Il varicocele

Il varicocele è una dilatazione (varicosità), del plesso pampiniforme, ovvero di quel groviglio venoso che si trova nello scroto e che drena nelle vene spermatiche. Il plesso venoso in diversi punti lungo il suo corso, incontra  scarichi ad angolo retto rispetto alla vena renale sinistra. A causa della postura eretta degli esseri umani, l'renale sinistra vena è compressa tra l'aorta e l'arteria mesenterica superiore, con conseguente ipertensione vena renale. L'ipertensione risultante promuove riflusso sinistra vena renale nella vena spermatica ed è aggravata dalla incompetenza valvolare spesso visto nella vena spermatica. Varicocele è raro nei bambini e appare all'età della pubertà, con lo sviluppo dei testicoli in generale. Si stima che varicocele colpisce il 10% al 15% degli uomini in età post puberale. Nel 1950, un rapporto è stato dimostrato tra varicocele e infertilità maschile. Sebbene la frequenza di spermatozoi anomalie nei pazienti con varicocele non è stato chiaramente stabilito, il 20% al 40% degli uomini consulenza un'unità presente con un varicocele infertilità.  I meccanismi che spiegano infertilità legati alla varicocele sono ancora controversi. L'aumento della temperatura del contenuto scrotale indotte da varicocele è universalmente accettata, e l'alterazione della spermatogenesi da aumento della temperatura è stato dimostrato molte times.  Inoltre, sembra che varicocele interferiscono con la normale crescita del testicolo, come dimostra il fatto che testicolo sinistro è più piccolo in più della metà degli uomini con varicocele.

DIAGNOSI

Varicocele è facile da diagnosticare clinicamente. È generalmente visibili o palpabili in posizione verticale. Durante sforzare addominale, la pressione nelle vene spermatiche sinistra è aumentata a causa della maggiore pressione nella vena cava inferiore e quindi nella vena renale sinistra. Classificazione descrittiva di varicocele è generalmente espresso come:

Grado 1: palpabile solo durante una manovra di Valsalva.

Grado 2: palpabile a riposo, ma non visibile.

Grado 3: visibile e palpabile a riposo.

In pratica, se la questione della presenza o assenza di un varicocele viene sollevata durante l'esame clinico, il paziente può essere considerata non avere varicocele. La prevalenza in una popolazione di normali uomini di varicocele subclinica, dimostrabili solo da prove speciali come un esame Doppler, è sconosciuto. Non consideriamo varicocele rilevati esclusivamente su esame Doppler essere varicoceles reali, e gli esami Doppler non sono indicati in questa malattia. A causa delle sue conseguenze in materia di fertilità, il volume testicolare è valutata clinicamente o con l'ecografia. Il testicolo sinistro è generalmente inferiore a quello del testicolo destro in pazienti con varicoceles di una differenza superiore a 2 ml.  Il livello di FSH è variabile, ma in genere maggiore del normale. Una maggiore risposta normale gonadotropine ormoni è stato reported. Tuttavia, la misura migliore e più diretta del grado di compromissione della fertilità è il semenanalysis. I parametri associati a un varicocele includono una riduzione del numero di spermatozoi nel liquido seminale, una riduzione della concentrazione di spermatozoi, diminuita motilità degli spermatozoi, e un maggior numero di anomalie morfologiche. Nessun test è disponibile per determinare se varicocele è la causa primaria della sterilità in un dato paziente. È quindi importante, a causa della elevata incidenza di varicocele negli uomini infertili, a cercare un altro fattore di infertilità (infezione genitale, anomalie prostatogenital, fumo, ecc).

