia, uno studio di ICSI combinato con PGD in 113 embrioni ha registrato un significativo calo del tasso di embrioni normali per le coppie con la sindrome di Klinefelter rispetto ai controlli (54% vs 77,2%). A causa del significativo aumento delle anomalie autosomiche e del cromosoma sessuale e negli embrioni dei pazienti di Klinefelter, devono essere considerati PGD o amniocentesi. È richiesto il follow-up (possibilmente ogni anno) degli uomini con la sindrome di Klinefelter e la terapia sostitutiva con androgeni dovrebbe essere avviato quando il livello di testosterone è nel range di ipoandrogenismo.
ANOMALIE AUTOSOMICHE
La consulenza genetica dovrebbe essere offerta a tutte le coppie che cercano il trattamento per la fertilità (tra cui IVF / ICSI) quando il partner maschile presenta un'anomalia autosomica del cariotipo. Le più comuni anormalità autosomiche del cariotipo sono traslocazioni robertsoniane, traslocazioni reciproche, inversioni paracentrica, e cromosomi marker. E 'importante cercare queste anomalie cromosomiche strutturali, perché vi è un aumentato rischio associato di aneuploidie cromosomiche o prodotti sbilanciati nel feto. Come con la sindrome di Klinefelter, analisi FISH degli spermatozoi fornisce una più accurata stima del rischio di figli affetti, tuttavia, la diffusione di questo test genetico è in gran parte limitata dalla disponibilità di laboratori in grado di effettuare questa analisi. Quando IVF / ICSI viene effettuata per gli uomini con traslocazioni, devono essere eseguiti PGD o l'amniocentesi. Embrioni con nota traslocazione sbilanciata non devono essere impiantati.
ANOMALIE CROMOSOMICHE DEGLI SPERMATOZOI
Lo sperma può essere esaminato per l’identificazione del cariotipo utilizzando multicolor FISH sia negli uomini con cariotipo normale che anomalo. Aneuploidie nello sperma, in particolare aneuploidia del cromosoma sessuale, è associata a gravi danni della spermatogenesi e traslocazioni. La FISH degli spermatozoi rimane una indagine di ricerca, anche se è stato proposto per l'uso clinico per valutare spermatozoi di uomini con definite anomalie andrologiche.
Le tecniche sono necessarie per separare le popolazioni di spermatozoi geneticamente anormali da quelle di spermatozoi normali o per schermare in modo sicuro spermatozoi prima della FIVET e ICSI.
DIFETTI GENETICI
Malattie genetiche X-LINKED e la fertilità maschile
Ogni uomo ha un solo cromosoma X. Una malattia recessiva legata al cromosoma X si manifesta nei maschi. Il difetto sarà trasmessa alle figlie, ma non ai figli.
SINDROME DI KALLMANN
Il più comune disturbo X-linked di infertilità è la sindrome di Kallmann dovuta a mutazione nel KALIG-1 gene sul Xp22.3. Diverse mutazioni del gene autosomico recentemente identificate possono anche causare la sindrome di Kallmann. I pazienti con sindrome di Kallmann hanno ipogonadismo ipogonadotropo e anosmia, ma possono anche avere altre caratteristiche cliniche, tra cui asimmetria facciale, palatoschisi, daltonismo, sordità, mal discesa testicolare e aplasia renale monolaterale. La spermatogenesi può essere indotta con relativa facilità mediante trattamenti ormonali, quindi, lo screening genetico prima della terapia è consigliabile anche se è limitata dalla rarità di laboratori specializzati genetici che possono offrire questo test genetico. Il trattamento con gonadotropine permette il concepimento naturale nella maggior parte dei casi, anche per gli uomini con un relativamente basso numero di spermatozoi. Così, l'identificazione del gene coinvolto (X-linked, autosomica dominante o recessiva) può contribuire a fornire una consulenza genetica più accurata, cioè, sottostima del rischio per la trasmissione alla prole.
LA SINDROME da LIEVE INSENSIBILITÀ AGLI ANDROGENI
Il gene AR è situato sul braccio lungo del cromosoma X. Mutazioni nel gene AR possono causare lieve insensibilità agli androgeni. Le caratteristiche fenotipiche della sindrome da completa insensibilità agli androgeni sono l'assenza dei genitali esterni femminili e di peli pubici (sindrome di Morris). Nella sindrome da insensibilità agli androgeni parziale, diversi fenotipi sono evidenti, che vanno dal fenotipo prevalentemente femminile attraverso genitali ambigui, al fenotipo prevalentemente maschile con micropene, ipospadia perineale, e criptorchidismo. Quest'ultimo fenotipo è anche chiamato sindrome di Reifenstein. Nelle suddette forme gravi di resistenza agli androgeni, non vi è alcun rischio di trasmissione perché gli uomini affetti non possono generare i propri figli biologici utilizzando le attuali tecnologie. I pazienti con una lieve sindrome da insensibilità agli androgeni hanno infertilità maschile come sintomo principale o addirittura unico. Disturbi del recettore degli androgeni che causano l'infertilità, in assenza di qualsiasi anomalia genitale sono rari, e solo poche mutazioni sono state riportate in uomini sterili
o fertili.
ALTRI DISTURBI-X
Un numero inaspettatamente alto di geni con un pattern di espressione testicolo-specifica è stato identificato sul cromosoma X, e, in particolare, i geni premeiotici sono sovrarappresentati sul cromosoma X rispetto ai cromosomi autosomici. Tuttavia, ad oggi sono stati screenati solo pochi geni in piccole popolazioni e nessuno di loro appare rilevante per l'infertilità maschile. Due recenti studi indipendenti hanno mostrato una delezione significativamente alta sul cromosoma X negli uomini con fallimento della spermatogenesi rispetto ai controlli normozoospermici.
Cromosoma Y e infertilità maschile
Introduzione
La prima associazione tra azoospermia e le delezioni determinabili al miscroscopio del braccio lungo del
cromosoma Y è stata dimostrata nel 1976 . Con l'avvento di strumenti genetici molecolari , le microdelezioni sono state riscontrate in tre regioni non overlap definite AZFa , AZFb e AZFc . Conoscendo la struttura precisa del cromosoma Y in Yq11 , successivamente divenne chiaro che le regioni AZFb e AZFc si giustappongono e che non c'è la regione AZFd. Le delezioni clinicamente rilevanti rimuovono parzialmente , o nella maggior parte dei casi completamente , una o più delle regioni AZF , e sono la causa genetica molecolare più frequente di grave oligozoospermia e azoospermia . In ogni regione AFZ , ci sono diversi geni candidati della spermatogenesi. Le delezioni si verificano in blocco ( cioè rimuovendo più di un gene ) , quindi , non è possibile determinare il ruolo di un singolo gene AZF rispetto al fenotipo AFZ deleto e non è chiaro se tutti partecipano nella spermatogenesi . Le delezioni gene-specifiche , che rimuovono un singolo gene , sono state riportate solo nella regione AZFa e riguardano il gene USP9Y . Questi studi hanno suggerito che USP9Y è più probabile che sia un " fine tuner "della produzione di sperma , e il suo screening specifico non è consigliato.
Implicazioni cliniche di microdelezioni Y
Il significato clinico di microdelezioni Yq può essere riassunto come segue :
• non sono stati trovati negli uomini normozoospermici , dimostrando una chiara relazione causa- effetto tra Y - delezioni e la mancata spermatogenesi .
• la più alta frequenza di Y – delezioni è stata riscontrata in azoospermici maschi ( 8-12 % ) , seguita da ( 3-7 %) uomini oligozoospermici.
• Le delezioni sono estremamente rare con una concentrazione spermatica > 5 milioni / mL ( ~ 0,7% ) .
• le delezioni AZFc sono più comuni ( 65-70 % ) , seguite da delezioni di il AZFb e AZF b +c o delle regioni AZFa + b + c ( 25-30 %) . le delezioni della regione AZFa sono rare ( 5 % ) .
• la completa rimozione della regione AZFa è associata ad un grave fenotipo testicolare (sindrome a sole cellule del Sertoli) , mentre la rimozione completa della regione AZFb è associata ad arresto della spermatogenesi.
• La rimozione completa della regione AZFc provoca un fenotipo variabile da azoospermia a oligozoospermia .
• La delezione classica (completa ) AZF non conferisce un rischio per criptorchidismo o cancro testicolare.
La specificità e correlazione genotipo / fenotipo riportato in alto significa che l'analisi della Y delezione ha sia un valore diagnostico che prognostico per il recupero di spermatozoi testicolari
TEST PER MICRODELEZIONI Y
Le indicazioni per lo screening della delezione AZF si basano sulla conta degli spermatozoi e comprendono azoospermia e grave oligozoospermia (numero di spermatozoi <5 milioni / ml). Grazie alle linee guida dell’Accademia Europea di Andrologia (EAA) e EAA / EMQN (European Molecular Genetics Quality Network), programma di controllo di qualità esterno (http://www.emqn.org/emqn/), test Yq è diventato più omogeneo ed affidabile in diversi laboratori genetici di routine. Le linee guida EAA forniscono una serie di primer in grado di rilevare > 95% di delezioni clinicamente rilevanti. I primer sono costituiti da due marcatori per ogni regione e marcatori di controllo dei cromosomi Yp e X. Le relazioni iniziali della elevata variabilità delle frequenze di delezioni è più probabile che siano stati causati da problemi tecnici e marcatori inaffidabili, piuttosto che essere espressione di vere differenze etniche.
LA CONSULENZA GENETICA PER DELEZIONI AZF
Dopo il concepimento, eventuali Y-eliminazioni vengono trasmessi obbligatoriamente alla prole maschile, e la consulenza genetica è quindi obbligatoria. Nella maggior parte dei casi, padre e figlio hanno le stesse microdelezioni, ma a volte il figlio ne ha una più grande. Il grado di fallimento della spermatogenesi (ancora nel range di azoo-/oligozoospermia) non può essere previsto interamente nel figlio, a causa del background genetico diverso e la presenza o assenza di fattori ambientali con potenziale tossicità per la funzione riproduttiva. Una percentuale significativa di spermatozoi da uomini con completa delezione AZFc sono nullisomici per i cromosomi sessuali, che indica un potenziale rischio per qualsiasi prole di sviluppare la sindrome di Turner 45, X0 e altre anomalie fenotipiche associate a mosaicismo del cromosoma sessuale, compresi i genitali ambigui. Lo screening per microdelezioni del cromosoma Y in pazienti portatori di un mosaico 46, XY/45, X0 cariotipo con ambiguità sessuale e / o Turner ha mostrato una incidenza relativamente alta di delezioni AZFc (33%). Ci sono dati per sostenere l'associazione di microdelezioni Yq con un'instabilità totale Y-cromosomico, che porta alla formazione di linee cellulari 45, X0. Nonostante questo rischio teorico, i bambini nati da padri affetti da microdelezioni Yq sono fenotipicamente normali. Questo potrebbe essere dovuto al tasso di impianto ridotta e un rischio più elevato di probabile aborto spontaneo di embrioni recanti 45, X0 cariotipo. Quando ICSI viene utilizzato in presenza di una microdelezione Y, è necessario un follow-up a lungo termine di tutti i figli maschi per quanto riguarda il loro stato di fertilità e può essere considerata la crioconservazione di spermatozoi in giovane età.
CROMOSOMA Y: DELEZIONE 'GR / GR'
Un nuovo tipo di delezione Yq, nota come la delezione gr / gr, è stato descritto nella regione AZFc. La delezione elimina la metà del contenuto genico della regione AZFc, che interessa il dosaggio di multicopie dei geni mappati all'interno di questa regione. C'era un rischio quasi otto volte più elevato di sviluppare il oligozoospermia [ODDS (OR) = 7.9, 95% INTERVALLO DI CONFIDENZA (CI): 1,8-33,8; P <0.001] in portatori di delezione gr / gr nel più grande studio di popolazione caucasica pubblicato fino ad oggi. La frequenza di delezione gr / gr in pazienti oligozoospermici è ~ 4%. Secondo quattro meta-analisi, la delezione gr / gr è un fattore di rischio significativo per la ridotta produzione di spermatozoi. Tuttavia, vale la pena notare che sia la frequenza di delezione gr/ gr e la sua espressione fenotipica variano tra i diversi gruppi etnici, a seconda del background del cromosoma Y. Ad esempio, in alcuni aplogruppi Y, la delezione è fissa e sembra non avere alcun effetto negativo sulla spermatogenesi. Di conseguenza, lo screening di routine per la delezione gr / gr è una questione ancora dibattuta, soprattutto in quei laboratori che forniscono dati di diverse popolazioni etniche e geografiche. Un ampio studio multicentrico ha dimostrato che l'eliminazione gr / gr è un potenziale fattore di rischio per i tumori a cellule germinali del testicolo. Tuttavia, questi dati necessitano di ulteriori conferme in un ambiente studio caso-controllo etnicamente e geograficamente abbinato. Per la consulenza genetica vale la pena di notare che delezioni parziali AZFc (gr / gr e B2/B3) possono predisporre per completare la delezione AZFc nella prossima generazione.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI SULLE IMPLICAZIONI CLINICHE DI MICRODELEZIONI Y
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CONCLUSIONI |
LE |
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La delezione gr / gr è stata confermata come fattore di rischio significativo per la ridotta produzione di spermatozoi, considerando che l'ulteriore prova del significato prognostico della delezione gr / gr è lo sviluppo di un tumore a cellule germinali del testicolo. |
2b |
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Un figlio che eredita una completa delezione AZF avrà spermatogenesi anormale dato che queste soppressioni non sono state segnalate negli uomini normozoospermici. |
2a |
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RACCOMANDAZIONI |
GR |
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Il Test per microdelezioni non è necessario negli uomini con OA (con normale FSH) quando ICSI viene utilizzato perché la spermatogenesi dovrebbe essere normale. |
A |
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Uomini con la spermatogenesi gravemente compromessa (spermatozoi <5 milioni / ml) devono essere informati per sottoporsi a test Yq microdeletion sia per scopi diagnostici che prognostici. YQ microdeletion ha anche importanti implicazioni per la consulenza genetica (vedi sotto). |
A |
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Se vengono rilevati complete microdelezioni AZFa o AZFb, micro-TESE non è necessario perché è estremamente improbabile che qualsiasi sperma sarà trovato. |
A |
|
Se un uomo con Yq microdeletion e il suo partner desiderano procedere con ICSI, essi devono essere informati che microdelezioni saranno trasmesse ai figli, ma non alle figlie. |
A |
DIFETTI AUTOSOMICI CON GRAVI ANOMALIE FENOTIPICHE E INFERTILITÀ
Diverse malattie ereditarie sono associate ad anomalie generalizzate gravi o moderate e infertilità (Tabella 6). I pazienti con questi difetti saranno ben noti ai medici, spesso fin dall'infanzia. Un problema di fertilità deve essere gestita nel contesto della cura dell'uomo nel suo complesso e considerando la capacità della coppia di prendersi cura di un bambino.
