DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA CISTITE INTERSTIZIALE / PELVIC PAIN SINDROME

Scopo: Lo scopo di questa guida è quello di fornire un quadro clinico per la diagnosi e il trattamento della sindrome dolorosa cistite / vescicale interstiziale (IC / BPS). Una revisione sistematica della letteratura utilizzando la banca dati MEDLINE® (date Ricerca 1/1 / 83-7 / 22/09) è stata condotta per identificare le pubblicazioni peer-reviewed rilevanti per la diagnosi e il trattamento di IC / BPS. Sono state recuperate prove sufficienti per quanto riguarda la diagnosi; questa parte della linea guida, quindi, si basa sui principi clinici e Expert Opinion. La revisione ha dato una base di conoscenze di 86 articoli di trattamento dopo l'applicazione dei criteri di inclusione / esclusione. Il processo di revisione di aggiornamento della letteratura AUA, in cui un ulteriore revisione sistematica è condotta periodicamente per mantenere la moneta guida con letteratura recente pubblicazione, è stata condotta nel mese di luglio 2013. Questa recensione ha identificato altri 31 articoli rilevanti per il trattamento. Queste pubblicazioni sono stati usati per creare la maggior parte della porzione di trattamento della linea guida. Quando esistevano elementi sufficienti, il corpo di prova di un particolare trattamento è stato assegnato un punteggio di forza di A (alta), B (moderato), o C (basso). Informazioni sul trattamento aggiuntivo è fornito come Principi clinici e parere di esperti quando esistevano prove sufficienti. Vedere il testo e l'algoritmo per le definizioni e dettagliata diagnosi, la gestione, e le strutture di trattamento.

Diagnosi

1. La valutazione di base dovrebbe includere un'attenta anamnesi, esame obiettivo, e l'esame di laboratorio per escludere dei sintomi che caratterizzano IC / BPS e escludere altre patologie confondibili (vedere il testo per i dettagli). Principio clinica

 

2. Baseline svuotamento sintomi e livelli di dolore devono essere ottenuti, al fine di misurare gli effetti di trattamenti successivi. Principio clinica

 

3. cistoscopia e / o urodinamica devono essere considerati come un aiuto per la diagnosi per presentazioni complesse; questi test non sono necessari per fare la diagnosi di presentazioni semplici. Parere di esperti

 

Trattamento

Gestione generale

4. Le strategie terapeutiche dovrebbero procedere con terapie più conservative prima, con meno terapie conservative impiegati se il controllo dei sintomi è inadeguata per qualità di vita accettabile; a causa della loro irreversibilità, trattamenti chirurgici (diversi da folgorazione delle lesioni di Hunner) sono adatti solo dopo che altre alternative di trattamento sono state esaurite, o in qualsiasi momento nel caso raro quando una fase terminale piccolo, vescica fibrotica è stata confermata e la qualità del paziente della vita suggerisce un rapporto rischio-beneficio positivo per interventi di chirurgia maggiore. Principio clinica

 

5. tipo trattamento iniziale e il livello dovrebbero dipendere gravità dei sintomi, il giudizio clinico, e le preferenze del paziente; opportuni punti di ingresso nella porzione di trattamento dell'algoritmo dipendono da questi fattori. Principio clinica

 

6. trattamenti multipli, simultanei possono essere considerati se è nel migliore interesse del paziente; la valutazione dei sintomi di base e regolare rivalutazione livello sintomo sono essenziali per documentare l'efficacia dei trattamenti singoli e combinati. Principio clinica

 

7. trattamenti inefficaci deve essere interrotto una volta che sia trascorso un intervallo di clinicamente significativo. Principio clinica

 

8. La gestione del dolore dovrebbe essere costantemente valutata per efficacia a causa della sua importanza per la qualità della vita. Se la gestione del dolore è inadeguato, allora si deve considerare un approccio multidisciplinare e il paziente di cui in modo appropriato. Principio clinica

 

9. La diagnosi IC / BPS deve essere riconsiderato se non si verificano miglioramenti dopo molteplici approcci terapeutici. Principio clinica

 

Trattamenti che potrebbero essere offerti: trattamenti che potrebbero essere offerti sono divisi in prima, seconda, terza, quarta, del quinto, sesto e gruppi-line basata sull'equilibrio tra i potenziali benefici per il paziente, potenziale gravità degli eventi avversi (AE) e la reversibilità del trattamento. Vedere corpo di linee guida per i protocolli, dettagli dello studio, e logiche.

 

Trattamenti di prima linea: trattamenti di prima linea devono essere effettuati su tutti i pazienti.