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

L'indicazione per il trattamento chirurgico del varicocele è ancora oggetto di dibattito. La chirurgia per varicocele non è giustificata in adulti asintomatici di età superiore ai 20 anni con un normale numero di spermatozoi. Tuttavia, se tale uomo non ha ancora avuto figli, può apparire ragionevole proporre conservazione dello sperma a causa della possibilità di progressiva alterazione degli spermatozoi.  Il trattamento chirurgico del varicocele giustificano un uomo infertile con semenalysis alterato, ma gravi le anomalie sono, a condizione di qualsiasi altro identificato causa di infertilità è stata trattata, il paziente ha smesso di fumare, e le eventuali anomalie ginecologiche del partner sono state indagate e trattate. Questo protocollo è stato effettivamente modificato dal successo ottenuto con la procreazione medicalmente assistita e l'inserimento di sperma intracitoplasmatica soprattutto (ICSI). Nelle donne di età superiore ai 35, può essere giustificato per eseguire la procreazione medicalmente assistita immediatamente quando la coppia ha cercato di rimanere incinta per più di 2 anni. Questo limite di età può essere inferiore nelle donne con ginecologica, in particolare delle tube, anomalie. Varicocele Adolescent è stato oggetto di numerose pubblicazioni negli ultimi anni.  Studi con lunghi follow-up sono ancora necessari per stabilire la approccio definitiva a questo problema di salute pubblica, come un atteggiamento di chirurgia sistematica negli adolescenti equivale ad operare circa il 10% dei maschi popolazione adolescente per varicocele. In adolescenti (meno di 20 anni), la nostra filosofia è quella di offrire un intervento chirurgico per quei pazienti con un grande, varicocele fastidioso e nei pazienti con varicocele nonbothersome per offrire una sorveglianza annuale, quando i due testicoli sono il trattamento simmetriche e chirurgica quando i testicoli sono asimmetrica.

TERAPIA ALTERNATIVA

Nel trattamento del varicocele, preferiamo l'approccio Palomo (retroperitoneale). Le altre opzioni chirurgiche sono altri approcci di chirurgia incisionali, laparoscopica legatura varicocele, e embolizzazione percutanea. Indipendentemente dalla incisione e procedura chirurgica utilizzata, l'obiettivo è praticamente sempre interrompere il venosa il flusso di sangue tra la vena renale e del testicolo. Tra gli approcci incisionali, alcuni autori sostengono l'uso del microscopio operatorio, 2 soprattutto quando l'arteria spermatico deve essere conservato. I vantaggi di microchirurgia sembrano essere discutibile. Altri autori propongono la (Ivanissevich) approccio inguinale o l'approccio transscrotal. Varicocelectomia è stata una delle prime operazioni urologiche da effettuare per via laparoscopica. Questa tecnica relativamente facile (ma con maggiore rischio) non può pretendere di fornire completo una vista dello spazio retroperitoneale, in cui i vasi spermatici viaggiano, come la chirurgia aperta e non sembra fornire benefici sufficiente per sostituire surgery.  E 'relativamente facile sclerosare o embolizzare vena spermatica (s) con vari materiali sotto la guida radiologica, ei risultati sono buoni (tasso complessivo occlusione è del 73% vanno dal 50% al 100%), ma inferiori a quelle della chirurgia (98% nella nostra esperienza), soprattutto in presenza di varianti anatomiche, che può essere rilevata da open chirurgica radiografia intraoperatoria.

TECNICHE CHIRURGICHE

Un gran numero di tecniche per il trattamento del varicocele sono stati riportati nei secoli. Chirurgia Transscrotal è stato praticamente abbandonato e sostituite da procedure inguinali e suprainguinal. La maggior parte dei chirurghi concordano sulla necessità di interrompere tutti drenaggio venoso spermatico, ma le opinioni divergono la necessità di preservare la artery.

Approccio Spermatico Inguinale (Ivanissevich)

L'incisione è fatto 2 cm sopra la sinfisi pubica. L'aponeurosi obliqua esterna viene poi accuratamente diviso per evitare lesioni al nervo ilioinguinal sottostante. Il cavo si mobilita, e uno scarico Penrose è inserito sotto la corda e ritirato per ottenere l'esposizione del cavo. La fascia spermatico viene quindi inciso, e vasi dilatati sono identificati. Ogni filone è isolato, doppiamente legatura con sutura riassorbibile, e asportato. L'aponeurosi obliqua esterna viene poi chiuso con interrotto suture riassorbibili o permanenti, e la pelle è chiusa.

Approccio Retroperitoneale (Palomo)