TABELLA 6: MALATTIE EREDITARIE MENO COMUNI ASSOCIATI CON L'INFERTILITÀ E ALTRE ALTERAZIONI FENOTIPICHE
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DISTURBO |
FENOTIPO |
BASE GENETICA |
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Sindrome di Prader-Willi |
L'obesità, ritardo mentale |
delezione di 15q12 su cromosoma di provenienza paterna |
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Sindrome di Bardet-Biedle |
L'obesità, ritardo mentale, retinite pigmentosa, polidattilia |
Autosomica recessiva 16q21 |
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Atassia cerebellare e ipogonadismo ipogonadotropo |
Eunucoidismo, disturbi di deambulazione e di parola |
autosomica recessiva |
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Sindrome di Noonan |
Bassa statura, pterigio del collo, anomalie cardiache e polmonari, criptorchidismo |
autosomica dominante |
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La distrofia miotonica |
Deperimento muscolare, cataratta, atrofia testicolare |
Autosomica dominante 19q13.3 |
|
Malattia renale policistica dominante |
Cisti renali, ostruzione di cisti dell'epididimo |
Autosomica dominante 16p13.3 e 4 q |
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Deficit della 5-α |
Perineali o scrotale ipospadia, sacchetto vaginale, immaturi fenotipo femminile |
autosomica recessiva |
MUTAZIONI FIBROSI CISTICA E INFERTILITÀ MASCHILE
La fibrosi cistica (CF) è una malattia autosomica recessiva fatale. E 'la malattia genetica più comune dei caucasici; 4% sono portatori di mutazioni genetiche che coinvolgono il regolatore della conduttanza transmembrana CF (CFTR) il cui gene è localizzato sul cromosoma 7p. Esso codifica per una proteina di membrana che funge da canale ionico e influenza la formazione del condotto eiaculatorio, vescicole seminali, deferenti e due terzi distali dei epididimo. Assenza congenita bilaterale dei vasi deferenti (CBAVD) è associata a mutazioni del gene CFTR ed è stato trovata in ~ 2% degli uomini con OA trattati nella clinica a Edimburgo, Regno Unito. L'incidenza negli uomini con OA varia tra i diversi paesi. La diagnosi clinica dei vasi assenti è facile e tutti gli uomini con azoospermia dovrebbe essere molto attentamente esaminati per escludere CBAVD; in particolare quelli con un volume di sperma <1,5 mL e pH <7,0. Circa 1.500 mutazioni sono elencate nel database CFTR (http://www.genet.sickkids.on.ca / CFTR /). Molti studi sono stati pubblicati degli uomini con CBAVD testati per un numero variabile di mutazioni. Le mutazioni più frequentemente rilevate sono F508, R117H and W1282X ma la loro frequenza e la presenza di altre mutazioni dipendono in gran parte dalla etnia del paziente. Data l'importanza funzionale di una variante DNA (l'allele 5T) in una regione non codificante del CFTR, ora considerata una mutazione CFTR mite piuttosto che un polimorfismo dovrebbe essere analizzata in ciascun paziente CAVD. Come sono state riscontrate e testate più mutazioni, quasi tutti gli uomini con CBAVD avranno mutazioni. Non è pratico testare tutte le mutazioni conosciute, perché molti hanno una prevalenza molto bassa in una particolare popolazione. I test di routine è di solito limitato alle mutazioni più comuni in una particolare comunità. Dato che questa è una malattia recessiva, mutazioni dovrebbero essere trovate su entrambi gli alleli del gene CFTR; tuttavia, con il test di routine, nella maggior parte degli uomini con CBAVD, si trovano mutazioni in una sola copia. In questi casi si consiglia una seconda fase di analisi che comprende il sequenziamento diretto dell'intero gene. Gli uomini con CBAVD hanno spesso forme cliniche lievi di CF (ad esempio, la storia di infezioni polmonari). Quando un uomo ha CBAVD, è importante testare lui e il suo partner per le mutazioni CF. Se la partner femminile risulta essere un portatore di mutazioni del gene CFTR, la coppia deve considerare molto attentamente se procedere con la ICSI con i spermatozoi del marito, in quanto il rischio di avere un bambino con CF o CBAVD sarà del 50%, a seconda del tipo di mutazioni portato dai genitori. Se il partner femminile è negativo per mutazioni note, il rischio di essere portatore di mutazioni sconosciute è ~ 0,4%.
ASSENZA UNILATERALE O BILATERALE/ANOMALIE DEI DOTTI E ANOMALIE RENALI
L’assenza Unilaterale dei vasi deferenti è di solito associata a omolaterale assenza del rene e probabilmente ha un nesso di causalità genetica diversa. Di conseguenza, in questi soggetti lo screening delle mutazioni CFTR non è indicato. Uomini con unilaterale assenza dei vasi deferenti sono di solito fertili, e la condizione è più comunemente riscontrata come un reperto accidentale nella vasectomia clinica. Screening delle mutazioni del gene CFTR è indicato negli uomini con unilaterale assenza dei vasi deferenti con i reni normali. L'ecografia addominale deve essere effettuata sia in monolaterale e bilaterale assenza dei vasi deferenti. Risultati possono variare da unilaterale assenza dei vasi con omolaterale assenza del rene, per anomalie dei vasi bilaterali e anomalie renali, quali rene pelvico.
MALATTIE GENETICHE SCONOSCIUTE
Considerando l'elevato numero previsto di geni coinvolti nella gametogenesi maschile, è probabile che la maggior parte delle forme idiopatiche di disturbi della spermatogenesi sono causate da mutazioni o polimorfismi in geni candidati alla spermatogenesi. Tuttavia, nonostante una ricerca intensiva di nuovi fattori genetici, non sono state finora identificate mutazioni genetiche clinicamente rilevanti o polimorfismi (ad eccezione di quelli relativi al cromosoma Y). L'introduzione di nuovi approcci analitici è suscettibile di fornire grandi progressi in questo campo. Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo viene utilizzato per bambini nati da padre con la spermatogenesi gravemente danneggiata in situazioni precedentemente considerato senza speranza e dove possono essere ottenuti pochissimi spermatozoi. Ciò ha portato alla preoccupazione che i bambini possono nascere con anomalie fetali, perché ICSI può consentire agli spermatozoi difettosi di aggirare i processi selettivi del tratto genitale femminile e della cellula uovo. In alternativa, le uova potrebbero essere fecondate diversamente da ciò che invece non si sarebbe realizzato in natura. L’iniezione di spermatozoi Intra citoplasmatica ha un rischio maggiore di aberrazioni sessuali cromosomiche de novo (circa un aumento di tre volte rispetto a concezioni naturali) e di anomalie strutturali paternamente ereditarie. Il trattamento con tecniche di riproduzione assistita è stata associata ad un aumentato rischio di malattie cardiovascolare, muscolo-scheletrico, urogenitale e difetti gastrointestinali e paralisi cerebrale.
FRAMMENTAZIONE DEL DNA NEGLI SPERMATOZOI
C'è maggiore danno al DNA negli spermatozoi da uomini con oligozoospermia. Tale incremento è associato con ridotte possibilità di concepimento naturale e un aumento di aborto precoce. Danno al DNA può migliorare dopo la legatura del varicocele.
LA CONSULENZA GENETICA E ICSI
La migliore gestione è quella di concordare un trattamento con la coppia e fornire loro tutte le informazioni sui rischi genetici. Inizialmente, alla coppia dovrebbe essere data piena informazione circa i rischi per il bambino per aiutarli a decidere se procedere con la ICSI. In caso di conflitto tra i desideri degli sposi e gli interessi del futuro bambino, può essere eticamente corretto negare la terapia. Quando entrambi i partner sono portatori di difetti (per esempio, mutazioni CFTR), vi è fino a 50% di possibilità del bambino sviluppare una condizione clinica. Molti medici e personale della clinica infertilità possono considerare non etico procedere perché il loro dovere di cura del bambino futuro e gli interessi della società superano i desideri della coppia dell'individuo. Se c'è un conflitto che non può essere risolto di comune accordo, l'interesse del bambino futuro ha la precedenza sugli interessi di una coppia. La coppia ha anche bisogno di prendere in considerazione la diagnosi preimpianto e il reimpianto di soli embrioni normali.
Conclusioni e raccomandazioni per le malattie genetiche in infertilità maschile
CONCLUSIONI LE
richiedono una buona comprensione di genetica da medici
e il pubblico in generale
Progressi diagnostici ci permetteranno di identificare le basi genetiche di più disturbi e
diagnosticare disturbi noti a un costo inferiore . Per alcuni di questi disturbi potrebbe essere 2a
praticata la terapia genica in futuro.
raccomandazioni GR
Analisi del cariotipo standard dovrebbe essere offerto a tutti gli uomini
con difetto della spermatogenesi( spermatozoi < 10 milioni / ml) che B
sono alla ricerca di un trattamento di fertilità dalla FIV .
La consulenza genetica è obbligatoria in coppie con una anomalia genetica
trovata in una indagine clinica o genetica e nei pazienti che sono portatori A
(potenziali)di una malattia ereditabile.
Tutti gli uomini con la sindrome di Klinefelter hanno bisogno di un follow - up A
a lungo termine endocrino e possono richiedere terapia sostitutiva degli androgeni.
Per gli uomini con la spermatogenesi gravemente danneggiata(spermatozoi < 5 milioni/ml),
è fortemente consigliato il test di Yq microdelezioni. A
Quando un uomo ha anomalie strutturali dei vasi deferenti ( assenza unilaterale o bilaterale ) , lui e
il suo partner dovrebbe essere testati per mutazioni del gene CF A
AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA
DEFINIZIONE
L’azoospermia Ostruttiva OA è l'assenza di spermatozoi e cellule spermatogenetiche nel liquido seminale delle urine post eiaculato a causa di ostruzione bilaterale delle vie seminali. OA è meno comune di NOA e si verifica nel 15-20% degli uomini con azoospermia. Le cause più comuni di OA sono riassunte nella Tabella 7. Uomini con OA presentano FSH normale, testicoli di dimensioni normali e dilatazione epididimale. A volte, il dotto deferente è assente a causa di fattori congeniti o precedente chirurgia inguinale o scrotale. negli uomini infertili è spesso presente a livello dell'epididimo Ostruzione primaria; altri siti di ostruzione sono i dotti eiaculatori e i vasi deferenti. Nel 25% degli uomini con un ostacolo sospetto, non si trovano spermatozoi nell'epididimo durante l'esplorazione scrotale, indicando un ostacolo intratesticolare o causa non-ostruttiva.
Tabella 7: Classificazione di OA, sulla base di ostruzione duttale causa congenita e acquisita
|
CONDIZIONI |
CONGENITA |
ACQUISITA |
|
ostruzione epididimale |
Idiopatica ostruzione epididimale Epididimi staccati dal |
Post-infettiva (epididimite) |
|
ostruzione Dotto deferente |
Assenza congenita dei vasi deferenti |
Post-vasectomia post-chirurgico (ernia, chirurgia scrotale) |
|
Ostruzione del dotto eiaculatorio |
Cisti prostatica (cisti di Müller) |
Post-chirurgica (chirurgia del collo vescicale) |
CLASSIFICAZIONE
OSTRUZIONE INTRATESTICOLARE
L’ostruzione intratesticolare si verifica nel 15% degli uomini con OA. Forme congenite (mancato collegamento tra rete testis e dotti efferenti) sono meno comuni delle forme acquisite, vale a dire, post-infiammatorie o ostruzioni post-traumatiche. Forme acquisite sono spesso associate ad una ostruzione dell'epididimo e dei vasi deferenti.
OSTRUZIONE EPIDIDIMALE
L’ ostruzione epididimale o disgiunzione è la causa più comune di OA, che colpisce 30-67% degli uomini azoospermici con livelli sierici di FSH due volte inferiori alla norma. L’ostruzione Congenita epididimale di solito si manifesta come CBAVD, associata ad almeno una mutazione del gene CF nel 82% dei casi. Questa forma è spesso accompagnata da assenza della parte distale dell'epididimo e agenesia delle vescicole seminali. Altre forme congenite di ostruzione sono rare, per esempio, disgiunzione tra dotti efferenti e il corpo dell’epididimo; agenesia / atresia di una breve parte dell'epididimo. Forme congenite di ostruzione dell'epididimo includono le infezioni croniche seno-polmonari (sindrome di Young), in cui l’ostruzione è il risultato di un blocco meccanico a causa di detriti all'interno del lume dell'epididimo prossimale. Forme acquisite secondarie ad epididimiti acute (ad esempio, gonococco) e subcliniche (ad esempio, clamydia) sono più comuni. Traumi acuti o cronici possono provocare danni dell'epididimo. Azoospermia causata da chirurgia può essere successiva a chirurgia dell'epididimo, per esempio, in seguito alla rimozione di cisti. L’ostruzione epididimale distale di lunga durata distale deve essere considerato secondariamente alla riparazione delle vie seminali.
OSTRUZIONE DEI VASI DEFERENTI
L’ostruzione dei dotti deferenti è la causa più comune di ostruzione acquisita a seguito di vasectomia per la sterilizzazione, con possibile perdita di cellule germinali e fibrosi. Circa il 2-6% di questi uomini richiedere vasectomia di inversione. Di quelli sottoposti a vasovasostomia, il 5-10% ha blocco epididimale a seguito di rottura del tubulo, rendendo la epididimo-vasostomia obbligatoria. L’ostruzione dei dotti può verificarsi anche dopo erniotomia. La rete di polipropilene usata nelle erniorrafie sembra essere in grado di indurre una risposta fibroblastica che può intrappolare od obliterare i vasi deferenti. L’ostruzione congenita dei dotti più comune è CBAVD, spesso accompagnata da CF. Agenesia unilaterale o un difetto parziale è associato ad anomalie del dotto seminale controlaterale o agenesia renale nel 80% e 26% dei casi, rispettivamente. L’ostruzione distale dei Vasi deferenti include CBAVD e lesioni accidentali agli stessi durante l'intervento chirurgico di ernia.
OSTRUZIONE DEL DOTTO EIACULATORIO
L’ostruzione del dotto eiaculatore si trova nel 1-3% dei casi di OA ed è classificato come cistica o postinfiammatoria. Ostruzioni cistiche sono di solito congenite (cioè, cisti del dotto Mulleriano o cisti del dotto eiaculatorio /seno urogenitale) e si trovano medialmente nella prostata tra i dotti eiaculatori. Nelle anomalie del seno urogenitale, uno o entrambi i dotti eiaculatori sono assenti nella cisti, mentre nelle anomalie dei dotti di Müller, i dotti eiaculatori sono spostati lateralmente e compressi dalla cisti. Cisti intraprostatiche paramediane o laterali sono di origine Wolffiana e rare nella pratica clinica. Ostruzioni post-infiammatorie del dotto eiaculatore sono di solito secondarie a uretroprostatiti acute, non acute o croniche. Ostruzioni complete congenite o acquisite dei dotti eiaculatori sono comunemente associate a volume di sperma basso, fruttosio seminale ridotto o assente, e pH acido. Le vescicole seminali sono generalmente dilatate (diametro anteroposteriore > 15 mm).
OSTRUZIONE FUNZIONALE DELLE VIE SEMINALI DISTALI
L’Ostruzione funzionale delle vie seminali distali potrebbe essere attribuita a neuropatia locale. Questa anomalia è spesso associata a disfunzione urodinamica a causa di patterns vasografici di atonia ampullo-vescicolare o ipertonia del dotto eiaculatore. Ostruzione funzionale delle vie seminali distali è stata riportata in diabete giovanile e malattia renale policistica; tuttavia, nessuna patologia in questione è stata trovata nella maggior parte dei casi. Risultati dell'analisi dello sperma variano tra azoospermia, criptozoospermia e la sindrome OAT grave.