10. I pazienti devono essere istruiti circa la funzione della vescica normale, ciò che è noto e non noto su IC / BPS, i benefici v. Rischi / oneri delle alternative terapeutiche disponibili, il fatto che nessun singolo trattamento è stato trovato efficace per la maggior parte dei pazienti , e il fatto che il controllo dei sintomi accettabile può richiedere prove di diverse opzioni terapeutiche (tra cui la terapia di combinazione) prima di essere raggiunto. Principio clinica

 

11. pratiche auto-cura e modifiche comportamentali che possono migliorare i sintomi dovrebbero essere discusse e attuate come fattibile. Principio clinica

 

12. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a implementare pratiche di gestione dello stress per migliorare le tecniche di coping e gestire le riacutizzazioni dei sintomi da stress. Principio clinica

 

Trattamenti di seconda linea

13. appropriate tecniche di terapia fisica manuale (per esempio, le manovre che risolvono pelvico, addominale e / o hip punti trigger muscolari, contratture muscolari allungano, e rilasciano le cicatrici dolorose e altre restrizioni tessuto connettivo), se i medici adeguatamente addestrati sono disponibili, dovrebbero essere offerti ai pazienti che si presentano con pavimento pelvico tenerezza. Esercizi di rafforzamento piano pelvico (ad esempio, esercizi di Kegel) devono essere evitati. Clinical Principio standard (Evidenza raffor- grado A)

14. approcci multimodali di gestione del dolore (ad esempio, farmacologici, gestione dello stress, terapia manuale, se disponibile) deve essere iniziato. Parere di esperti

 

15. Amitriptilina, cimetidina, idrossizina, o pentosano polisolfato può essere somministrato come farmaci di seconda linea per via orale (elencati in ordine alfabetico, nessuna gerarchia è implicito). Opzioni (Evidenza StrengthGrades B, B, C, e B)

 

16. DMSO, eparina, o lidocaina possono essere somministrati come trattamento di seconda linea intravescicali (elencati in ordine alfabetico, nessuna gerarchia è sottointeso). Opzione (Evidenza StrengthGrades C, C, e B)

 

Trattamenti di terza linea

17. cistoscopia in anestesia con breve duration, hydrodistension bassa pressione può essere intrapreso se i trattamenti di prima e di seconda linea non hanno fornito il controllo dei sintomi accettabile e la qualità della vita o se i sintomi che presentano del paziente suggeriscono un approccio più invasivo è appropriato. Opzione (Evidenza raffor- Grado C)

 

18. Se le lesioni di Hunner sono presenti, folgorazione (con laser o elettrocauterizzazione) e / o l'iniezione di triamcinolone deve essere eseguita. Raccomandazione (Evidenza StrengthGrade C)

 

Trattamento di Quarto-line

BTX-A spostato da trattamenti quinta linea di trattamento di prima quarta linea

19. Nuova Linea Guida Statement 19: intradetrusoriale tossina botulinica A (BTX-A) può essere somministrato se altri trattamenti non hanno fornito un adeguato controllo dei sintomi e la qualità della vita o se il medico e il paziente sono d'accordo che i sintomi richiedono questo approccio. I pazienti devono essere disposti ad accettare la possibilità che dopo il trattamento intermittente auto cateterizzazione può essere necessario. Opzione (Evidenza raffor- C)

 

20. Nuova Linea Guida Statement 20: Una prova di neurostimolazione può essere effettuata e, in caso di successo, l'impianto di dispositivi di neurostimolazione permanenti può essere intrapresa se altri trattamenti non hanno fornito un adeguato controllo dei sintomi e la qualità della vita o se il medico e il paziente sono d'accordo che i sintomi richiedono questo approccio. Opzione (Evidenza raffor- C)

 

Trattamenti Quinto-line

21. Nuova Linea Guida Statement 21: Ciclosporina A può essere somministrato come farmaco per via orale, se altri trattamenti non hanno fornito un adeguato controllo dei sintomi e la qualità della vita o se il medico e il paziente sono d'accordo che i sintomi richiedono questo approccio. Opzione (Evidence StrengthC)

 

Trattamento di Sesto-line

22. Interventi chirurgici maggiori (ad esempio, la sostituzione cistoplastica, diversione urinaria con o senza cistectomia) può essere effettuata in pazienti accuratamente selezionati, per i quali tutte le altre terapie non sono riusciti a fornire un adeguato controllo dei sintomi e la qualità della vita (vedi avvertimento sopra in linea guida dichiarazione # 4) . Opzione (Evidence StrengthC)

 

Trattamenti che non dovrebbero essere offerti: I trattamenti sottostanti sembrano mancare di efficacia e / o sembrano essere accompagnati da profili AE inaccettabili. Vedere corpo di linee guida per dettagli dello studio e logiche.

 

La somministrazione di antibiotici per via orale. A lungo termine non dovrebbe essere offerto. Standard (Evidence StrengthB)

 

24. instillazione intravescicale di bacillo Calmette-Guerin (BCG), non dovrebbe essere offerta al di fuori di impostazioni di studio in fase di sperimentazione. Standard (Evidence StrengthB)

 

Il trattamento non disponibili in US

25. Nuova Linea Guida Statement 25: alta pressione, di lunga durata hydrodistension non dovrebbe essere offerto. Raccomandazione (Evidenza raffor- C)

 

26. Nuova Linea Guida Statement 26: sistemica (orale) la somministrazione di glucocorticoidi a lungo termine non dovrebbe essere offerto. Raccomandazione (Evidenza raffor- C)

 

INTRODUZIONE

scopo

Lo scopo di questa guida è quello di fornire indicazioni per medici e pazienti per quanto riguarda come: riconoscere la cistite interstiziale (IC) / sindrome dolorosa vescicale (BPS); condurre un processo diagnostico valido; e, il trattamento approccio con gli obiettivi di massimizzazione controllo dei sintomi e la qualità della vita del paziente (QoL), riducendo al minimo gli eventi avversi e l'onere del paziente. Le strategie e gli approcci consigliati in questo documento sono stati ottenuti da processi basati sul consenso evidence-based e. IC / BPS nomenclatura è una questione controversa; ai fini della chiarezza del Panel ha deciso di fare riferimento alla sindrome come IC / BPS e considerare questi termini sinonimi. C'è una letteratura continua espansione sul IC / BPS; il gruppo osserva che questo documento costituisce una strategia clinica e non deve essere interpretato rigidamente. L'approccio più efficace per un particolare paziente è meglio determinata dal medico e paziente individuale. Come la scienza rilevanti per IC / BPS si evolve e migliora, le strategie qui presentate richiede una modifica di rimanere in linea con i più elevati standard di assistenza clinica.