Sembra logico, a nostro avviso, di avvicinare i vasi spermatici in un sito in cui una vena spermatica è più chiaramente visibile, cioè, nella regione iliaca . A questo livello, l'operazione ricambi inevitabilmente gli altri due arterie del testicolo, e come risultato, sacrificio dell'arteria spermatico ha praticamente alcuna conseguenza.  Il paziente viene posto in dorsale posizione supina su un tavolo operatorio consentendo radiografia. Un'incisione iliaca orizzontale equidistante dai dell'ombelico e anteriore spina iliaca superiore è realizzato (7 a 10 cm, a seconda adiposità del paziente). L'aponeurosi obliqua esterna è incisa obliquamente. L'obliquo interno è diviso 1 centimetro il bordo laterale del muscolo retto, e il trasverso dell'addome viene incisa. Il peritoneo è sezionato dalla parete addominale e retratto.  I vasi spermatici sembrano aderenti al peritoneo, il che rende importante rimanere vicino al peritoneo. Dissezione Continua lungo la parete addominale sarebbe portare posteriormente al muscolo psoas. Retrazione del peritoneo permette una facile identificazione delle vene spermatiche, e in meno del 10% dei casi, il spermatico arteria è chiaramente visibile, isolato dal resto delle strutture spermatiche, identificato e conservato. La vena spermatica o la più grande vena incontrato è sollevata da due punti di sutura e inciso più della metà della sua circonferenza. Un catetere adattato alle dimensioni della vena è inserito nell'estremità distale, e un altro è inserito nell'estremità prossimale. Ogni catetere viene mantenuta in posizione da legatura delle due suture inseriti in precedenza, e 15 cc di mezzo di contrasto viene iniettato in ciascuna delicatamente catetere. Questi raggi X consentono la visualizzazione di tutti della vena spermatica ei suoi rami e la vena renale, dimostrazione di sinistra, destra, e anastomosi sovrapubica, che rappresentano le occasionali varicocele destro associati, e, soprattutto, visualizzazione delle anastomosi e la dimostrazione di altre vene spermatiche con corsi aberranti. Il mancato trattamento di queste navi è responsabile di varicocele ricorrente. Il resto dell'operazione dipende dai risultati radiologici. Nel caso di una singola vena e nessuna garanzia, l'arteria è identificato e verrà conservato solo quando è non accompagnata da un plesso di piccole vene indissociabili dalla arteria. In caso di più vene con anastomosi, le collaterali anormali sono identificati, e tutte le navi da l'uretere alla parete sono legatura. Vasi spermatici sono generalmente resecati su una distanza di 7 o 8 cm legatura da materiale di sutura riassorbibile (Vicryl 3-0). Dopo la verifica di emostasi, i muscoli sono chiusi con materiale di sutura riassorbibile (Vicryl 2-0): una sutura in esecuzione sul obliquo interno e trasverso addominale e una sutura esecuzione sulla aponeurosi obliqua esterna. Fascia superficiale e grasso sottocutaneo sono chiusi da un riassorbibile sutura continua (Vicryl 4-0). La pelle è chiuso da una sutura esecuzione non riassorbibile o graffette.

Risultati e complicanze

Varicocelectomia chirurgica è una procedura semplice e lineare che può essere facilmente eseguita su base ambulatoriale, e le complicanze sono rare. Il più comune "Complicazione" si compone di recidiva, che può verificarsi immediatamente se un ramo di drenaggio nella vena renale sinistra è stato lasciato al suo posto, o più tardi (diverse settimane o mesi), quando le piccole vene collaterali sono stati mancati e successivamente ricostituire un canale venoso alimentare il varicocele dal sangue venoso renale sinistra. Il tasso di recidiva (1% al 15%) è minimizzato eseguendo radiografia intraoperatoria. Idrocele è una complicanza frequente dopo varicocelectomia (8% nella nostra esperienza) e può derivare da diversi anni dopo l'intervento chirurgico. La patogenesi non è mai stata perfettamente stabilita. Conservazione dei vasi linfatici, utilizzando il microscopio operatorio nell'approccio inguinale 2 può avere un certo valore in questo contesto. Atrofia testicolare è del tutto eccezionale (sono stati segnalati alcuni casi isolati) ed è associata ad anomalie anatomiche della fornitura arteriosa. La paura di questo complicazione ha portato alcuni autori a proporre l'uso sistematico di microchirurgia, 2 anche se questo non sembra essere giustificato a nostro parere. Un trattamento precoce può varicocele risparmia atrofia testicolare, e, inoltre, il beneficio può essere bilaterale. 3 È impossibile prevedere per una data coppia successo tasso di varicocelectomia in termini di gravidanza. I tassi di gravidanza dopo varicocelectomia vanno dal 7% al 75% sono stati riportati in letteratura, con un tasso medio di circa il 25% al 30% delle gravidanze termine, e la nostra esperienza mostra un tasso di 24%. Tuttavia, le gravidanze ottenute non possono essere chiaramente attribuiti varicocelectomia, e il dibattito tra sostenitori e oppositori della chirurgia varicocele per l'infertilità è lungi dall'essere chiuso. 3 studi Anche apparentemente gravi confrontando due serie randomizzati di pazienti operati e nonoperated sono inconcludenti.