DIAGNOSI
LA STORIA CLINICA
Anamnesi ed e.o. dovrebbero seguire i suggerimenti della ricerca sulla infertilità maschile.
I pazienti devono essere interrogati riguardo:
• ematospermia;
• dolore post-eiaculatorio;
• attuale o passata uretrite o prostatite;
• sintomi urinari irritativi od ostruttivi;
• precedente erniorrafia scrotale o chirurgia;
• precedente erniorrafia inguinale o trauma;
• infezione seno-polmonare cronica.
L'ESAME CLINICO
L'esame clinico deve seguire i suggerimenti per la ricerca di uomini infertili. I seguenti risultati indicano OA: • almeno un testicolo con un volume> 15 mL, anche se un volume più piccolo può essere trovato in alcuni pazienti con OA e insufficienza testicolare parziale concomitante; • epididimo allargato e indurito;
• noduli nell'epididimo o nel dotto deferente;
• assenza o atresia parziale dei vasi;
• segni di uretriti;
• anomalie prostatiche.
ANALISI DEL LIQUIDO SEMINALE
Almeno due esami devono essere effettuati ad un intervallo di 2-3 mesi, secondo l'OMS. Azoospermia significa l'incapacità di rilevare spermatozoi dopo centrifugazione a ingrandimento 400 ×. È necessario l'osservazione attenta e ripetuta di diverse macchie dopo la liquefazione dello sperma. Se non si trova alcuno spermatozoo in un preparato fresco, l'intero campione o parte del seme devono essere centrifugati a 3000 g per 15 min. Il pellet deve essere esaminato per la ricerca di spermatozoi. L’ostruzione del dotto eiaculatore o CBAVD è suggerita da un volume di sperma <1,5 ml, pH acido, e il basso livello di fruttosio. Quando il volume di sperma è basso, deve essere fatta la ricerca degli spermatozoi nelle urine dopo l'eiaculazione, perché la loro presenza conferma un disturbo eiaculatorio. Assenza di spermatozoi e cellule germinali immature in strisci seminali suggerisce una prossimale completa o distale ostruzione del dotto seminale.
I LIVELLI ORMONALI
Livelli di FSH sierici possono essere normali, ma non si esclude una causa di azoospermia testicolare (ad esempio, l'arresto della spermatogenesi). Livello di FSH è normale nel 40% degli uomini con insufficienza della spermatogenesi primaria. Inibina B sembra avere un alto valore predittivo per la spermatogenesi normale.
ECOGRAFIA
L’ecografia scrotale è utile per trovare segni di ostruzione (ad esempio, dilatazione della rete testis, epididimo allargati con lesioni cistiche, o vasi deferenti assenti) e può mostrare segni di disgenesia testicolare (ad esempio, l'architettura non omogenea testicolare e microcalcificazioni) e CSI associato del testicolo. Per i pazienti con un volume seminale basso e nei quali si sospetta ostruzione distale, l’ecografia transrettale (TRUS) è essenziale. Se possibile, TRUS deve essere effettuata con trasduttori ad alta risoluzione e ad alta frequenza (> 7 MHz). La dilatazione delle vescicole seminali (diametro antero-posteriore 15 mm) e, aree anecogene tondeggianti nella vescicola seminale sono anomalie più spesso associate con ostruzione del dotto eiaculatore; soprattutto quando il volume di sperma è <1,5 ml. Le calcificazioni del dotto Mulleriano o del seno urogenitale o del dotto cistico iaculatorio sono altre anomalie note in OA. TRUS può anche essere utilizzata per aspirare fluido dalle vescicole seminali. La diagnosi invasiva, tra cui biopsia testicolare, esplorazione scrotale e la valutazione delle vie seminali distali, è indicata in pazienti con OA nei quali si sospetta una ostruzione acquisita delle vie seminali. Chirurgia esplorativa e ricanalizzazione deve essere effettuata simultaneamente.
BIOPSIA TESTICOLARE
In casi selezionati, la biopsia testicolare può essere indicata per escludere il fallimento della spermatogenesi. Biopsia testicolare dovrebbe essere combinata con estrazione di spermatozoi testicolari (cioè, TESE) per la crioconservazione e la successiva ICSI, quando ricanalizzazione chirurgica non può essere effettuata. È disponibile uno score per le biopsie testicolari (ad esempio, Johnsen Score).
TRATTAMENTO
OSTRUZIONE INTRATESTICOLARE
La Ricanalizzazione Intratesticolare delle vie seminali è impossibile. TEST consente il recupero di spermatozoi in quasi tutti i pazienti con OA ed è pertanto raccomandato. Gli spermatozoi recuperati possono essere utilizzati immediatamente per ICSI o crioconservati.
OSTRUZIONE EPIDIDIMALE
La tecnica microchirurgica di aspirazione epididimale di spermatozoi (MESA) è indicata negli uomini con CBAVD. TESE e PESA sono anche opzioni valide per il recupero di sperma epididimale da uomini con OA. Gli spermatozoi estratti vengono utilizzati per ICSI. Solitamente, una procedura MESA fornisce materiale sufficiente per diversi cicli di ICSI e produce alta percentuale gravidanza e alti tassi di fertilizzazione. Nei pazienti con azoospermia a causa di ostruzione dell'epididimo acquisita, è consigliata la epididimovasostomia end-to-end o end-to-side microchirurgica, con la tecnica preferita essendo una microchirurgica intussuscezione. La ricostruzione può essere effettuata unilateralmente o bilateralmente; la pervietà e la gravidanza sono generalmente più elevati con la ricostruzione bilaterale. Prima della microchirurgia, è importante verificare la completa pervietà a valle dell'epididimo. La ricanalizzazione anatomica dopo l'intervento chirurgico può richiedere 3-18 mesi. Prima della microchirurgia (e in tutti i casi dove la ricanalizzazione è impossibile), devono essere aspirati gli spermatozoi dall'epididimo e crioconservati per un utilizzo in ICSI in caso di insuccesso chirurgico. La pervietà varia tra il 60% e il 87% e tassi di gravidanza cumulative tra il 10% e il 43%. Percentuali di successo della ricanalizzazione possono essere negativamente influenzati dai risultati preoperatori e intra-operatori (ad esempio, concomitante Istologia di testicoli anormali, assenza di spermatozoi nel liquido spermatico sul sezionamento di piccoli frammenti dell'epididimo, o estesa fibrosi dell'epididimo).
OSTRUZIONE DEI DOTTI PROSSIMALE
La ostruzione del dotto prossimale dopo vasectomia richiede inversione di vasectomia microchirurgica. La Vasovasostomia è necessaria anche nei rari casi di ostruzioni vasali prossimali (ad esempio, iatrogene, post-traumatiche o post-infiammatorie). L'assenza di spermatozoi nel liquido dei vasi deferenti intraoperatoria suggerisce la presenza di una ostruzione dell'epididimo secondaria; soprattutto se il liquido seminale dei vasi prossimali ha un aspetto spesso a "dentifricio". Viene quindi indicata Tubulovasostomia microchirurgica.
OSTRUZIONE DEL DOTTO DEFERENTE DISTALE
Di solito è impossibile correggere grandi difetti bilaterali dei vasi deferenti, derivanti dalla escissione involontaria di vasi deferenti durante l'intervento chirurgico di ernia nella prima infanzia od orchidopessi precedente . In questi casi, l’aspirazione di sperma dai vasi deferenti prossimali o TESE / MESA può essere utilizzata per la crioconservazione per futura ICSI. Nei grandi difetti unilaterali dotto deferente connessi con atrofia testicolare controlaterale, il dotto deferente del testicolo atrofico può essere utilizzato per una vasovasostomia di crossover o tubulovasostomia.
OSTRUZIONE DEL DOTTO EIACULATORE
Il trattamento di ostruzione del dotto eiaculatore dipende dalla sua eziologia. La resezione transuretrale dei dotti eiaculatori (TURED) può essere utilizzato nelle grandi ostruzione post-infiammatorie e quando uno o entrambi i dotti eiaculatori sono vuoti all’interno di una cisti intraprostatica mediana. La resezione potrà cancellare parte del veromontanum. In casi di ostruzione da cisti intraprostatica della linea mediana, è richiesta la incisione o ablazione della cisti. Intraoperatoria TRUS rende questa procedura più sicura. Se la valutazione del tratto distale seminale viene effettuata al momento della procedura, instillazione di colorante blu di metilene in vasi deferenti può aiutare a documentare la apertura dei condotti. Il tasso di successo limitato del trattamento chirurgico della ostruzione del dotto eiaculatorio in termini di gravidanze spontanee deve essere valutato rispetto alla aspirazione di sperma e alla ICSI. Complicazioni seguenti alla TURED includono eiaculazione retrograda a causa di lesioni del collo vescicale e reflusso di urine nei dotti eiaculatori, nelle vescicole seminali, e nei vasa (causando scarsa motilità degli spermatozoi, ph acido dello sperma ed epididimite). Le alternative al TURED sono MESA, TESE, aspirazione di sperma dai vasi deferenti prossimali, dalle vescicole seminali US guidati, e aspirazione diretta dalla cisti. In casi di ostruzione funzionale delle vie seminali distali, TURED spesso non riesce a migliorare la resa dello sperma. Gli spermatozoi possono quindi essere recuperati da anterogrado washout delle vie seminali. Gli spermatozoi recuperati da una qualsiasi delle tecniche chirurgiche suddette devono sempre essere crioconservati per procedure di riproduzione assistita.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA
CONCLUSIONI LE
Lesioni ostruttive delle vie seminali devono essere sospettate in pazienti azoospermici o gravemente
oligozoospermici con testicoli di dimensioni normali e parametri endocrini normali. 3
RACCOMANDAZIONE GR
- In azoospermia causata da ostruzione dell'epididimo, procedure standard includono vasovasostomia e tubulovastomia. B
-Tecniche di recupero di spermatozoi, come la MESA, TESE, e PESA, possono essere utilizzate ulteriormente. queste metodiche dovrebbero essere utilizzate solo quando crioconservazione del B
materiale ottenuto è disponibile
- In azoospermia causata da ostruzione dell'epididimo, devono essere eseguite l’esplorazione scrotale con sperma aspirazione microchirurgica epididimale e crioconservazione di spermatozoi. Deve essere eseguita, se applicabile la ricostruzione microchirurgica. I risultati della microchirurgia ricostruttiva dipendono dalla causa e dalla localizzazione della ostruzione, e dall'esperienza del chirurgo. B
VARICOCELE
INTRODUZIONE
Il varicocele è una anomalia comune con le seguenti implicazioni andrologiche:
• insufficienza della crescita testicolare omolaterale e sviluppo;
• sintomi di dolore e disagio;
• infertilità maschile.
CLASSIFICAZIONE
La seguente classificazione di varicocele è utile nella pratica clinica:
• subclinico: non palpabile o visibile a riposo o durante la manovra di Valsalva, ma può essere dimostrato da prove speciali (studi Doppler ad ultrasuoni);
• grado 1: palpabile durante la manovra di Valsalva, ma non altrimenti;
• Grado 2: palpabile a riposo, ma non visibili;
• grado 3: visibile e palpabile a riposo.
DIAGNOSI
La diagnosi di varicocele è fatta da esame clinico e dovrebbe essere confermata dall'analisi color Doppler. Nei centri in cui si effettua il trattamento da anterograda o retrograda scleroterapia o embolizzazione, la diagnosi è ulteriormente confermata da RX.
CONSIDERAZIONI DI BASE
VARICOCELE E FERTILITÀ
Il varicocele è una anomalia fisica presente nel 11,7% degli uomini adulti e nel 25,4% degli uomini con l'analisi dello sperma anormale. L'esatta associazione tra ridotta fertilità maschile e varicocele è sconosciuta, ma una recente meta-analisi ha mostrato che il miglioramento dello sperma si osserva di solito dopo la correzione chirurgica. Le informazioni correnti si adattano con l'ipotesi che in alcuni uomini la presenza di varicocele è associato ad un danno progressivo testicolare dall'adolescenza in poi a causa di disfunzione delle cellule germinali, ipossia testicolare, retrogrado flusso di metaboliti, aumento della temperatura e / o diminuzione della secrezione di gonadotropine e di androgeni, e
conseguente riduzione della fertilità. Tuttavia, la fisiopatologia del varicocele rimane irrisolta. Il varicocele è associato ad un danno maggiore del DNA dello sperma, e questo danno dello sperma può essere secondaria a stress ossidativo varicocele-mediato. La Varicocelectomia può invertire questo danno del DNA dello sperma, come dimostrato in diversi studi.
VARICOCELECTOMIA
Il trattamento del varicocele è stato oggetto di dibattito per molti decenni. La rivista Cochrane Database 2009 ha concluso che non vi sono prove che il trattamento del varicocele migliora la probabilità di concepimento per coppie. Questa meta-analisi è stata criticata per l'inclusione di diversi studi eterogenei, uomini con l'analisi dello sperma normale, e gli uomini con varicocele subclinico. In tre studi randomizzati è stata trovata la riparazione inefficace di un varicocele subclinico. Inoltre, studi di uomini con varicocele e normale analisi del liquido seminale non hanno mostrato alcun evidente beneficio del trattamento rispetto all'osservazione. La durata della infertilità sembra essere importante. In un recente studio è stato dimostrato che le coppie con infertilità > due anni ha avuto un tasso di gravidanza significativamente più elevato dopo varicocelectomia rispetto alle coppie con un varicocele non corretto. In coppia con una minore durata della infertilità, tale differenza non è stata osservata. In una recente meta-analisi di RCT di quattro varicocelectomie negli uomini con varicocele clinico, oligospermia e infertilità altrimenti inspiegabile, c'è stata una tendenza a favore della correzione chirurgica. Il corrispondente OR era 2.23 (95% CI, 0,86-5,78, P = 0.091), indicando che varicocelectomia era moderatamente superiore alla osservazione, ma l'effetto non era statisticamente significativo. Vi è una necessità di un RCT correttamente svolto del trattamento del varicocele negli uomini con sperma anormali da coppie con subfertilità altrimenti inspiegabile. Sebbene il trattamento del varicocele negli uomini infertili può essere efficace, negli adolescenti c'è un rischio significativo di overtrattamento: la maggior parte degli adolescenti con varicocele non avranno problemi a raggiungere la gravidanza nel corso della vita.
TRATTAMENTO
Diversi trattamenti sono disponibili per varicocele (Tabella 9). Il tipo di intervento scelto dipende principalmente dall'esperienza del terapeuta. Anche se varicocelectomia laparoscopica è fattibile, deve essere giustificata in termini di costo-efficacia.