metodologia

Una revisione sistematica è stata condotta per identificare gli articoli pubblicati relativi alla diagnosi e il trattamento di IC / BPS. Ricerche bibliografiche sono state effettuate su pubblicazioni in lingua inglese utilizzando il database di MEDLINE dal 1 ° gennaio 1983 al 22 Luglio 2009 utilizzando i termini "cistite interstiziale," "sindrome della vescica dolorosa," "sindrome del dolore vescicale," e "dolore pelvico", così come parole chiave catturando le varie procedure diagnostiche e trattamenti noti utilizzati per queste sindromi. Gli studi pubblicati dopo il 22 luglio 2009 Se non sono stati inclusi come parte della base di prove originale considerato dal gruppo da cui dichiarazioni linee guida evidence-based (Standards, raccomandazioni, Opzioni) sono stati ottenuti. Tuttavia, la linea guida è regolarmente aggiornato da ulteriori sistematica revisione ricerche condotte nell'ambito del processo di revisione di aggiornamento della letteratura del AUA (vedi sotto), e la base di dati è regolarmente aggiornato sulla base dei risultati delle recensioni aggiornamento. Studi preclinici (ad esempio, modelli animali), studi pediatrici, commenti ed editoriali sono stati eliminati. Riferimenti agli articoli Review sono stati controllati per garantire l'inclusione di tutti gli studi eventualmente rilevanti. Gli studi che utilizzano trattamenti non disponibile negli Stati Uniti, i trattamenti a base di erbe o integratori, o studi che hanno riportato esiti informazioni crollato su più interventi anche stati esclusi. Studi su gruppi di pazienti misti (cioè, alcuni pazienti non avevano IC / BPS) sono stati mantiene finché più del 50% dei pazienti erano IC / BPS pazienti. Più segnalazioni sullo stesso gruppo di pazienti sono stati attentamente esaminati per garantire l'inclusione di solo informazioni non ridondante. In alcuni casi, i singoli studi costituivano l'unica relazione su un particolare trattamento. Poiché le dimensioni del campione in singoli studi erano piccoli, singoli studi non sono stati considerati una base di conoscenze sufficienti e affidabili da cui partire per costruire una dichiarazione evidence-based (ad esempio, una standard, raccomandazione, o Opzione). Questi studi sono stati utilizzati per sostenere principi clinici del caso. IC / BPS Diagnosi e totale gestione. Il riesame ha rivelato pubblicazioni insufficienti per affrontare IC / BPS diagnosi e la gestione complessiva da un sistema probatorio, quindi, sono forniti come principi clinici o Expert Opinion con il consenso ottenuto con una tecnica di Delphi modificata se le differenze di opinione emerged. A Principio clinica è una dichiarazione su un componente di assistenza clinica che è ampiamente concordato da urologi o altri medici per i quali non può o non può essere la prova nella letteratura medica. Expert Opinion si riferisce a una dichiarazione, raggiunta per consenso del gruppo di esperti, che si basa sulla clinica di formazione, l'esperienza, la conoscenza e il giudizio dei membri per i quali non ci sono prove. IC / BPS trattamento. Per quanto riguarda il trattamento, un totale di 86 articoli delle ricerche originali di letteratura ha incontrato i criteri di inclusione; altri 31 studi rilevanti sono stati recuperati nell'ambito del processo di revisione di aggiornamento della letteratura e anche sono stati incorporati. Il gruppo giudicato che questi erano una base prove sufficienti da cui costruire la maggior parte della porzione di trattamento dell'algoritmo. I dati sul tipo di studio (ad esempio, randomizzato controllato, studio randomizzato crossover, studio osservazionale), parametri di trattamento (ad esempio, i protocolli di dosaggio, somministrazione, durate di follow-up), caratteristiche del paziente (ad esempio, età, sesso, durata dei sintomi), eventi avversi, e outcome primari (come definito dagli autori dello studio) sono stati estratti. L'outcome primario per la maggior parte degli studi è stata una qualche forma di scale sintomi-rated paziente, compresa la ICPS, ICSS, scale VAS, come disponibile. In breve approvvigionamento sono parametri oggettivi e studi controllati con placebo. Qualità dei singoli studi e Determinazione delle prove Forza. Qualità dei singoli studi che sono stati studi randomizzati e controllati (RCT) o studi di crossover è stata valutata utilizzando il rischio Cochrane di Bias tool. Perché effetti placebo sono comuni in studi clinici controllati condotti con pazienti IC / BPS, eventuali deviazioni procedurali apparenti che potrebbero compromettere l'integrità di randomizzazione o accecamento provocato un rating di aumento del rischio di pregiudizio per quel particolare processo. Perché non c'è ampiamente concordato strumento di valutazione della qualità per gli studi osservazionali, non è stata valutata la qualità dei singoli studi osservazionali. La categorizzazione di forza prova è concettualmente distinta dalla qualità dei singoli studi. Forza prove si riferisce al corpo di prove a disposizione per una particolare domanda e comprende considerazione di disegno dello studio, la qualità studio individuale, la consistenza dei risultati tra gli studi, l'adeguatezza delle dimensioni del campione, e la generalizzabilità dei campioni, le impostazioni, e trattamenti per le finalità della linea guida. AUA classifica corpo di forza prove di grado A, Grado B (RCT con alcune debolezze procedurali o generalizzabilità o in generale forti studi osservazionali), o di grado C (studi osservazionali che sono incoerenti, hanno (RCT o eccezionalmente forti studi osservazionali ben condotta) campioni di piccole dimensioni, o hanno altri problemi che potenzialmente confondere l'interpretazione dei dati). Poiché i dati di trattamento per questa condizione sono difficili da interpretare, in assenza di un controllo con placebo, corpi di prova costituiti interamente di studi che mancavano gruppi di controllo con placebo (cioè, studi osservazionali) sono stati assegnati un punteggio di forza di grado C.

