INCONTINENZA URINARIA NELL’UOMO – LINEE GUIDA
I suggerimenti di comportamento clinico nei confronti dell’uomo adulto incontinente sono ormai pressoché univoci in tutte le linee guida delle maggiori Società Scientifiche Nazionali ed Internazionali e si rifanno in gran parte a quanto espresso dall’ ICI (International Conference of Incontinence).
Il primo approccio al paziente prevede un procedimento diagnostico-terapeutico mirato ad identificare due gruppi distinti di pazienti: il primo con problemi che possono essere risolti per il tramite di procedure meno invasive e l’altro che richiede un approfondimento diagnostico-terapeutico. Nell’ambito del primo gruppo si possono includere pazienti con gocciolamento post-minzionale, sindrome urgenza frequenza ed incontinenza post-RRP (Prostatectomia Radicale Retropubica). Il gruppo dei pazienti con incontinenza “complicata” prevede coloro che presentano ematuria, dolore, infezioni e sintomatologia dello svuotamento vescicale.
GOCCIOLAMENTO POST-MINZIONALE: non è previsto alcun iter diagnostico per cui vengono suggeriti esercizi di rinforzo del pavimento pelvico e massaggio anterogrado dell’uretra bulbare al termine della minzione per facilitare l’emissione delle ultime gocce. Tali procedure hanno un livello di evidenza 2 con grado di raccomandazione B.
SINDROME URGENZA-FREQUENZA: anch’essa prevede FKT del pavimento pelvico, terapia comportamentale al fine di ridurre per esempio l’apporto idrico la sera, e la somministrazione di farmaci ad azione antimuscarinica associati o meno ad alfa litici al fine di rilassare la muscolatura della vescica e facilitare l’apertura del collo. Tali procedure hanno un livello di evidenza 2-3 con grado di raccomandazione C.
INCONTINENZA POST-RRP: il primo approccio terapeutico prevede riabilitazione del pavimento pelvico, terapia comportamentale e bladder training con gradi di importanza rispettivamente A,B e C.
Nel caso in cui le procedure suddette non sono efficaci dopo 8-12 settimane o nei confronti dei pazienti del secondo gruppo (incontinenza complicata) si deve valutare l’opportunità di approfondire la diagnostica al fine di escludere patologie organiche di altra natura ed eseguire una valutazione urodinamica completa con studio pressione/flusso. E’ ovvio che se tali sintomi inficiano in maniera significativa la qualità di vita del soggetto si deve intervenire con procedure più invasive, per lo più di tipo chirurgico.
INCONTINENZA URINARIA DA DEFICIT SFINTERICO: possibilità terapeutiche chirurgiche
SFINTERE ARTIFICIALE PERI-URETRALE: costituisce il Gold Standard terapeutico ed raggiunge margini di successo con follow up a 5 aa di ca il 75%, ma che è gravata da rischi di revisione dei componenti sino al 50% secondo alcune casistiche ma che comunque presenta livelli di evidenza 2 e grado B di raccomandazione.
BULKING AGENTS: sono essenzialmente sostanze che iniettate nel tessuto perisfinterico aumentando la resistenza uretrale e favorendo la continenza: si sono rilevate per lo più inefficaci a lungo termine con percentuali di successo ad 1 anno del solo 26% (evidenza 3, grado C).
PRO-ACT: si tratta di palloncini gonfiabili che si posizionano sotto il collo vescicale per chiudere meglio l’uretra prossimale e che si adattano alle singole esigenze del paziente. Le percentuali di successo sembrano essere promettenti con follow up di 49 mesi del 65% che raggiunge il 73% se si aggiungono i pazienti notevolmente migliorati ma non continenti completi.
SLINGS URETRALI: sono bandellete applicate in sede perineali per comprimere in vario modo l’uretra prossimale. Attualmente non vi è univoca interpretazione sui risultati sia per la varietà di tecniche impiegate sia per il breve follow up in letteratura.(evidenza 3 grado C).
IPERATTIVITA’ VESCICALE IDIOPATICA: possibilità terapeutiche chirurgiche
INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI di capsaicina o resiniferotossina hanno ottenuto ridotto successo clinico, praticate solo in centri specializzati (evidenza 3 grado C).
TOSSINA BOTULINICA: iniettata nel detrusore per via trans uretrale inizia a fornire risultati soddisfacenti ma non vi sono ancora trials clinici controllati (evidenza 3 grado C)
NEUROMODULAZIONE SACRALE: consiste nell’utilizzo di una specie di pace-maker vescicale per il tramite di elettrodo di stimolazione posizionato in S3 che mira a migliorare la funzione delle fibre nervose afferenti. Esistono numerose dimostrazioni scientificamente attendibili che ne dimostrano l’efficacia per cui la tecnica viene annoverata con livello di evidenza 2 e grado B
CISTOPLASTICA DI AMPLIAMENTO O DERIVAZIONI URINARIE: costituiscono sicuramente l’ultima spiaggia del paziente incontinente; sono tecniche sicuramente acclarate nel tempo per cui godono di grado di raccomandazione rispettivamente C e B, ma che si spera possano essere utilizzate sempre meno nel corso del tempo.
IPOCONTRATTILITA DETRUSORIALE
Sicuramente la raccomandazione universalmente riconosciuta è l’autocateterismo intermittente “pulito” (grado B-C), ma si fa sempre più strada il ricorso anche in questi soggetti all’uso della neuromodulazione sacrale.
INCONTINENZA E OSTRUZIONE
In caso di fallimento della terapia farmacologica è mandatorio ricorrere alle varie tecniche chirurgiche disostruttive, quali la TURP (resezione endoscopica di prostata), TUIP (incisione endoscopica del collo vescicale), HOLEP (Laser enucleazione della prostata), PVP (laser vaporizzazione della prostata), SACHSE (uretrotomia interna di stenosi uretrale). E’ importante identificare questo tipo di incontinenza in quanto le alte pressioni vescicali da ritenzione si possono ripercuotere, con il tempo, sull’alto tratto urinario sino a fenomeni di insufficienza renale.