I TASSI DI RECIDIVA E DI COMPLICANZE ASSOCIATE A TRATTAMENTI PER VARICOCELE: TABELLA 9
|
TRATTAMENTO |
RIF. |
RICORRENZA/ PERSISTENZA% |
TASSI DI COMPLICAZIONE |
|
Scleroterapia anterograda |
18 |
9 |
atrofia testicolare, scrotale |
|
scleroterapia Retrograda |
19 |
9.8 |
reazione avversa al mezzo di contrasto, dolore al fianco, |
|
embolizzazione retrograda |
20,21 |
3,8-10 |
dolore a causa di tromboflebite, sanguinamento ematoma, |
|
Funzionamento scrotale |
|
- |
atrofia testicolare, danno arterioso con il rischio di |
|
Approccio inguinale |
22 |
13.3 |
Possibilità di perdere un ramo della vena testicolare |
|
legatura Alta |
23 |
29 |
5-10% dell'incidenza di idrocele (<1%) |
|
Microchirurgia inguinale o subinguinale |
24,25 |
0,8-4 |
idrocele postoperatoria da danno arterioso, scrotale
|
|
Laparoscopia |
26,27 |
3-7 |
Lesioni alle arterie testicolare e ai linfatici; |
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER VARICOCELE
CONCLUSIONI LE
Le informazioni correnti supportano l'ipotesi che la presenza di varicocele in alcuni uomini è
associata a danno testicolare progressivo dall'adolescenza in poi e una conseguente
riduzione della fertilità. 2a
Sebbene il trattamento del varicocele negli adolescenti può essere efficace, vi è un rischio
significativo di overtrattamento. 3
il trattamento del varicocele può essere efficace negli uomini con analisi dello sperma subnormali, 1a
un varicocele clinico e sterilità altrimenti inspiegabile.
RACCOMANDAZIONI GR
Il Trattamento del Varicocele è raccomandato per adolescenti con progressivo fallimento dello sviluppo testicolare documentato da esame clinico seriale. B
Nessuna evidenza indica beneficio dal trattamento del varicocele negli uomini infertili che hanno analisi dello sperma normale o negli uomini con varicocele subclinico. In questa situazione, il trattamento del varicocele non può essere raccomandato. A
la Riparazione del varicocele dovrebbe essere considerata in caso di varicocele clinico, oligospermia, la durata infertilità > 2 anni e sterilità altrimenti inspiegabile nella coppia. A
IPOGONADISMO
INTRODUZIONE
l’Ipogonadismo è caratterizzato da alterata funzione testicolare, che può influenzare la spermatogenesi e / o la sintesi di testosterone. I sintomi di ipogonadismo dipendono dal grado di carenza di androgeni e se la condizione si sviluppa prima o dopo lo sviluppo puberale delle caratteristiche sessuali secondarie. I sintomi e segni di ipoandrogenismo presenti, prima e dopo il completamento della pubertà sono riportate nella Tabella 10.
Tabella 10: Sintomi e segni di ipogonadismo che appaiono prima e dopo il completamento della pubertà *
|
Organo / funzione interessata |
La pubertà prima completato |
Dopo aver completato la pubertà |
|
laringe |
Nessuna mutazione della voce |
Nessuna mutazione della voce |
|
capelli |
Orizzontale attaccatura del pube crescita frontale dei capelli barba diminuita |
Diminuita peli sul corpo |
|
Pelle |
produzione di sebo Assente Mancanza di acne Pallore rughe della pelle |
Diminuzione della produzione di sebo Mancanza di acne Pallore
rughe della pelle |
|
ossa |
alta statura Eunucoide osteoporosi |
osteoporosi |
|
midollo osseo |
lieve anemia |
lieve anemia |
|
Muscoli |
Sottosviluppati |
Ipotrofia |
|
Prostata |
Sottosviluppata |
Ipotrofia |
|
Pene |
Infantile |
Nessun cambiamento di dimensioni |
|
testicoli |
Probabile mal discesa testicolare Piccolo volume |
Diminuzione del volume testicolare |
|
spermatogenesi |
non avviata |
Ridotta |
|
Libido e la potenza |
non sviluppati |
perdita |
* Modificato da Nieschlag et al. (1).
I meccanismi eziologici e patogenetici di ipogonadismo maschile possono essere suddivisi in tre categorie principali:
-
Primario (ipergonadotropico) ipogonadismo causa di insufficienza testicolare.
2. Secondario (ipogonadotropo) ipogonadismo causata da insufficiente secrezione dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) e / o gonadotropine (FSH, LH).
3. Insensibilità agli androgeni (organo- resistenza).
Le condizioni più comuni all'interno di queste tre categorie sono riportate nella Tabella 11.
TABELLA 11: DISORDINI CONNESSI CON IPOGONADISMO MASCHILE *
Ipogonadismo primario ipergonadotropico (insufficienza testicolare) *
Anorchia
testicoli maldiscesi
La sindrome di Klinefelter
Microdelezioni del cromosoma Y
Anomalie cromosomiche numeriche e strutturali
Trauma, torsione testicolare, orchite
Iatrogena (chirurgia, farmaci, irradiazione, o farmaci citostatici)
Fattori esogeni (tossine, calore, o rischi professionali)
Malattie sistemiche (cirrosi epatica o insufficienza renale)
tumore testicolare
varicocele
Idiopatica (ad esempio, esordio tardivo di ipogonadismo)
ipogonadismo Secondario (ipogonadotropo) (insufficienza testicolare secondaria)
congenito:
• idiopatico ipogonadismo ipogonadotropo
• Normosmia
• iposmia / anosmia (sindrome di Kallmann)
Acquisite (tumori nelle seguenti regioni)
• Diencefalo (cranifaringioma o meningioma)
• ipotalamo o ipofisario
sella vuota
malattie granulomatose
Le fratture della base del cranio
Lesioni ischemiche o emorragiche nella zona ipotalamica
iperprolattinemia
Droga / steroidi anabolizzanti, la radioterapia
Resistenza d’organo bersaglio agli androgeni
femminilizzazione testicolare
sindrome di Reifenstein
* Modificato da Nieschlag et al.
IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO: EZIOLOGIA, DIAGNOSI E GESTIONE TERAPEUTICA
ipogonadismo ipogonadotropo (IHH) Idiopatico è caratterizzato da bassi livelli di gonadotropine e steroidi sessuali in assenza di anomalie anatomiche o funzionali dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi. IHH può essere una condizione isolata o può essere associato ad anosmia / iposmia (sindrome di Kallmann). I fattori genetici che causano un deficit di gonadotropine possono agire a livello ipotalamico o ipofisario. Mutazioni in geni candidati (X-linked o autosomica) possono essere trovati in ~ 30% dei casi congeniti e devono essere ricercati prima di poter effettuare la riproduzione assistita. ipogonadismo ipogonadotropo Acquisito può essere causato da alcuni farmaci, ormoni, steroidi anabolizzanti, o tumori. Un tumore sospetto necessita di imaging [tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (MRI)] della regione sella e un esame endocrino completo. può essere facilmenteconfermato In mancanza di una regolazione ormonale. Il Deficit endocrino porta ad una mancanza di spermatogenesi e la secrezione di testosterone in conseguenza di una ridotta secrezione di FSH e LH. Dopo aver escluso forme secondarie (farmaci, ormoni, o tumori), la terapia di scelta dipende dal fatto che l'obiettivo è quello di raggiungere livelli di androgeni normali o di fertilità. Livelli di androgeni normali e successivo sviluppo dei caratteri sessuali secondari (in caso di insorgenza di ipogonadismo prima della pubertà) e uno stato eugonodale possono essere raggiunti dalla sola sostituzione degli androgeni. Tuttavia, la stimolazione della produzione di sperma richiede un trattamento con gonadotropina corionica umana (hCG), in combinazione con FSH ricombinante o FSH urinario o gonadotropine menopausali umane (HMGS). Nel raro caso di "eunuchi fertile", che hanno sufficiente produzione di FSH e non LH, il trattamento con il solo hCG può essere sufficiente per stimolare la produzione di sperma e di raggiungere livelli di testosterone normali. Se l’ipogonadismo ipogonadotropo è di origine ipotalamico, in alternativa al trattamento con hCG si una GnRH pulsatile. Nei pazienti che hanno sviluppato ipogonadismo prima della pubertà e non sono stati trattati con gonadotropine o GnRH, possono essere necessari 1-2 anni di terapia per raggiungere la produzione di sperma. Una volta che la gravidanza è stata stabilita, i pazienti possono tornare a sostituzione di testosterone.
HYPERGONADOTROPHIC IPOGONADISMO: EZIOLOGIA, DIAGNOSI E GESTIONE TERAPEUTICA
Molte condizioni sono associate negli uomini all’ ipogonadismo ipergonadotropo (tabella 11). La maggior parte delle condizioni elencate nella Tabella 11 riguardano solo la funzione riproduttiva dei testicoli con solo livello di FSH elevato. Tuttavia, è stato riferito che gli uomini con infertilità sono a più alto rischio di incorrere nella disfunzione delle cellule di Leydig, mentre gli uomini con la sindrome di Klinefelter spesso mostrano valori elevati di LH e sviluppano ipoandrogenismo con l'invecchiamento. Una diminuzione della concentrazione nel sangue di testosterone dopo ampia biopsia testicolare nel contesto del TESE / ICSI è stata osservata, sollevando dubbi circa la necessità di un lungo follow-up endocrino di questi pazienti. L’Ipogonadismo che colpisce sia le funzioni riproduttive che quelle endocrine dei testicoli si verifica dopo il trattamento con analoghi del GnRH o castrazione chirurgica per il cancro della prostata.
La diagnosi di laboratorio di ipogonadismo ipergonadotropo si basa su un elevato livello di FSH, diminuzione del testosterone nel siero e aumento dei livelli di LH. I livelli di testosterone dovrebbero essere valutati in vista della concentrazione sierica di ormoni sessuali (SHBG). Sulla base dei livelli di testosterone totale, albumina e SHBG, può essere calcolato il testosterone libero (http://www.issam.ch/freetesto.htm). A causa di variazioni diurne, i campioni ematici per la valutazione di testosterone dovrebbero essere presi entro le ore 10.00 h. Le linee guida esistenti per la sostituzione degli androgeni si basano sulla presenza di sintomi di ipogonadismo e livelli di testosterone totale. C'è un accordo generale secondo il quale ad un livello di testosterone totale > 12 nmol / L (350 ng / dL) non è richiesta la terapia sostitutiva. Analogamente, sulla base dei dati di uomini più giovani, vi è un consenso che i pazienti con livelli di testosterone sierico <8 nmol / L (230 ng / dL) solitamente traggano beneficio dal trattamento col testosterone. Per il gruppo con livelli sierici di testosterone totale tra 8 e 12 nmol / L (in campioni ripetuti), un periodo di prova di 3-6 mesi con supplementazione di testosterone può essere considerato. In generale, la sostituzione degli androgeni non deve essere somministrata a uomini che non presentavano sintomi di ipogonadismo. Il Testosterone sopprime la produzione ipofisaria di LH e FSH, quindi, la terapia sostitutiva non deve essere somministrata per l'infertilità. Negli uomini obesi, il processo decisionale può essere aiutato attraverso la misurazione del testosterone totale con la SHBG per calcolare il testosterone libero. Preparazioni iniettabili, orali e transdermica di testosterone sono disponibili per l'uso clinico. La migliore preparazione da usare è una che mantiene i livelli sierici di testosterone all'interno della concentrazione fisiologica. Vedi anche Linee guida Eau sul ipogonadismo.
CONCLUSIONE E RACCOMANDAZIONE PER IPOGONADISMO
CONCLUSIONE LE
E' generalmente accettato che i pazienti con ipogonadismo primario o secondario associato a ipoandrogenismo dovrebbero ricevere terapia sostitutiva di testosterone. 1b
RACCOMANDAZIO GR
Terapia farmacologica efficace è disponibile per ottenere la fertilità negli uomini con ipogonadismo ipogonadotropo. A
terapia sostitutiva di testosterone è strettamente controindicato per il trattamento dell'infertilità maschile. A
CRIPTORCHIDISMO
INTRODUZIONE
Il criptorchidismo è l'anomalia congenita più comune dei genitali maschili e si trova nel 2-5% dei neonati maschi, a seconda dell'età gestazionale (criptorchidismo si verifica più spesso nei bambini prematuri) e l'età dopo la nascita. All'età di 3 mesi, l'incidenza di criptorchidismo cade spontaneamente al 1-2%. Circa il 20% dei testicoli ritenuti sono non palpabili e possono essere situati all'interno della cavità addominale. L'eziologia di criptorchidismo è multifattoriale, coinvolgendo la regolazione endocrina interrotta e diversi
difetti del gene. La discesa normale dei testicoli richiede un asse ipotalamo-ipofisi-gonadi normale. Alterazioni del sistema endocrino della gravidanza possono potenzialmente influenzare lo sviluppo delle gonadi e la normale discesa dei testicoli; Tuttavia, la maggior parte dei ragazzi con testicoli maldescended non mostrano alterazioni endocrine dopo la nascita. E 'stato postulato che criptorchidismo può essere una parte della cosiddetta sindrome testicolare disgenetica (TDS), che è un disturbo dello sviluppo delle gonadi causato da influenze ambientali e / o genetici all'inizio della gravidanza. Oltre a criptorchidismo TDS comprende, ipospadia, riduzione della fertilità, aumento del rischio di malignità, e la disfunzione delle cellule di Leydig.
INCIDENZA DI CRIPTORCHIDISMO
La popolazione caucasica ha una triplice maggiore incidenza di criptorchidismo rispetto agli afro-americani. Anche tra i caucasici, ci sono differenze significative nel rischio di criptorchidismo, per esempio, è molto più comune tra neonati danesi piuttosto che finlandesi. I bambini prematuri hanno una maggiore incidenza di criptorchidismo rispetto ai neonati a termine. In uno studio britannico, l'incidenza di criptorchidismo è stato del 2,7% in> 3.000 ragazzi di peso> 2,5 kg e il 21% nei bambini prematuri di peso <2,5 kg. All'età di tre mesi, la discesa spontanea si è verificato nella maggior parte dei ragazzi, e l'incidenza di criptorchidismo è sceso al 0,9% e 1,7%, nelle> 2,5 kg e <2,5 kg di gruppo, rispettivamente.
DISCESA TESTICOLARE E MALDISCESA ( testicolo ritenuto)
Il processo di discesa dei testicoli ha due fasi distinte: transaddominale e inguinale. Durante la discesa transaddominale, lo sviluppo del gubernaculum e dei legamenti genito-inguinali gioca un ruolo importante. L'ormone anti-Mulleriano regola la discesa transaddominale dei testicoli. L’Induzione del gubernaculum dipende da un gene funzionale Insl3 nei topi. Questo gene è espresso nelle cellule di Leydig e la sua soppressione mirata causa criptorchidismo bilaterale con testicoli in libero movimento e dei dotti genitali. Gli androgeni svolgono un ruolo importante in entrambe le fasi di discesa testicolare, mentre altre famiglie di geni, per esempio, homeobox (HOX) e GREAT/RXFP2 geni (recettore associato a proteine G INFUENZA LA discesa dei testicoli), sono importanti nello sviluppo degli organi genitali e può essere associato con maldiscesa testicolare.