Nomenclatura AUA: Collegamento Statement Type a Evidence Forza. Il sistema di nomenclatura AUA collega esplicitamente tipo di istruzione al corpo di forza prove, il livello di certezza, e il giudizio del gruppo di esperti per quanto riguarda l'equilibrio tra benefici e rischi / standard burdens.3 sono dichiarazioni direttiva che un'azione dovrebbe (i benefici superano i rischi / oneri) o dovrebbe non (rischi / oneri superano i benefici) da intraprendere sulla base di classe A (alto livello di certezza) o di grado B (livello moderato di certezza) prove. Raccomandazioni sono dichiarazioni direttiva che un'azione dovrebbe (i benefici superano i rischi / oneri) o non dovrebbe (rischi / oneri superano i benefici) essere adottata sulla base di grado C (basso livello di certezza) prove. Le opzioni sono affermazioni non direttive che lasciano la decisione di intraprendere un'azione fino al clinico individuale e paziente perché l'equilibrio tra benefici e rischi / oneri appare relativamente uguale o appare poco chiara; Le opzioni possono essere supportate da Grade A (alto certezza), B (moderata certezza), o C (bassa certezza) prove. Nella porzione trattamento di queste linee guida, la maggior parte delle dichiarazioni sono opzioni perché la maggior parte trattamenti dimostrano limitata efficacia in un sottogruppo di pazienti che non sia facilmente individuabile a priori. Il gruppo di esperti ha interpretato questi dati per indicare che per un determinato paziente, l'equilibrio tra benefici e rischi / oneri è incerta o relativamente uguale e se utilizzare un particolare trattamento è una decisione migliore da parte del medico che conosce il paziente con piena considerazione del precedente storia del trattamento del paziente, attuale qualità della vita, preferenze e valori. Limitazioni della letteratura. Il gruppo di esperti ha proceduto con la piena consapevolezza dei limiti della letteratura IC / BPS. Queste limitazioni sono: gruppi di pazienti mal definiti o gruppi eterogenei; campioni di piccole dimensioni; mancanza di controlli placebo per molti studi, con un conseguente probabile sovrastima di efficacia; breve follow-up durate; e, l'uso di una serie di misure di outcome. Per quanto riguarda le misure, anche se la misura più utilizzata costantemente era una forma di scala di miglioramento-rated paziente, la bilancia differivano tra gli studi in punti di ancoraggio, il numero di gradazioni, e descrittori. Nel complesso, queste difficoltà hanno determinato di utilità limitata per le procedure di meta-analitica. Il singolo metanalisi qui riportata è stata utilizzata per calcolare una dimensione globale effetto per i dati provenienti da studi clinici randomizzati che hanno valutato polysulfate pentosano (PPS). Non sono state effettuate procedure comparative.

 Definizione

Il complesso malattia della vescica comprende un ampio gruppo di pazienti con vescica e / o uretrale e / o dolore pelvico, sintomi del basso tratto urinario, e urinocoltura sterili, molti con specifiche cause identificabili. IC / BPS comprende una parte di questo complesso. Il pannello utilizzato la definizione IC / BPS concordato dalla Società per Urodinamica e femmina Urologia (SUFU): "Una sensazione sgradevole (dolore, pressione, disagio) percepita essere correlato alla vescica urinaria, associata a sintomi del basso tratto urinario di più della durata di sei settimane, in assenza di infezioni o altre cause identificabili. " Questa definizione è stata selezionata perché consente il trattamento di cominciare dopo un periodo relativamente breve sintomatica, impedendo trattamento alla fonte che potrebbe verificarsi con le definizioni che richiedono durate dei sintomi più lunghi (ad esempio, sei mesi). Definizioni utilizzate in studi di ricerca clinica o dovrebbero essere evitati nella pratica clinica; molti pazienti possono essere mal diagnosticata o avere ritardi nella diagnosi e trattamento se tali criteri siano employed.