CONTROLLO ORMONALE DELLA DISCESA TESTICOLARE
la mal discesa può essere causata da due fattori ormonali: ipogonadismo e insensibilità agli androgeni. La crescente incidenza di anomalie riproduttive negli esseri umani di sesso maschile può essere spiegata da una maggiore esposizione agli estrogeni durante la gestazione. Alcuni pesticidi e sostanze chimiche di sintesi agiscono come modulatori ormonali, spesso in possesso di attività estrogenica (xeno-estrogeni). Le proprietà estrogeniche e antiandrogene di queste sostanze chimiche possono causare ipospadia, criptorchidismo, ridotta densità dello sperma, e una maggiore incidenza di tumori testicolari nei modelli animali, attraverso meccanismi recettoriali o effetti tossici diretti associati alla
disfunzione delle cellule di Leydig.
EFFETTI FISIOPATOLOGICI IN TESTICOLI RITENUTI
DEGENERAZIONE DELLE CELLULE GERMINALI
La degenerazione delle cellule germinali nei testicoli mal DISCESI è evidente dopo il primo anno di vita. I Cambiamenti degenerativi variano a seconda della posizione del testicolo. Durante il secondo anno, il numero di cellule germinali diminuisce. Nel 10-45% dei pazienti affetti, può essere rilevatA la completa perdita di cellule germinali. Il trattamento precoce consiglia quindi di conservare la spermatogenesi; soprattutto nei casi bilaterali. Il trattamento chirurgico è il metodo più efficace e affidabile di portare I testicoli nello scroto. Il trattamento ormonale con hCG è stato ampiamente utilizzato in passato, ma ora è stato abolito a causa dell'aumentata apoptosi delle cellule germinali dopo il trattamento.
RAPPORTI CON LA FERTILITÀ
Parametri seminali sono spesso compromessi negli uomini con una storia di criptorchidismo. Il trattamento chirurgico durante il primo o secondo anno di vita può avere un effetto positivo sulla successiva fertilità. Tuttavia, non vi è alcuna prova definitiva sull'effetto protettivo della precoce orchidopessi. Negli uomini con una storia di criptorchidismo unilaterale, la paternità è quasi uguale (89,7%) a quella negli uomini senza criptorchidismo (93,7%). Negli uomini con criptorchidismo unilaterale, la paternità è indipendente dalla età della orchidopessi e dalle dimensioni testicolare e dalla preoperatoria sede. Tuttavia, una storia di criptorchidismo unilaterale può causare ridotta fertilità potenziale e quindi un tempo più lungo per ottenere una gravidanza. Negli uomini con criptorchidismo bilaterale, oligozoospermia può essere trovato nel 31% e nel 42% azoospermia. In casi di criptorchidismo bilaterale, il tasso di paternità è solo 35-53%. Nei casi di criptorchidismo bilaterale e azoospermia, l’orchidopessi eseguita anche nella vita adulta potrebbe portare alla comparsa di spermatozoi nel liquido seminale.
TUMORI A CELLULE GERMINALI
Il criptorchidismo è un fattore di rischio per il cancro ai testicoli ed è associata con microcalcificazioni testicolari e neoplasia intratubulare delle cellule germinali di tipo non classificato (ITGCNU); ex CIS dei testicoli. Nel 5-10% dei tumori testicolari, c'è una storia di criptorchidismo. Il rischio di un tumore a cellule germinali (GCT) è 3,6-7,4 volte superiore rispetto alla popolazione generale e il 2-6% degli uomini con una storia di criptorchidismo svilupperà un tumore testicolare. L’ Orchidopessi eseguita prima della pubertà diminuisce il rischio di cancro testicolare. Tuttavia, questa e altre relazioni simili sono basate su dati retrospettivi e non esclude la possibilità che i ragazzi sottoposti a precoce e tardiva orchidopessi rappresentano diversi gruppi patogenetici di mal discesa testicolare.
TRATTAMENTO DI CRIPTORCHIDISMO
TRATTAMENTO ORMONALE
Gonadotropina corionica umana o GnRH è stato ampiamente utilizzata in passato per il trattamento di criptorchidismo. Anche se il 15-20% dei testicoli ritenuti scendono durante il trattamento ormonale, un quinto di questi discende più tardi. Inoltre, il trattamento con hCG può essere dannoso per la futura spermatogenesi aumentando l'apoptosi delle cellule germinali, ed è per questo che il trattamento ormonale non è più raccomandato.
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
Il tasso di successo del trattamento chirurgico per il criptorchidismo è del 70-90%. Se il funicolo spermatico o i vasi spermatici sono troppo brevi per consentire una corretta mobilizzazione del testicolo nello scroto, una orchidopessi (procedura di Fowler-Stephenson) può essere eseguita con chirurgia a cielo aperto, con la laparoscopia o la microchirurgia. L'età ottimale per l'esecuzione di orchidopessi è ancora dibattuta. Alcuni studi retrospettivi hanno indicato che il trattamento precoce (durante i primi 2 anni di vita) ha un effetto benefico sulla conservazione della fertilità futura, mentre un recente studio randomizzato ha dimostrato che la chirurgia a 9 mesi ha determinato una parziale ripresa della crescita testicolare fino almeno all'età di quattro anni rispetto a un intervento chirurgico a 3 anni. I risultati indicano chiaramente che la chirurgia precoce ha un effetto benefico sulla crescita testicolare. Il volume testicolare è una misura indiretta approssimativa dell'attività spermatogenica, dunque, è possibile che orchidopessi in tenera età potrebbe migliorare la futuro spermatogenesi. Una biopsia al momento della orchidopessi (vedi paragrafo 8.5.3) può rivelare (ITGCNU), che può essere rimosso, impedendo così lo sviluppo di un tumore maligno. Se non corretta con l'età adulta un testicolo ritenuto non deve essere rimosso perché produce ancora testosterone. Inoltre, come indicato in precedenza, la correzione di criptorchidismo bilaterale, anche in età adulta, può portare alla produzione di sperma negli uomini precedentemente azoospermici. Il danno vascolare è la più grave complicazione di orchidopessi e può causare atrofia testicolare in 1-2% dei casi. Negli uomini con testicoli non palpabili, il tasso di atrofia post-operatoria è stata del 12% nei casi con lunghi peduncoli vascolari che hanno consentito il posizionamento scrotale. L’atrofia postoperatoria in orchidopessi scena è stata riportata nel 40% dei pazienti.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER CRIPTORCHIDISMO
CONCLUSIONI LE
Il criptorchidismo è di origine multifattoriale e può essere causato da fattori genetici e alterazioni del
sistema endocrino all'inizio della gravidanza. 3
Il criptorchidismo è spesso associato con disgenesia testicolare ed è un fattore di rischio per l'infertilità
e GCT.
Se l'intervento chirurgico precoce può prevenire la perdita di cellule germinali è ancora discutibile, 2b
ma in uno studio randomizzato ha migliorato la crescita dei testicoli nei maschi trattati all'età di 9 mesi rispetto ai maschi dell’età di 3 anni al momento della orchidopessi.
3
La paternità negli uomini con criptorchidismo unilaterale è quasi uguale a quella negli uomini senza criptorchidismo. 3
Il criptorchidismo bilaterale riduce significativamente la probabilità di paternità. 3
RACCOMANDAZIONI GR
Il trattamento ormonale di criptorchidismo negli adulti non è raccomandato. La
Orchidopessi precoce (6-12 mesi di età) potrebbe essere utile per lo sviluppo del testicolo in età adulta. B
Se il criptorchidismo viene corretto in età adulta, la biopsia testicolare per la rilevazione del ITGCNU B
(ex CSI) è consigliata al momento della orchidopessi.
IDIOPATICA INFERTILITA' MASCHILE
INTRODUZIONE
Nessuna causa dimostrabile di infertilità si trova in almeno il 44% degli uomini infertili.
TRATTAMENTI EMPIRICI
Una vasta gamma di trattamenti empirici farmacologi di idiopatica infertilità maschile sono stati utilizzati; tuttavia, ci sono poche prove scientifiche per un approccio empirico. Androgeni, hCG / HMG, bromocriptina, alfa-bloccanti, i corticosteroidi sistemici e supplementazione di magnesio non sono efficaci nel trattamento della sindrome OAT. Ormone follicolo-stimolante potrebbe essere utile in una selezione di pazienti. Un'analisi Cochrane ha dimostrato che gli uomini che assumono antiossidanti orali avevano un associato un aumento significativo del tasso di nati vivi (pooled OR = 4,85, IC 95%: 1,92-12,24; P = 0.0008; I (2) = 0%) se confrontato con gli uomini col trattamento di controllo. Nessuno studio ha riportato effetti collaterali dannosi di una terapia antiossidante. L'evidenza suggerisce che la supplementazione di antiossidanti negli uomini subfertili può migliorare gli esiti di nato vivo e tasso di gravidanza per le coppie subfertili sottoposte a tecnica di riproduzione assistita (ART) ciclica. Ulteriori confronti testa a testa sono necessari per identificare la superiorità di un antiossidante rispetto ad un altro.
RACCOMANDAZIONE GR
Il trattamento medico dell'infertilità maschile è consigliato solo per i casi di ipogonadismo ipogonadotropo A
Contraccezione maschile
Introduzione
"Il contributo maschile alla contraccezione" è una frase più precisA di "contraccezione maschile", perché gli uomini non concepiscono. Lo sviluppo di metodi contraccettivi maschili è importante perché fino al 40% delle donne hanno un insoddisfatto bisogno di pianificazione familiare, con circa 80 milioni di donne ogni anno, che hanno gravidanze intenzionali o indesiderate. Tre dei quattro metodi di contraccezione maschile sono stati in uso per centinaia di anni (ad esempio, preservativi, astinenza periodica e withdrawal o coito interrotto). I tipici tassi di fallimento del primo anno di metodi tradizionali maschili sono alti, il 19%, l'astinenza periodica del 20%, e preservativi 3-14%) rispetto ai tassi di insuccesso del 0,1-3% per i moderni metodi femminili reversibili. Per gli uomini che devono assumersi maggiori responsabilità per la pianificazione familiare, i metodi contraccettivi maschili devono essere accettabili, economici, reversibili ed efficaci. La ricerca sta tentando di:
• Prevenire la produzione di sperma usando androgeni esogeni, progesterone, e formulazioni GnRH in varie combinazioni.
• interferire con la capacità degli spermatozoi di maturare e fecondare, utilizzando un approccio epididimale per creare un ambiente ostile per gli spermatozoi.
• Produrre migliori metodi di barriera (ad esempio, preservativi in poliuretano possono essere utilizzati da persone con allergia al lattice, anche se hanno tassi più elevati di rottura). • Produrre un vaccino contraccettivo antisperma.
• inibire le interazioni sperma-uovo.
Questi approcci rimangono sperimentali. Il metodo più disponibile clinicamente è la contraccezione ormonale maschile, che si basa sulla soppressione delle gonadotropine e sostituzione di testosterone per mantenere la funzione sessuale maschile e la mineralizzazione dell'osso, e per prevenire atrofia muscolare . Vari regimi contraccettivi sono stati sviluppati e testati, compresa la monoterapia testosterone, combinazioni di androgeni / progestinici, testosterone con analoghi del GnRH e modulatori- selettivi degli androgeni e del recettore progestinico. Ci sono differenze razziali nella risposta ai soli androgeni. Tuttavia, una combinazione di testosterone con progestinici comporta una completa soppressione della spermatogenesi in tutte le razze, e fornisce un contraccettivo efficacia equivalente ai metodi ormonali femminili. Fase III degli studi clinici di preparazioni di combinazioni androgeni / progestinici sono in corso.
VASECTOMIA
la vasectomia è un metodo efficace di sterilizzazione chirurgica maschile permanente. Linee guida dettagliate su vasectomia sono state pubblicate dalla EAU nel 2012. Prima della vasectomia, la coppia dovrebbe essere pienamente informata sui vantaggi e sui rischi soprattutto, dato che un sondaggio telefonico australiano ha rilevato che il 9,2% degli intervistati rimpiangeva la vasectomia.
LE TECNICHE CHIRURGICHE
Varie tecniche sono disponibili per la vasectomia. L'approccio meno invasivo è la vasectomia senza bisturi, che è anche associata ad un basso tasso di complicanze. La tecnica di occlusione più efficace è la cauterizzazione del lume dei vasi deferenti e interposizione fasciale. La maggior parte delle tecniche possono essere effettuate in modo sicuro in anestesia locale in un ambulatorio.
COMPLICAZIONI
la vasectomia non altera in modo significativo la spermatogenesi e la funzione delle cellule di Leydig. Il volume del liquido seminale rimane invariato. Potenziali effetti sistemici di vasectomia, tra cui l'aterosclerosi, non sono stati dimostrati, e non vi è alcuna evidenza di un aumento significativo di qualsiasi malattia sistemica dopo vasectomia. Non è stato rilevato un aumento del tasso di cancro alla prostata negli uomini sottoposti a vasectomia. Complicanze locali acute associate a vasectomia includono ematoma, infezione della ferita, e epididimite nel 5% dei casi. Le possibili complicanze a lungo termine (ad esempio, il dolore testicolare cronico devono essere discusse con il paziente prima della procedura. Il danno tubarico dell'epididimo è comune ed è associato al conseguente sviluppo di granuloma spermatico e ostruzione dell'epididimo secondaria dipendente dal tempo, che limita l’inversione di vasectomia.
FALLIMENTO DELLA VASECTOMIA
Se viene utilizzata una tecnica di occlusione efficace, il rischio di ricanalizzazione dopo vasectomia deve essere <1%. Tuttavia, i pazienti devono essere informati preoperatoriamente che, anche se potrebbe verificarsi raramente, ci potrebbe essere la possibilità di ricanalizzazione a lungo termine. Non dovrebbero essere rilevati spermatozoi mobili 3 mesi dopo la vasectomia. La motilità persistente è un segno di fallimento della vasectomia e la procedura dovrà essere ripetuta. Una “clearance speciale" con spermatozoi non mobili <10.000 / mL è ancora in discussione.
COUNSELLING
COUNSELLING per quanto riguarda la vasectomia deve affrontare i seguenti aspetti:
• la vasectomia deve essere considerata irreversibile.
• la vasectomia è associata ad un basso tasso di complicanze; tuttavia, perché si tratta di un intervento elettivo, anche i piccoli rischi devono essere spiegati, perché gli uomini (e le loro partner) potrebbero prenderli in considerazione prima di dare il consenso.
• la vasectomia può fallire, anche se il tasso di fallimento è basso.
• Le coppie dovrebbero essere avvisate di continuare con altri contraccettivi efficaci fino alla conferma dell’efficacia.
• Tutti i dati disponibili indicano che la vasectomia non è associata a gravi, né a lungo termine, effetti collaterali.
• la vasectomia coinvolge la cauterizzazione e l’interposizione fasciale che sembra essere la tecnica più efficace.
INVERSIONE DI VASECTOMIA
Una vasta gamma di percentuali di successo chirurgico è stato pubblicato per l’inversione di vasectomia (fino al 90%), a seconda del tempo tra vasectomia e ri-fertilizzazione, tipo di vasectomia (ad esempio, aperti o chiusi), tipo di inversione (vasovasostomia o vasoepididimostomia), e se l'inversione è unilaterale o bilaterale. Tuttavia, non ci sono stati studi randomizzati che confrontano la chirurgia (loop) e la microchirurgia. Le tecniche microchirurgiche dovrebbero essere usate con l'aiuto di ingrandimento e materiali di sutura più piccoli.