Epidemiologia

 Dal momento che non vi è alcun segnalino obiettivo di stabilire la presenza di IC / BPS, studi per definire la sua prevalenza sono difficili da effettuare. Studi di prevalenza sulla popolazione di IC / BPS hanno utilizzato tre metodi: sondaggi che chiedono ai partecipanti se sono mai stati diagnosticati con la condizione (studi self-report); questionari somministrati per identificare la presenza di sintomi che sono indicativi di IC / BPS (valutazione dei sintomi); e, dati di fatturazione amministrativi utilizzati per identificare il numero di individui di una popolazione che sono stati diagnosticati con IC / BPS (diagnosi clinico). Non sorprende, l'uso di metodi differenti produce stime di prevalenza ampiamente disparate. Self-report Studies. Due studi su larga scala negli Stati Uniti hanno utilizzato self-report per stimare la prevalenza di IC / BPS. Il primo è stato condotto come parte del 1989 National Health Interview Survey (NHIS), e la seconda è stata parte del terzo National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES III), che è stato condotto tra il 1988 e il 1994. La stessa definizione di IC / BPS è stato utilizzato in entrambi gli studi. È stato chiesto ai partecipanti, "Hai mai avuto sintomi di una infezione della vescica (come il dolore nella vescica e minzione frequente) che è durato più di 3 mesi?" Chi ha dato una risposta positiva sono stati poi chiesto: "Quando hai avuto questa condizione, eri detto che avevi cistite interstiziale o sindrome della vescica dolorosa?" Una risposta affermativa ad entrambe le domande è stato considerato per definire la presenza di IC / BPS. Le stime di prevalenza ottenuti da questi due studi erano praticamente identici. Nel NHIS, la prevalenza complessiva era di 500 per 100.000 abitanti, e la prevalenza nelle donne era 865 per 100,000. In NHANES III, la prevalenza era 470 per 100.000 abitanti, di cui 60 per 100.000 uomini e 850 per 100.000 women.6 Questo equivale a circa 83.000 uomini e 1,2 milioni di donne negli Stati Uniti. IC / BPS sintomi. Diversi studi hanno stimato la prevalenza di sintomi IC / BPS, utilizzando una varietà di differenti definizioni di caso. Uno studio questionario inviato a 1.331 donne finlandesi in età 17-71 identificato probabili sintomi IC / BPS in 0,45% . Un altro studio mailing questionario iscritti 25-80 anni in una popolazione di cura gestita nel Pacifico nord-ovest degli Stati Uniti identificato sintomi IC / BPS in 6 -11% delle donne e il 2-5% degli uomini, a seconda delle Investigatori definizione used, nello studio Boston Area Community Health condotto porta a porta interviste sui sintomi urologici in un campione di nero, ispanici e gli individui di età compresa tra 30 bianchi -79,9 Hanno identificato i sintomi IC / BPS con sei diverse definizioni, che ha prodotto stime di prevalenza che vanno dal 0,6% al 2,0%. Attraverso queste definizioni, sintomi erano generalmente di due o tre volte più comune nelle donne rispetto agli uomini, ma senza variazioni chiare sono state osservate dalla razza / etnia. Domande su sintomi IC / BPS sono state incluse nella versione del Nurses Health Study statunitensi (NHS), che è stato somministrato a donne di età compresa 58-83 years.10 In questa coorte di donne, la prevalenza di IC 2004 / sintomi BPS era 2,3% . La prevalenza aumenta con l'età, dal 1,7% di quelle con meno di 65 anni fino al 4,0% nelle donne di età compresa tra 80 anni o più vecchi. In uno studio su 981 donne di età compresa tra 19-89 austriaci ad un progetto di volontariato screening sanitario a Vienna, la prevalenza di IC / sintomi BPS è stato determinato al 0.3% (306 per 100.000) . Ulteriori informazioni sono fornite in tre documenti aggiuntivi che hanno riportato i dati della RAND cistite interstiziale Epidemiologia (RICE) study. Uno degli obiettivi dello studio Rice era quello di sviluppare un IC / BPS definizione dei casi per l'utilizzo in studi epidemiologici che aveva conosciuto la sensibilità e specificità per l'utilizzo in studi epidemiologici. Berry et al. (2010) risultati della relazione di una revisione della letteratura, un processo di gruppo di esperti strutturato, e uno studio di validazione colloquio telefonico per ricavare un IC / BPS definition. Gli autori di notare che nessuna delle definizioni epidemiologici esistenti ha avuto alta sensibilità o elevata specificità. Come risultato di questo processo, due definizioni emerse - uno con alta sensibilità che ha identificato correttamente IC / BPS casi 81% del tempo (54% specificità) e una con alta specificità che correttamente non esclusa IC / BPS casi 83% del tempo (con il 48% di sensibilità). Le definizioni vengono acquisite in un questionario 11-item. Il gruppo osserva che si tratta di definizioni di casi epidemiologiche e non sono adatti per l'uso come criteri diagnostici. Berry et al. (2011) ha utilizzato il questionario per determinare la prevalenza di IC / BPS tra le donne adulte nella US.13 Questo studio ha prodotto stime di prevalenza di dal 2,7% al 6,53% (circa 3,3-7.900.000 US donne di età 18 anni). Solo il 9,7% delle donne che hanno incontrato le definizioni riferito di aver stata data una diagnosi IC / BPS. Suskind et al. (2013) ha modificato la definizione dei casi per l'uso negli uomini e utilizzato una definizione ulteriore caso derivato dal NIH-prostatite cronica Symptom Index per valutare la prevalenza e sovrapposizione tra IC / BPS e sindrome da dolore pelvico prostatite / cronica cronica negli uomini (CP / CPPS ) . Questo studio ha evidenziato una stima prevalenza dal 2,9% al 4,2% per IC / BPS e una prevalenza del 1,8% per il CP / CPPS. La sovrapposizione tra le due sindromi era circa il 17%. Gli autori fanno notare che questi risultati suggeriscono che la prevalenza di IC / BPS negli uomini si avvicina la sua prevalenza nelle donne; Pertanto, esso può essere ampiamente sottodiagnosticata nella popolazione maschile.

 

Diagnosi Clinica

Partecipanti femminili nel NHS sono stati invitati da questionari spediti nel 1994 e nel 1995 se avessero mai stati diagnosticati con 'cistite interstiziale (infezione del tratto urinario non)'. In partecipanti con una risposta positiva, medici recensioni discografiche sono state effettuate per confermare una diagnosi del medico, tra cui cistoscopia eseguita da un urologo. L'utilizzo di questi metodi, la prevalenza di IC / BPS è risultato essere 52 / 100.000 nel NHS I coorte e 67 / 100.000 nel NHS II cohort.15 Uno studio successivo è stato eseguito utilizzando dati di fatturazione amministrativi dal Kaiser Permanente Northwest managed care popolazione di Portland, Oregon metropolitano area.8 pazienti con IC / BPS sono stati identificati dalla presenza di ICD-9 codice 595,1 ('cistite interstiziale') nella cartella clinica elettronica, e la prevalenza della diagnosi è risultato essere 197 per 100.000 donne e 41 per 100.000 uomini. Piatto tipico e comorbidità. IC / BPS è più comunemente diagnosticato nel quarto decennio dopo, anche se la diagnosi può essere ritardata a seconda della indice di sospetto di malattia, e dei criteri utilizzati per diagnosticare it. Ad esempio, in studi europei, se i criteri più rigorosi sono tipicamente utilizzati per fare la diagnosi, l'età media è più vecchio è tipico per gli Stati Uniti. Una storia di un recente cultura collaudato UTI può essere identificato su presentazione in 18-36% delle donne, anche se le culture successive sono negative. Inizialmente non è raro per i pazienti di segnalare un unico sintomo, come disuria, frequenza, o dolore, con conseguente progressione a più razzi symptoms,  sintomo, durante i quali i sintomi intensificano improvvisamente per diverse ore, giorni o settimane, non sono infrequenti. C'è un alto tasso di chirurgia prima pelvica (specialmente isterectomia) e levator ani dolore in donne con IC / BPS, suggerendo che traumi o altri fattori locali possono contribuire symptoms. È importante notare, tuttavia, che l'alta incidenza di altre procedure, come l'isterectomia o laparoscopia può essere il risultato di una mancata diagnosi e non indica necessariamente che la procedura chirurgica è di per sé un fattore che contribuisce ai sintomi. È comune anche per IC / BPS di coesistere con altre condizioni mediche inspiegabili come la fibromialgia, la sindrome dell'intestino irritabile, sindrome da stanchezza cronica, sindrome di Sjogren, mal di testa cronici, e vulvodynia. Queste associazioni suggeriscono che ci possa essere una disregolazione sistemico alcuni pazienti. Infine, i pazienti con IC / BPS spesso presentano disturbi di salute mentale come la depressione e l'ansia. Mentre questi sintomi possono essere reattivi in alcuni pazienti IC / BPS, ci sono anche alcune prove che ci può essere un meccanismo biologico comuni coinvolti. Ad esempio, un collegamento tra IC / BPS e disturbo di panico è stato suggerito da linkage genetico studies. Concettualizzare IC / BPS. Non è noto se IC / BPS è un disturbo della vescica primaria o se i sintomi della vescica IC / BPS sono un fenomeno secondario risultante da un'altra causa. Convergenti dati provenienti da diverse fonti suggeriscono, tuttavia, che la IC / BPS può essere concettualizzata come un disturbo dolore vescicale che è spesso associato con svuotamento della sintomatologia e di altri disturbi del dolore cronico sistemiche. Specificamente, IC / BPS può essere un disturbo della vescica che fa parte di una malattia sistemica più generalizzato, almeno in un sottogruppo di pazienti. Osservazioni preliminari suggeriscono questa concettualizzazione sono state fatte da Clauw e colleghi (1997). Egli ha osservato tra i pazienti cronici di dolore pelvico che altri disturbi dolore cronico come la cistite interstiziale, sindrome del colon irritabile, sindrome da stanchezza cronica, fibromialgia e tendevano a co-occur. Egli ha suggerito che ci potrebbe essere una patogenesi centrale comune e fisiopatologia per questi disturbi. Dati self-report raccolti da cistite interstiziale Association corroborate scoperte di Clauw e ha mostrato un'associazione tra IC / BPS e altri disorders, dolore cronico Aaron e Buchwald (2001) hanno analizzato uno studio di controllo co-gemello e sostenuto i risultati precedentemente riportati da Clauw e colleghi (1997), ulteriori studi epidemiologici supportano questi dati e suggeriscono che se il paziente IC sia correttamente valutata durante la valutazione diagnostica, molti di questi sintomi somatici sono anche presenti. Considerando questi dati, è stato suggerito che la IC / BPS è un membro di una famiglia di malattie da ipersensibilità che colpisce la vescica e altri organi somatici / viscerali, e ha molti sintomi si sovrappongono e pathophysiology. Un'ipotesi ulteriore è che IC / BPS potrebbe essere solo una parte del continuum di dolorosa v. sindrome della vescica iperattiva non dolorosa (OAB) . Sfida a paziente e clinico: Impatto sulla funzionamento psicosociale e qualità della vita (QoL). Gli effetti di IC / BPS sul funzionamento psicosociale e QoL sono pervasivi e insidiosa, danneggiando la vita lavoro, benessere psicologico, relazioni personali e health.9 generale QoL è più povera in IC / BPS pazienti che in controls. Tariffe di depressione sono anche higher. inoltre, IC / BPS pazienti hanno significativamente più dolore, disfunzione del sonno, catastrophizing, depressione, ansia, stress, difficoltà di funzionamento sociale e disfunzioni sessuali rispetto alle donne di pari età non-IC / BPS. L'impatto di IC / BPS sulla qualità di vita è così grave come quella di artrite reumatoide e la fase finale disease renale QoL motivi di salute nelle donne con IC / BPS è peggiore di quella delle donne con endometriosi, vulvodinia o bladder. iperattiva Dato che IC / BPS causa una morbilità nel corso della vita del paziente