PERIODO DI TEMPO DALLA VASECTOMIA
I risultati della vasovasostomia hanno mostrato tassi di pervietà fino al 90%. Più lungo l'intervallo è da vasectomia a inversione, minore è il tasso di gravidanza. In uno studio su 1.469 uomini che avevano subito inversione microchirurgica da vasectomia, i tassi di pervietà e di gravidanza erano 97% e 76%, rispettivamente, per un intervallo fino a 3 anni dopo la vasectomia; 88% e il 53% per 3-8 anni, 79% e il 44% per 9-14 anni, e il 71% e il 30% per> 15 anni.
TUBULOVASOSTOMIA
La possibilità di ostruzione dell'epididimo secondaria a vasectomia aumenta con il tempo. Dopo un intervallo di 10 anni, il 25% degli uomini sembrano avere blocco dell'epididimo. Se si verifica l'ostruzione dell'epididimo secondario, è necessario tubulovasostomia per invertire la vasectomia.
INVERSIONE MICROCHIRURGICA DI VASECTOMIA VERSUS RECUPERO DI SPERMATOZOI DALL'EPIDIDIMO O TESTICOLARI E ICSI
Secondo i calcoli di costo per la inversione di vasectomia rispetto al recupero di sperma / ICSI, in un'ampia gamma di ipotesi iniziali, è chiaro che l'inversione vasectomia è associata ad un costo notevolmente inferiore per la consegna e le tariffe di consegna superiori. Il recupero di spermatozoi e ICSI devono produrre un tasso di gravidanza 81% per ciclo e raggiungere costi pari a inversione da vasectomia.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER LA CONTRACCEZIONE MASCHILE
CONCLUSIONI LE
Vasectomia è considerata il gold standard per il contributo maschile alla contraccezione. 1
Tutti i dati disponibili indicano che la vasectomia non è associata a gravi effetti collaterali a lungo termine. 1b
La gravidanza è ancora raggiungibile dopo il successo della inversione da vasectomia. 2a
Metodi di contraccezione maschile diversi dalla vasectomia sono associati con alti tassi di fallimento
o sono ancora sperimentali (ad esempio, l'approccio ormonale). 3
RACCOMANDAZIONI GR
Vasectomia soddisfa di più i criteri per la partecipazione maschile alla contraccezione, per quanto riguarda gli effetti di efficacia, sicurezza e collaterali. Cauterizzazione e interposizione fasciale sono le tecniche più efficaci. A
Pazienti in cerca di consultazione in merito a vasectomia devono essere informati circa il metodo chirurgico, il rischio di fallimento, irreversibilità, la necessità di post-procedura contraccettiva fino alla clearance e il rischio di complicanze. A*
Inversione da vasectomia microchirurgica è un metodo efficace a basso rischio e (economico) per ripristinare la fertilità. B
MESA / TESE / ICSI e PESA devono essere riservati per la non riuscita chirurgia inversione da vasectomia A
Per le coppie che desiderano ottenere una gravidanza, l'aspirazione degli spermatozoi insieme con ICSI è una scelta di seconda linea per casi selezionati e in quelli con vasovasostomia fallita. B
INFEZIONI DELLE GHIANDOLE ACCESSORIE MASCHILI E INFERTILITÀ
INTRODUZIONE
Le infezioni del tratto urogenitale maschile causa di infertilità maschile sono potenzialmente curabili. L'OMS considera uretriti, prostatiti, orchite ed epididimite infezioni delle ghiandole accessorie maschili (MAGIS). Tuttavia, dati specifici non sono disponibili per confermare che queste malattie hanno una influenza negativa sulla qualità dello sperma e la fertilità maschile in generale.
Al fine di mantenere le linee guida più corte possibili, la sezione MAGI è discussa in dettaglio nelle Linee guida per urologici riguardo Infezioni e dolore pelvico cronico.
ANALISI dell’EIACULATO
INTRODUZIONE
le analisi spermatiche chiariscono se la prostata è coinvolta come parte di un MAGI generalizzata e forniscono informazioni sulla qualità dello sperma. Inoltre, l'analisi dei leucociti permette di differenziare la sindrome da dolore pelvico cronico(CPPS) tra infiammatoria e non-infiammatoria (NIH IIa vs NIH IIIb).
RISULTATI MICROBIOLOGICI
Dopo l'esclusione di uretrite e infezione della vescica, globuli bianchi > 10^6 perossidasi-positivi (WBC) per millilitro di liquido seminale indicano un processo infiammatorio. In questo caso, una coltura dovrebbe essere eseguita per patogeni del tratto urinario comuni, in particolare batteri Gram-negativi. Una concentrazione di> 103 ufc / mL di patogeni del tratto urinario nel liquido seminale è indicativo di una significativa batteriospermia. Vari microrganismi si trovano nel tratto genitale di uomini visti nelle cliniche di infertilità; di solito con più di un ceppo di batteri presenti. Il tempo di campionamento può influenzare il tasso positivo di microrganismi nel liquido seminale e la frequenza di isolamento di diversi ceppi. Il test diagnostico ideale per Chlamydia trachomatis in sperma non è ancora stato stabilito. In contrasto con i risultati sierologici nelle donne, test anticorpali per C. trachomatis nel plasma seminale non sono indicativi se vengono utilizzati metodi non specifici. Ureaplasma urealyticum è patogeno solo in concentrazioni elevate (> 103 ufc / mL eiaculato). Non più di circa il 10% dei campioni analizzati per Ureaplasma supera tale concentrazione. La Colonizzazione normale dell'uretra ostacola il chiarimento delle infezioni urogenitali micoplasma-associata, utilizzando campioni come il liquido seminale.
GLOBULI BIANCHI
Il significato clinico di una maggiore concentrazione di leucociti nel liquido seminale è controverso. L'infezione è indicato solo da un aumento del livello di leucociti (leucociti polimorfonucleati in particolare) e loro prodotti (ad esempio, elastasi leucocitaria) secreti nel liquido seminale. La maggior parte dei leucociti sono granulociti neutrofili, come suggerito dalla colorazione specifica della reazione perossidasica. Anche se leucocitospermia è un segno di infiammazione, non è necessariamente associata a infezioni batteriche o virali. Risultati precedenti hanno dimostrato che i numeri di leucociti elevati non sono una causa naturale di infertilità maschile. Secondo la classificazione WHO, leucocitospermia è definita come> 106 leucociti / mL. Solo due studi hanno analizzato le alterazioni di leucociti nel liquido seminale dei pazienti con prostatite provata. Entrambi gli studi hanno trovato più leucociti negli uomini con prostatite rispetto a quelli senza infiammazione (CPPS, digitare NIH IIIb).
QUALITÀ DELLO SPERMA
Gli effetti deleteri della prostatite cronica sulla densità dello sperma, la motilità e la morfologia sono in fase di discussione. Tutte le indagini hanno dato risultati contraddittori e non hanno confermato che la prostatite cronica ha un ruolo decisivo nel modificare i parametri seminali convenzionali.
ALTERAZIONI PLASMA SEMINALE
Elastasi plasmatica seminale è un indicatore biochimico di attività dei linfociti polimorfonucleati nel liquido seminale, con un livello di cut-off suggerito di circa 600 ng / mL. Varie citochine sono coinvolte nell'infiammazione e possono influenzare la funzione degli spermatozoi. Diversi studi hanno indagato l'associazione tra concentrazione di interleuchina (IL), leucociti, e la funzione degli spermatozoi, ma non sono state trovate correlazioni. La prostata è il sito principale di origine di IL-6 e IL-8 nel plasma seminale. Citochine, in particolare IL-6, svolgono un ruolo importante nel processo infiammatorio della ghiandola accessoria maschile. Tuttavia, livelli elevati di citochine non dipendono dal numero di leucociti presente nella secrezione prostatica (EPS).
DISFUNZIONE SECRETORIA GHIANDOLARE
Infezioni delle ghiandole sessuali possono compromettere la funzione escretoria. Diminuzione della quantità di acido citrico, fosfatasi, fruttosio, zinco, e l'attività α-glutamil-transferasi sono indicatori di parametri secretori prostatici alterati. Concentrazione di fruttosio ridotto indica alterata funzione vescicolare.
ANTICORPI vs SPERMA
Anticorpi verso antigeni dello sperma non sono utili nella diagnosi di infertilità immune. I primi studi hanno trovato un'associazione tra aumento dei livelli di anticorpi nel siero sperma e prostatite-non o abatterica. Tuttavia, fatta eccezione per le infezioni da clamydia sospette, solo una storia di vasectomia è predittiva della formazione di anticorpi contro gli spermatozoi.
SPECIE REATTIVE DELL'OSSIGENO
Le specie reattive dell'ossigeno potrebbero essere aumentate nelle infezioni urogenitali croniche associate ad un aumento del numero di leucociti. Tuttavia, il loro significato biologico nella prostatite non è chiaro.
TERAPIA
Il trattamento della prostatite cronica è di solito destinato ad alleviare i sintomi. Dal punto di vista andrologico, gli obiettivi della terapia per alterata composizione dello sperma in annessite (infezioni acute e croniche del tratto urogenitale maschile) maschili sono:
• riduzione o eliminazione dei microrganismi in secrezioni prostatiche e nello sperma;
• normalizzazione dei parametri della infiammatorie (ad esempio, leucociti) e di secrezione;
• miglioramento dei parametri spermatici per contrastare la compromissione della fertilità.
Il trattamento comprende antibiotici, farmaci anti-infiammatori, procedure chirurgiche, la normalizzazione del flusso di urina, terapia fisica e alterazioni nel comportamento generale e sessuale. Solo terapia antibiotica della prostatite batterica cronica (NIH II) ha fornito sollievo sintomatico, l'eradicazione dei microrganismi e di una riduzione dei parametri infiammatori cellulari e umorali nelle secrezioni urogenitali. L'uso di α-bloccanti per il sollievo dei sintomi è controverso. Sebbene gli antibiotici potrebbero migliorare la qualità dello sperma, non vi è alcuna prova che il trattamento della prostatite cronica aumenta la probabilità di concepimento.
EPIDIDIMITE
INTRODUZIONE
l’ infiammazione dell'epididimo provoca dolore e gonfiore unilaterale, di solito con insorgenza acuta. Tra gli uomini sessualmente attivi <35 anni di età, l’epididimite è più spesso causata da C. trachomatis o Neisseria gonorrhoeae. Epididimite a trasmissione sessuale è di solito accompagnata da uretrite. Epididimite non a trasmissione sessuale è associata con l'infezione del tratto urinario e si verifica più spesso negli uomini di età> 35 anni, coloro che hanno recentemente subito “la manipolazione” del tratto urinario o un intervento chirurgico, e coloro che hanno anomalie anatomiche.
ANALISI DELL’EIACULATO
l’ analisi spermatica secondo i criteri WHO, compresa l'analisi dei leucociti, potrebbe indicare l'attività infiammatoria persistente. In molti casi, sono stati osservati transitoria riduzione del numero di spermatozoi e la motilità anterograda. L’orchite Ipsilaterale di basso grado potrebbe essere la causa di questa lieve compromissione della qualità dello sperma (Tabella 14).
Sviluppo di stenosi nel condotto dell'epididimo, riduzione del numero di spermatozoi e azoospermia sono più importanti nel follow-up di epididimite bilaterale. Il grado di azoospermia dopo epididimite non è chiaro.
Tabella 14: epididimite acuta e l'impatto sui parametri spermatici.
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Autori |
Influenza Negativa |
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Densità |
Motilità |
Morfologia |
commento |
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Ludwig & Haselberger (43) |
+ |
+ |
+ |
Piospermia in 19 su 22 casi |
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Berger et al. (36) |
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+ |
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Weidner et al. (44) |
+ |
+ |
+ |
azoospermia in 3 su 70 uomini |
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Haidl (45) |
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+ |
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Infezioni croniche; macrofagi |
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Cooper et al. (46) |
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Diminuzione marcatori dell'epididimo: |
TRATTAMENTO
La terapia antibiotica è indicata prima che i risultati delle colture sono disponibili (Tabella 13). Trattamento dei risultati epididimite in:
• cura microbiologica di infezione;
• miglioramento dei segni e sintomi clinici;
• la prevenzione di potenziali danni ai testicoli;
• prevenzione della trasmissione;
• riduzione delle complicanze potenziali (ad esempio, infertilità o dolore cronico).
I pazienti con epididimite da causa nota o sospetta di N. gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis devono essere invitati a consultare i loro partner sessuali per la valutazione e il trattamento.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER LE INFEZIONI DELLE GHIANDOLE ACCESSORIE MASCHILI
CONCLUSIONI LE
Uretrite e prostatite non sono associati in modo chiaro con infertilità maschile. 3
Il trattamento antibiotico spesso elimina solo i microrganismi; non ha alcun effetto positivo sulle alterazioni infiammatorie, e non può invertire deficit funzionali e disfunzione anatomica. 2a
Sebbene il trattamento antibiotico per MAGI potrebbe fornire miglioramento della qualità dello sperma, non necessariamente aumentare la probabilità di concepire. 2a
GR
I pazienti con epididimite causata da nota o sospetta n. gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis devono essere invitati a consultare loro partner sessuali per la valutazione e il trattamento. B
TUMORE A CELLULE GERMINALI E TESTICOLARE MICROCALCIFICAZIONE
TUMORE MALIGNO DELLE CELLULE GERMINALI E INFERTILITÀ MASCHILE
Il tumore Testicolare a cellule germinali (TGCT) è il tumore maligno più comune negli uomini caucasici di età compresa tra 15-40 anni e colpisce circa l'1% degli uomini subfertili. Il rischio di TGCT varia tra etnie e nazioni. La più alta incidenza annuale di TGCT si verifica nei caucasici e varia da 10/100, 000 (ad esempio, in Danimarca e Norvegia) a 2/100, 000 (ad esempio, in Finlandia e nei Paesi Baltici). In generale, seminomi e non seminomi sono preceduti da CIS e non trattata ITGCNU alla fine progredisce a carcinoma invasivo. La prova più convincente per un generale declino della salute riproduttiva maschile è l'aumento del cancro ai testicoli visto nei paesi occidentali. In quasi tutti i paesi con registri del cancro affidabili, l'incidenza di tumore testicolare è aumentata. Criptorchidismo e ipospadia sono associati ad un aumentato rischio di cancro ai testicoli; uomini con criptorchidismo e / o ipospadia sono sovra-rappresentati tra i pazienti con cancro testicolare. Gli uomini con testicoli disgenico hanno un aumentato rischio di sviluppare il cancro ai testicoli in età adulta. Questi tumori derivano da gonociti precancerosi o cellule CIS. La microlitiasi testicolare (TM), vista son US, può essere associata a GCT e CIS dei testicoli.