e la perdita del lavoro durante gli anni più produttivi della vita lavorativa e familiare significativi impatti psicologici e QoL negativi non sono surprising. Disfunzione sessuale ha un impatto particolarmente importante sulla qualità di vita dei pazienti IC / BPS. In IC / BPS pazienti, la disfunzione sessuale è moderata a severe40 e si verifica a tassi elevati rispetto alle controls. Nelle donne con il trattamento refrattaria IC / BPS, scarsa funzione sessuale è un predittore primario di poveri mentale QoL. Pain sembra mediare disfunzioni sessuali ei suoi effetti associati a QoL. Donne adulte con IC / BPS relazione i tassi di rapporto sessuale, desiderio, e la frequenza l'orgasmo nella loro adolescenza che sono simili a quelli riportati dai controlli, ma i tassi divergono in età adulta, quando i pazienti IC / BPS segnalano significativamente più dolore e la paura del dolore con il rapporto sessuale e più distress.  Il forte legame tra sintomi IC / BPS e funzionamento psicosociale e qualità di vita rendono evidente l'importanza fondamentale di ottimizzare il trattamento dei sintomi IC / BPS. Il successo del trattamento della condizione medica porta chiaramente il miglioramento del funzionamento e QoL. La risposta alla terapia è associata con una migliore QoL. generale, inoltre, la risposta alla terapia è associata ad un miglioramento della funzione sessuale e dormire, con miglioramenti concomitanti QoL. Costo: Quantificare l'onere economico di IC / BPS sul sistema sanitario americano è difficile a causa della mancanza di un marcatore per la diagnosi oggettiva, con conseguente incertezza sulla reale prevalenza. I costi diretti connessi con IC / BPS sono sostenuti attraverso visite medico, prescrizione di farmaci, procedure ambulatoriali e di ricovero. Questi costi sono superiori ai costi medi annui per persona diretti del diabete mellito, la depressione, l'ipertensione, e asthma. Sono anche più coerente tra regioni geografiche degli Stati Uniti rispetto agli altri conditions.46 urologica causa della cronicità della malattia, questi costi in genere persistono nel corso degli anni. I costi indiretti di IC / BPS, compreso il tempo lontano dal lavoro e perdita di produttività durante il lavoro, sono particolarmente significativi in quanto la condizione colpisce soprattutto gli adulti in età lavorativa, e in particolare le donne di età compresa tra 25-50 anni. I costi psicosociali quali le attività sociali, educative e professionali correlate non perseguiti, così come la sofferenza emotiva, depressione, isolamento sociale, e diminuita QoL non sono stati misurati, ma sono quasi certamente notevole. L'analisi dei dati estratti da database multipli, compresi i Centri per Medicare e Medicaid Services, National Center for Health Statistics, Medical Expenditure Panel Survey, National Health and Nutrition Examination Survey, Department of Veterans Affairs, Associazione Nazionale degli Ospedali per bambini e relative istituzioni, e diversi set di dati privati tra il 1994 e il 2000 hanno rivelato un aumento del 29% da $ 37 a 66 milioni dollari tra le persone con una diagnosi formale di IC / BPS. Allo stesso modo, i costi annuali diretti associati con BPS è passato da 481 milioni dollari a 750 milioni dollari (importi standardizzati a 1.996-1.998 valori) . Tra il 1992 e il 2001 il tasso di visite a studi medici è aumentato di tre volte e il tasso di visite in ambulatorio in ospedale visite sono aumentate a due fold. Solo il tasso di visite di chirurgia ambulatoriale è diminuita durante questo periodo, che può essere attribuito ad uno spostamento di diagnosi basata su un approccio basato sui sintomi piuttosto che il procedura- più tradizionale evaluation diagnostico basato Mentre questi risultati si pensa di riflettere una maggiore consapevolezza e la diagnosi di IC / BPS, prove esistenti rivela che oltre il 92% delle visite ambulatoriali tra i pazienti con una diagnosi di IC / BPS dovesse urologists.46 al contrario, le visite attribuiti al IC / BPS si trovano sotto una varietà di codici più precisi, tra cui la frequenza urinaria, altri sintomi specifici associati con organi genitali femminili, o altri sintomi non specificati associati alla organs.46 genitale femminile Questi risultati suggeriscono che una diagnosi errata e sotto-diagnosi rimangono comuni, in particolare nel contesto delle cure primarie. L'onere economico della IC / BPS per il singolo paziente è ancora più grande l'impatto sul sistema sanitario in generale. I costi sanitari annui medi a seguito di una diagnosi di IC / BPS sono 2,0-2,4 volte superiore all'età abbinati controls. Uno studio su 239 donne con diagnosi di IC e curati in un ambiente di cura gestita trovato un costo medio di 6.614 dollari, compresi 1572 dollari per la prescrizione di farmaci, e 3463 dollari per ambulatorio medico services.45,47 Inoltre, una donna che viene diagnosticata con IC / BPS dovranno sostenere un costo medio più alto di un paziente di sesso maschile diagnosticata la stessa condition.46 uno studio cross-sezionale di 43 donne curati in un centro ambulatoriale urologia ha rilevato che il costo diretto annuale associato con una diagnosi di IC / BPS sulla base di tassi di Medicare era 3.631 dollari a persona, mentre i costi stimati sulla base di tassi non Medicare era quasi il doppio di quella amount.47 costi individuali indiretti sono stimati interrogando i salari persi a causa di sintomi entro un periodo di tre mesi. Diciannove per cento dei pazienti con IC / BPS ha riportato perdita del salario, con un conseguente costo annuale medio di $ 4,216. L'entità di questi costi indiretti è stato maggiore tra le donne con sintomi gravi rispetto a quelli con symptoms. lieve Anche se chiaramente sostanziale, questi costi supplementari non riflettono l'onere economico associato comunemente si verificano coesistenti conditions.