CARCINOMA A CELLULE GERMINALI DEL TESTICOLO E FUNZIONE RIPRODUTTIVA
Uomini con TGCT hanno una diminuita qualità dello sperma, anche prima che il cancro viene diagnosticato. Orchiectomia comporta un rischio di azoospermia in questi uomini in cui è stato trovato sperma prima della escissione del tumore. Crioconservazione dello sperma prima di orchiectomia dovrebbe pertanto essere considerata. Trattamento di TGCT può provocare ulteriori deterioramento della qualità del seme. Oltre al fallimento della spermatogenesi, pazienti con TGCT hanno una disfunzione delle cellule di Leydig, anche nel testicolo controlaterale. Il rischio di ipogonadismo può quindi essere aumentato in uomini trattati per TGCT. La misurazione dei livelli di pretrattamento di testosterone, SHBG, LH ed estradiolo può aiutare ad anticipare l’ipogonadismo dopo il trattamento. Uomini che hanno avuto TGCT e hanno bassi livelli normali di androgeni dovrebbero ricevere a lungo termine follow-up perché sono a rischio di sviluppare ipogonadismo come risultato di una diminuzione, correlata all'età, della produzione di testosterone. Il rischio di ipogonadismo è più pronunciato nei pazienti trattati con TGCT> 3 cicli di chemioterapia o irradiazione dei linfonodi retroperitoneali. Tuttavia, questo rischio è maggiore a 6-12 mesi dopo il trattamento. Questo suggerisce che ci può essere qualche miglioramento nella funzione delle cellule di Leydig e perché è ragionevole l'inizio della terapia sostitutiva con androgeni, fino a quando il paziente mostra continui segni di carenza di testosterone, anche a 2 anni di follow-up. Il rischio di bassa libido e la disfunzione erettile è aumentata anche in pazienti TGCT.
MICROLITIASI TESTICOLARE
Microcalcificazioni all'interno del parenchima testicolare possono essere trovate in 0,6-9% degli uomini sottoposti a ecografia testicolare. Anche se la reale incidenza della microcalcificazioni nella popolazione generale è sconosciuta, probabilmente è rara. Tuttavia, i risultati ecografici di TM sono comuni negli uomini con TGCT, criptorchidismo, testicolale disgenesia, infertilità, torsione testicolare e atrofia, la sindrome di Klinefelter, ipogonadismo, pseudoermafroditismo maschile, varicocele, cisti dell'epididimo, microlitiasi polmonare e linfoma non-Hodgkin. L'incidenza sembra essere superiore con macchine ad ultrasuoni ad alta frequenza. Il rapporto tra TM e infertilità non è chiaro, ma probabilmente si riferisce alla disgenesia dei testicoli, con le cellule degenerate poiché mutate all'interno di un tubulo seminifero ostruito e il fallimento delle cellule del Sertoli per fagocitare i detriti. Successivamente, si verifica la calcificazione. Microlitiasi testicolare si trova nei testicoli a rischio di sviluppo maligno. L'incidenza di TM negli uomini con TGCT è 6-46% e TM devono essere considerate precancerose. Biopsie testicolari da uomini con TM hanno trovato una maggiore prevalenza di CIS, specialmente in quelli con microlitiasi bilaterale. Tuttavia, TM si trova più spesso negli uomini con una condizione benigna testicolare e micro calcificazione non maligna. Ulteriori analisi dell'associazione tra TM e CSI richiederà biopsie testicolari in un'ampia serie di uomini senza segni di TGCT. Tuttavia, i dati disponibili indicano che gli uomini nei quali TM è trovato con l'ecografia e che hanno un aumentato rischio di TGCT, dovrebbe essere proposta la biopsia testicolare per il rilevamento di CIS. L'elenco dei pazienti ad alto rischio comprende uomini con infertilità e TM bilaterale, testicoli atrofiche, criptorchidismo, una storia di TGCT, e TM controlaterale.
RACCOMANDAZIONI PER MALIGNITÀ DELLE CELLULE GERMINALI E MICROCALCIFICAZIONE TESTICOLARE
RACCOMANDAZIONI GR
Come per tutti gli uomini, i pazienti con TM e senza particolari fattori di rischio ( vedi sotto) dovrebbero essere incoraggiati a svolgere l'auto-esame , perché questo potrebbe comportare la diagnosi precoce di TGCT . B
Biopsia testicolare dovrebbe essere fornita agli uomini con TM , che appartengono ad uno dei seguenti gruppi ad alto rischio : l'infertilità e TM bilaterale , testicoli atrofie , criptorchidismo , una storia di TGCT , o TM controlaterale. B
Se non ci sono risultati sospetti su esame fisico o ecografico in pazienti con MT e lesioni associate, l’esplorazione chirurgica con biopsia testicolare o orchiectomia dovrebbe essere considerata. B
Biopsia testicolare, il follow- up scrotale con ecografia , l'uso di routine dei marcatori tumorali biochimici, o TAC addominale o pelvico non sono giustificati negli uomini con isolati TM senza fattori di rischio associati ( ad esempio: infertilità , criptorchidismo , cancro ai testicoli , e testicolo atrofico) . B
Uomini con TGCT sono ad aumentato rischio di sviluppare ipogonadismo e disfunzione sessuale e dovrebbero essere seguiti. B
DISTURBI DI EIACULAZIONE
DEFINIZIONE
I disturbi di eiaculazione sono rari, ma importanti, causa di infertilità maschile. Questo gruppo comprende alcune disfunzioni eterogenee, che possono essere sia organiche che funzionali.
CLASSIFICAZIONE ED EZIOLOGIA
ANEIACULAZIONE
Aneiaculazione comporta completa assenza di eiaculazione anterograda o retrograda. E 'causata dalla mancata emissione di sperma dalle vescicole seminali, prostata e dotti eiaculatori nell'uretra. La vera aneiaculazione è di solito associata con un normale orgasmo. Di tanto in tanto (per esempio, nelle lesioni del midollo spinale incomplete), questa sensazione è alterata o diminuita. La vera aneiaculazione è sempre associata a disfunzione del sistema nervoso centrale o periferico o da farmaci (Tabella 15).
ANORGASMIA
Anorgasmia è l'incapacità di raggiungere l'orgasmo e può dar luogo a aneiaculazione. Anorgasmia è spesso una condizione primaria e la sua causa di solito è psicologica. Alcuni pazienti riferiscono eventi sporadici di emissione notturna o di eiaculazione durante una grande eccitazione emotiva estranea alla attività sessuale.
EIACULAZIONE RITARDATA
Nella eiaculazione ritardata è necessaria una stimolazione anomala del pene in erezione per raggiungere l'orgasmo con l’eiaculazione. Eiaculazione ritardata può essere considerata una forma lieve di anorgasmia ed entrambe le condizioni possono essere trovate alternativamente nello stesso paziente. Le cause di eiaculazione ritardata possono essere psicologiche, biologiche(es. incompleta lesione midollo spinale o da danni iatrogeni al nervo penieno o farmacologici [ad esempio, inibitori selettivi del re-uptake della serotonina (SSRI), antiipertensivi o antipsicotici].
EIACULAZIONE RETROGRADA
l’Eiaculazione retrograda è la totale o a volte parziale assenza di eiaculazione anterograda come risultato di sperma che ritorno indietro lungo il collo della vescica nella vescica. I pazienti provano una sensazione orgasmica normale o diminuita, tranne che in paraplegia. L’eiaculazione anterograda parziale non deve essere confusa con la secrezione delle ghiandole di Cowper. Le cause di eiaculazione retrograda possono essere suddivise in neurogeniche, farmacologiche, o uretrali o da incontinenza del collo vescicale (Tabella 15).
TABELLA 15: EZIOLOGIA DI ANEIACULAZIONE E L'EIACULAZIONE RETROGRADA
NEUROGENA FARMACOLOGICA
Lesioni del midollo spinale antiipertensivi
Le lesioni della cauda equina antagonisti α1-adrenocettori
La sclerosi multipla Antipsicotici e antidepressivi
Neuropatia autonomica (diabete mellito) alcool
linfoadenectomia retroperitoneale incompetenza del collo vescicale
simpatectomia o Chirurgia aortoiliaca Difetti congeniti / disfunzioni dell’emitrigono
chirurgia anale e del Colon-retto estrofia vescicale
Malattia di Parkinson la resezione del collo vescicale (resezione - transuretrale della prostata).
URETRALE prostatectomia
ureterocele ectopico
stenosi uretrale
iperplasia delle Valvole uretrali o del verumontaneum
Deficit congenita di dopamina β-idrossilasi
EIACULAZIONE ASTENICA
L’eiaculazione astenica, definita anche parziale incompetenza eiaculatoria o "eiaculazione bavosa", è caratterizzata da una fase propulsiva alterata, con una fase di normale emissione. La sensazione orgasmica è ridotta e le contrazioni ritmiche tipicamente associata con l'eiaculazione mancano, mentre in eiaculazione astenica causata da ostruzione uretrale, queste contrazioni sono presenti. L'eiaculazione astenica generalmente è causata da patologie neurogene o uretrali già elencati nella tabella 16. L’eiaculazione astenica di solito non pregiudica la qualità dello sperma.
L'EIACULAZIONE PRECOCE
La Società Internazionale di Medicina Sessuale (ISSM) ha adottato la prima definizione basata sulle prove di eiaculazione precoce permanente (PE): "L'eiaculazione precoce è una disfunzione sessuale maschile caratterizzata da eiaculazione che si verifica sempre o quasi sempre, prima o entro circa un minuto di penetrazione vaginale; e l'incapacità di ritardare l'eiaculazione in tutte o quasi tutte le penetrazioni vaginali; e le conseguenze personali negative, come la sofferenza, fastidio, frustrazione e / o “l'evitare” l'intimità sessuale ". L'eiaculazione precoce può essere strettamente organica (ad es, prostatiti) o psicogena, partner correlato o non selettivo, e può essere associata a disfunzione erettile. Essa non pregiudica la fertilità, a condizione che si verifichi l'eiaculazione intravaginale.
EIACULAZIONE DOLOROSA
Eiaculazione dolorosa di solito è una condizione acquisita che è spesso legata a sintomi del basso tratto urinario . A volte è causata dalla disfunzione sessuale moderata. La sensazione dolorosa può essere sentita nel perineo, o nell’uretra e nel meato uretrale. Essa può essere causato da ostruzione del dotto eiaculatore, tutti i tipi di prostatite cronica / CPPS, uretrite, uretrocele, farmaci antidepressivi e problemi psicologici.
DIAGNOSI
la gestione diagnostica comprende le seguenti procedure raccomandate.
LA STORIA CLINICA
Il paziente deve essere attentamente controllato per il diabete, la neuropatia, traumi, infezioni urogenitali, precedenti interventi chirurgici e farmaci. Particolare attenzione deve essere prestata alle caratteristiche della minzione e l'eiaculazione (presenza di emissione notturna, capacità eiaculatoria in determinate circostanze e il disordine primario o acquisito), nonché agli aspetti psicosessuali (istruzione, caratteristiche di relazione affettiva, preesistente trauma psicologico e una precedente terapia psicologica).
L'ESAMEOBIETTIVO
Vanno condotti esame dei genitali ed esplorazione rettale, compresa la valutazione della prostata, il bulbocavernoso riflesso e il tono dello sfintere anale. Minimal test neurologici includono:
• sensibilità di scroto, testicoli e perineo;
• riflesso cremasterico e cutaneo addominale;
• riflessi osteotendinei della gamba e plantari.
ANALISI DELLE URINE POST-EIACULATO
Il centrifugato di urine post-eiaculatorie può essere utilizzato per determinare se c'è eiaculazione retrograda totale o parziale.
ESAME MICROBIOLOGICO
Urine del mitto intermedio, EPS, e / o urine dopo massaggio prostatico vanno coltivate per l'evidenza di infezione prostatica. In casi di aumento dei leucociti nel liquido seminale, sono anche suggerite coltura seminale o marcatori biochimici di infezione.
WORK-UP OPZIONALE DIAGNOSTICO
Questo work-up diagnostico può includere:
• test neurofisiologici (risposta evocata bulbo cavernosa e potenziali evocati del nervo dorsale somatosensoriali);
• test per la neuropatia autonomica;
• Valutazione psicosessuale;
• videocistometria;
• cistoscopia;
• ecografia transrettale;
• uroflussometria;
• stimolazione vibratoria del pene
TRATTAMENTO
L'infertilità causata da disturbi di eiaculazione è raramente trattata sulla base della eziologia. Il trattamento di solito comporta il recupero di spermatozoi per l'uso in ARTs. I seguenti aspetti devono essere considerati nella scelta del trattamento:
• età del paziente e la sua compagna;
• problemi psicologici del paziente e il suo partner;
• buona volontà della coppia e l'accettazione delle diverse procedure di fertilità;
• patologia associata;
• consulenza psicosessuale.
TRATTAMENTO EZIOLOGICA
Se possibile, qualsiasi trattamento farmacologico che interferisce con l'eiaculazione deve essere interrotto. In eiaculazione dolorosa, tamsulosina può essere somministrata durante il trattamento antidepressivo. Il trattamento deve essere somministrato per le infezioni urogenitali (cioè, in caso di eiaculazione dolorosa). Dapoxetina è un SSRI che è stato introdotto per la terapia di PE, perché sembra che PE riguardano i livelli di serotonina. Se possibile, qualunque patologia uretrale sottostante o disordine metabolico (es. diabete) devono essere corretti. Psicoterapia di solito non è molto efficace.
TRATTAMENTO SINTOMATICO
L'EIACULAZIONE PRECOCE
L’eiaculazione precoce può essere trattata con la dapoxetina SSRI, gli agenti anestetici topici per aumentare il tempo di latenza dell'eiaculazione intravaginale, terapia comportamentale e / o psicoterapia. Uso di analoghi dei farmaci SSRI (ad esempio paroxetina e fluoxetina), dovrebbe essere applicata con cautela.
EIACULAZIONE RETROGRADA
In assenza di lesioni del midollo spinale, anomalie anatomiche dell'uretra, o agenti farmacologici, il trattamento farmacologico deve essere usato per indurre l'eiaculazione anterograda (Tabella 16). In alternativa, il paziente può essere incoraggiato ad eiaculare quando la vescica è piena per aumentare la chiusura del collo vescicale.
TABELLA 16: LA TERAPIA FARMACOLOGICA PER L'EIACULAZIONE RETROGRADA
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DROGA |
DOSAGGIO DI REGIME |
RIF. |
|
efedrina solfato |
10-15 mg quattro volte al giorno |
12 |
|
midodrine |
5 mg tre volte al giorno |
13 |
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Brompheniramine maleato |
8 mg due volte al giorno |
14 |
|
imipramina |
25-75 mg tre volte al giorno |
15 |
|
desipramina |
50 mg ogni secondo giorno |
16 |
Si raccomanda la raccolta dello sperma dalle urine post-orgasmo per l'uso in ART se
• trattamento farmacologico è inefficace o intollerabile a causa di effetti collaterali;
• il paziente ha una lesione del midollo spinale;
• terapia con farmaci che inducono l'eiaculazione retrograda non può essere interrotta.
Il recupero di spermatozoi è in coincidenza con l'ovulazione del partner. L'urina deve essere alcalinizzata (pH 7,2-7,8) e l’osmolarità deve essere 200-300 mOsmol / kg. In alternativa, un catetere può essere inserito nella vescica per permettere instillazione di 10-50 mL di Tyrode o Ham F-10 medie. Il paziente deve eiaculare ed un secondo cateterismo viene effettuata immediatamente per recuperare gli spermatozoi. Quest'ultimo trattamento riduce al minimo il contatto tra spermatozoi e urine. Se la preparazione dello sperma biologico non è di qualità sufficiente per l'inseminazione intrauterina, la coppia deve sottoporsi a procedure di riproduzione in vitro (ad esempio, ICSI) con spermatozoi freschi o crioconservati. In caso di terapia farmacologica, tecniche di recupero testicolare (TESE o PESA) o( MESA) di spermatozoi dall'epididimo possono essere utilizzati per la riproduzione assistita.
ANEIACULAZIONE
Trattamento farmacologico
Il trattamento farmacologico per aneiaculazione causato da linfoadenectomia e neuropatia, o terapia psicosessuale per anorgasmia non è molto efficace. In tutti questi casi, in uomini che hanno una lesione del midollo spinale, la vibrostimolazione (cioè, l'applicazione di un vibratore per il pene) è la terapia di prima linea. In aneiaculazione, la vibrostimolazione evoca il riflesso dell'eiaculazione, che richiede un segmento di midollo spinale lombosacrale intatto. Completa lesioni spinali e lesioni sopra T10 mostrano una migliore risposta alla vibrostimolazione. Una volta che è stata valutata la sicurezza e l'efficacia di questa procedura, i pazienti possono gestire il processo in casa propria. può essere effettuata inseminazione intravaginale utilizzando una siringa da 10 ml durante l'ovulazione. Se la qualità del liquido seminale è scarsa, o l’eiaculazione è retrograda, la coppia può essere inserita in un programma di fecondazione in vitro. Se la vibrostimolazione ha fallito, elettroeiaculazione è la terapia di scelta. Elettroeiaculazione comporta la stimolazione elettrica dei nervi periprostatici tramite una sonda inserita nel retto, che sembra influenzata dalla integrità dell'arco riflesso. L'anestesia è necessaria salvo in caso di completo lesioni del midollo spinale. Nel 90% dei pazienti, l’elettrostimolazione induce eiaculazione, che è retrograda in un terzo dei casi. La qualità del seme è spesso povera e la maggior parte coppie si dovrà inserire in un programma di fecondazione in vitro. Quando l’elettroeiaculazione non riesce o non può essere eseguita, lo sperma può essere recuperato dalle vie seminali tramite aspirazione dei vasi deferenti o washout delle vie seminali. Quando lo sperma non può essere recuperato, devono essere sospettati ostruzione dell'epididimo o insufficienza testicolare). Se viene riscontrata solo immobilità degli spermatozoi, il danno al DNA è molto probabile e produrrà scarsi risultati di fecondazione in vitro. Poi può essere utilizzata TESE. Aneiaculazione seguente sia ad un intervento chirurgico per tumore del testicolo o totale escissione mesorettale può essere prevenuta con linfoadenectomia monolaterale o conservazione del sistema nervoso autonomo , rispettivamente.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER I DISTURBI DI EIACULAZIONE
CONCLUSIONE LE
Disturbi dell'eiaculazione possono essere trattati con una vasta gamma di farmaci e stimolazione fisica, con un elevato livello di efficacia. 3
RACCOMANDAZIONI GR
Trattamenti eziologici di disturbi dell'eiaculazione dovrebbe essere offerto prima che venga eseguita la raccolta di sperma e ART. B
L'eiaculazione precoce può essere trattata con successo sia con creme anestetiche topiche o SSRI. A
Negli uomini con lesioni del midollo spinale, vibrostimolazione ed elettroeiaculazione sono metodi efficaci di recupero di spermatozoi. B
CRIOCONSERVAZIONE DELLO SPERMA
DEFINIZIONE
La crioconservazione è il deposito di materiale biologico a temperature sotto zero [ad esempio, -80 o -196 ° C (punto di ebollizione dell'azoto liquido)], in cui i processi biochimici del metabolismo cellulare sono rallentati o interrotti. A -196 ° C, le reazioni biochimiche che portano alla morte cellulare vengono arrestate.
INTRODUZIONE
La crioconservazione è stato sviluppata nel 1940 dai veterinari e adattata per lo sperma umano nel 1950.
La prima gravidanza che ha usato la crioconservazione è avvenuta nel 1954. Nella pratica della fertilità, le indicazioni cliniche per la crioconservazione comprendono lo stoccaggio di sperma e tessuto testicolare.
INDICAZIONI PER LO STOCCAGGIO
Conservazione di sperma è disponibile in molte cliniche per le seguenti indicazioni :
• Prima di una potenziale sterilizzazione chemioterapia o la radioterapia per il cancro o per malattie non maligne .
• Prima di un intervento chirurgico che potrebbe interferire con la fertilità ( ad esempio chirurgia del collo della vescica in un uomo più giovane o la rimozione di un testicolo in un uomo con neoplasia testicolare , o prima di vasectomia o della chirurgia).
• Per gli uomini con progressiva diminuzione della qualità del seme come conseguenza di malattie che hanno un rischio associato di successiva azoospermia ( cioè macroadenoma ipofisario, craniofaringioma , sindrome della sella vuota , nefropatia cronica , diabete mellito non controllato e la sclerosi multipla ) .
• Per gli uomini con paraplegia quando lo sperma è stato ottenuto da elettroeiaculazione o ottenuti dalla stimolazione vibratoria del pene .
• Per gli uomini con aneiaculazione psicogena , dopo che gli spermatozoi sono stati ottenuti sia da elettroeiaculazione o da una procedura di recupero di spermatozoi .
• Dopo il trattamento di gonadotropina che ha indotto spermatogenesi in uomini con ipogonadismo ipogonadotropo .
• Per gli uomini con NOA , la possibilità di trovare spermatozoi utilizzando micro- TESE è ~ 50 % .
La crioconservazione può essere utilizzata per la raccolta degli spermatozoi attraverso TESE, evitando ripetute le procedure di recupero degli spermatozoi e inutili iperstimolazione del partner femminile:
• In ogni situazione in cui lo sperma è stato ottenuto mediante un procedimento di recupero degli spermatozoi (ad esempio, inversione della vasectomia dopo fallito, o in alcuni casi di ostruzione dell'epididimo non suscettibili di intervento chirurgico).
• Per la conservazione di sperma di donatore, perché la crioconservazione riduce il rischio di trasmissione dell'infezione da donatori di sperma. Secondo le direttive europee 2004/23 CE e 2006/17 CE sperma fresco non sono più da utilizzare per le donazioni non partner.
PRECAUZIONI E TECNICHE
PROCESSO DI CONGELAMENTO E SCONGELAMENTO
Le tecniche di crioconservazione attualmente in uso non sono ancora ottimali, perché il danno si verifica alle cellule durante la crioconservazione e stoccaggio prolungato. La maggior parte dei danni si verifica durante il congelamento e scongelamento. Le principali cause di danneggiamento durante il congelamento sono la formazione di cristalli di ghiaccio e la disidratazione delle cellule, che può danneggiare la parete cellulare e quella degli organelli intracellulari. dopo lo scongelamento si ha un calo significativo di motilità e vitalità e alterazioni della morfologia degli spermatozoi e la crioconservazione aumenta il danno fatto al DNA dello sperma. Ulteriore danno può essere causato da contaminazione dei campioni con microrganismi e alti livelli di radicali superossido . Per ridurre la formazione di cristalli di ghiaccio, una soluzione viene aggiunta alla crioconservazione prima del congelamento. Sono disponibili varie soluzioni di crioconservazione in commercio, la maggior parte delle quali contengono proporzioni variabili di glicerolo e albumina. Dopo il congelamento, i campioni vengono immersi in azoto liquido.
Diverse tecniche sono state sviluppate per cercare di ridurre i danni causati dal congelamento e scongelamento, tra cui:
• metodo One-step di congelamento: il campione è in fase di vapore per 10 minuti, prima di essere immerso in azoto liquido.
• metodo lento o più fasi: il campione viene gradualmente raffreddato in fase vapore per circa 40 min. Una viene utilizzata macchina programmabile il congelamento automatico, predisposto per il raffreddamento ad una velocità di 1-10 ° C / min. Il metodo disponibile dipende dalle risorse del laboratorio. Qualunque sia la tecnica di congelamento utilizzata, deve essere testato con sperma donatore e l'esame post-disgelo e deve essere sottoposto periodicamente a un programma controllo qualità.
La probabilità di sopravvivenza degli spermatozoi diminuisce con cicli ripetuti di congelamento e scongelamento. Il tempo massimo di archiviazione valida per spermatozoi umani non è noto. Molte autorità di laboratorio o di regolamentazione applicano un limite fino a 10 anni di stoccaggio. Tuttavia, una conservazione più lunga è a volte necessaria (ad esempio, per un uomo di 17 anni che ha immagazzinato lo sperma prima di sottoposti a chemioterapia per il cancro testicolare).
CRIOCONSERVAZIONE DI UN PICCOLO NUMERO DI SPERMATOZOI
Crioconservazione standard in cannucce è un modo efficiente di immagazzinare grandi quantità di sperma (per esempio, per un programma di inseminazione donatore). Tuttavia, nei micro-TESE, pochi spermatozoi potrebbero essere ottenuti e la scelta è o per congelare tessuto testicolare e trovare spermatozoi dopo lo scongelamento del tessuto, o di congelare piccole quantità di spermatozoi. Se gli spermatozoi sono congelati in cannucce, può essere difficile trovare uno spermatozoo dopo lo scongelamento. Invece, gli spermatozoi devono essere congelati in un pellet o in un contenitore.
TEST PER INFEZIONI E PREVENIRE LA CONTAMINAZIONE INCROCIATA
La conservazione dello sperma in cannucce è ampiamente utilizzata. Un gran numero di cannucce sono immagazzinate in contenitori, con le cannucce immersi in una pozza di azoto liquido. La Contaminazione microbica di un pool di azoto liquido risulta causa di contaminazione della parte esterna di tutte le cannucce. La salvaguardia maggiore richiede l’utilizzo delle cosiddette cannucce chiuse ad alta sicurezza. Secondo le direttive europee 2004/23 e 2006/17, i campioni dovrebbero essere testati per l'epatite B e C e il virus dell'immunodeficienza umana (HIV). In caso di donazione non partner, i campioni sono testati per virus C, trachomatis (NAT) e sifilide, così come la genetica, cioè, il cariotipo e malattie genetiche più diffuse nella popolazione a cui il donatore non partner appartiene. Fino a quando i risultati del test non sono noti, i campioni devono essere conservati in un recipiente di quarantena individuale (stoccaggio separato). Se si usano cannucce generali (ad esempio, per scopi di vetrificazione) alcuni laboratori utilizzano la salvaguardia supplementare di doppio confezionamento delle paglie prima del congelamento, anche se questo è più costoso. Alcuni centri effettuano test citomegalovirus e conservano campioni negativi e positivi separatamente. Questioni etiche notevoli circondano la conservazione dei campioni prima della chemioterapia per cancro negli uomini che sono-epatite-virus o HIV-positivi. Poche cliniche hanno impianti di stoccaggio separate per i campioni HIV-positivi. Tuttavia, il successo della terapia antiretrovirale accresce il numero degli uomini HIV-positivi che potrebbe voler conservare lo sperma. C'è anche preoccupazione per la trasmissione dell'HIV ai bambini concepiti con lo sperma HIV-positivi, perché le tecniche lavaggio dello sperma falliscono nel ~ 5% dei casi.
PRECAUZIONI PER EVITARE IL FALLIMENTO PER PREVENIRE LA PERDITA DEI MATERIALI STOCCATI
Il laboratorio che si impegna alla conservazione a lungo termine dei materiali biologici umani deve disporre di procedure che proteggono contro la perdita accidentale di materiale causata da insufficienza del serbatoio di stoccaggio. Ciò è particolarmente importante per gli spermatozoi immagazzinati prima della potenziale sterilizzazione chemioterapia oncologica perché questi pazienti possono non essere in grado di ottenere ulteriori sperma.
CAMPIONI ORFANI
In malignità e alcune altre situazioni, diversi anni potrebbero passare prima che siano utilizzati i campioni immagazzinati. Inevitabilmente, in questo periodo, i proprietari di alcuni campioni potrebbero scomparire o morire, lasciando dietro campioni orfani per i quali il proprietario non è più reperibile. Il dovere del laboratorio e la titolarità di questi campioni può creare notevoli problemi.
ASPETTI BIOLOGICI
Crioconservazione induce deterioramento della qualità dello sperma. Dopo che il campione è stato scongelato, la motilità e la morfologia peggiorano, compresi danni mitocondriale acrosomiale e della coda degli spermatozoi. Il congelamento diminuisce la motilità degli spermatozoi del 31% e l'attività mitocondriale del 36%, e provoca alterazioni morfologiche nel 37% degli spermatozoi. La motilità è correlata meglio con una capacità di fecondazione in vitro del campione scongelato. Un ulteriore miglioramento può essere ottenuto scegliendo una sottopopolazione di spermatozoi con motilità e la migliore integrità del DNA e congelando questi spermatozoi nel liquido seminale.
LA CRIOCONSERVAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI TESTICOLARI
conservazione e trapianto di cellule staminali spermatogoni (SSC) sono stati proposti come una strategia promettente per la conservazione della fertilità in giovani ragazzi che affrontano la perdita SSC. Fin dalla prima pubblicazione del trapianto della SSC in topi nel 1994, sono stati compiuti notevoli progressi verso un'applicazione clinica. Sono stati sviluppati protocolli di crioconservazione di tessuto testicolare in modelli animali, tradotto per gli esseri umani e sono già in uso clinico. Metodi di trapianto vengono utilizzati nei testicoli umani e l'efficienza e la sicurezza della tecnica è stata valutata in un modello murino. L'applicazione di questa tecnica in esseri umani sembra possibile, quindi, banche di biopsie testicolari da ragazzi in età prepuberale per il futuro trapianto di cellule staminali è in fase di introduzione in molti centri.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI PER LA CRIOPRESERVAZIONE DEL SEME
CONCLUSIONI LE
Lo scopo della crioconservazione degli spermatozoi è di permettere future procedure tecniche di riproduzione assistita. 1b
Tecniche di crioconservazione non sono ottimali e sono necessari sforzi futuri per migliorare il risultato della banca dello sperma. 3
RACCOMANDAZIONI GR
La crioconservazione del seme dovrebbe essere offerta a tutti gli uomini che sono candidati per la chemioterapia , radioterapia o interventi chirurgici che potrebbero interferire con la spermatogenesi o causare disturbi dell'eiaculazione . A
Se vengono indicati biopsie testicolari , crioconservazione degli spermatozoi è fortemente consigliato A
Se la crioconservazione non è disponibile localmente , i pazienti devono essere informati circa la possibilità di visitare, o di recarsi presso l'unità di crioconservazione più vicina prima dell’inizio della terapia. C
Consenso per la crioconservazione dovrebbe includere un registro dei desideri dell'uomo per i suoi campioni se muore o altrimenti irreperibile . C
Precauzioni devono essere adottate per prevenire la trasmissione dei virus a trasmissione sessuale o qualsiasi altra infezione da materiali crioconservati dal donatore al ricevente e per prevenire la contaminazione dei campioni conservati . Tali precauzioni includono prove del paziente e l'uso di test rapidi e quarantena di campioni finchè i risultati del test siano noti . I campioni di uomini che sono positivi per il virus dell'epatite o dell'HIV non deve essere conservati nello stesso contenitore come campioni da uomini che sono stati testati e sono liberi da infezioni . C
fonti scientifiche: EAU guideline, traduzione a cura della dott.ssa Beatrice Ranieri, dott. Igino Intermite