Presentazione del paziente

Sintomi. Pain (compresi sensazioni di pressione e disagio) è il sintomo caratteristico della IC / BPS. Tipico IC / BPS pazienti riferiscono non solo dolore sovrapubico (o pressione, fastidio) relativi a vescica riempimento ma il dolore in tutto il bacino-nell'uretra, vulva, vagina, retto e in luoghi extragenitali come il basso addome e back.  Warren e colleghi (2006) hanno trovato che utilizzando "dolore pelvico" come descrittore chiave che il 100% della sua popolazione di montare il caso definition e 'importante che il termine "dolore" comprendono una vasta gamma di descrittori. Molti pazienti usano altre parole per descrivere i sintomi, in particolare "pressione" e possono realmente negare pain.49,51 Infine, dolore che è peggiorata con cibi o bevande specifiche e / o peggiorato con il riempimento della vescica e / o migliorata con minzione contribuito a un caso delicato definizione di IC / BPS. Il prototipo paziente IC / BPS può anche presentare con marcata urgenza e frequenza urinaria, ma perché questi sintomi possono indicare altri disturbi, che non indica solo la presenza di IC / BPS. Frequenza minzionale è quasi universale (92% di una popolazione),  ma non distingue il paziente IC / BPS da altri disturbi delle basse vie urinarie. Cambiamento di frequenza urinaria è utile per valutare la risposta alla terapia, ma è di poco aiuto nella diagnosi. Urgenza urinaria è anche estremamente comune (84% della stessa popolazione),  ma urgenza è considerato il sintomo caratteristico della vescica iperattiva e così può effettivamente confondere la diagnosi. Ci possono, tuttavia, essere differenze qualitative nel urgenza vissuta dai pazienti IC / BPS rispetto ai pazienti OAB; Pazienti IC / BPS possono sperimentare un bisogno più costante di annullare in contrasto con la definizione classica di un ICS  Tipicamente IC / BPS pazienti vuoto per evitare o per alleviare il dolore "bisogno impellente di urinare che è difficile da rinviare."; Pazienti OAB, tuttavia, nulla per evitare l'incontinenza. I sintomi di urgenza urinaria e la frequenza possono precedere i sintomi di tempo mediano pain. allo sviluppo di un complesso di sintomi pieno di frequenza, urgenza, e il dolore è stato segnalato per due anni in uno study. Presentazione di IC Maschile pazienti. Storicamente, IC / BPS negli uomini è stata considerata relativamente insolito con un rapporto femmine maschi di 10: 1.54,55 Tuttavia, incontrollato serie clinica nel corso degli ultimi due decenni, hanno suggerito l'incidenza maschile IC / BPS può essere superiore a quanto precedentemente osservato. 8,56 IC / BPS negli uomini viene diagnosticata identificando lo stesso complesso di sintomi che fa la diagnosi nelle donne. Cioè, se l'uomo soddisfa i criteri stabiliti dalla definizione di IC / BPS, si può presumere di avere la malattia. I primi sintomi clinici possono iniziare con disuria lieve o urgenza urinaria. Sintomi lievi possono progredire a severa frequenza minzionale, nicturia, e il dolore sovrapubica. La presenza o l'assenza di glomerulazioni endoscopia possono essere considerati informazioni di supporto, ma è troppo aspecifica per fare la diagnosi della malattia in chi non montare il complesso di sintomi come definito. I risultati clinici rispecchiano quelle della femmina paziente IC / BPS. All'esame, tenerezza sovrapubica è comune con (perineale) tenerezza esterna ed interna (muscolo elevatore) tenerezza / spasticità. Cistoscopia con distensione idraulica della vescica negli uomini con IC / BPS comunemente dimostra glomerulations diffusa Alcuni dati suggeriscono che le ulcere di Hunner sono più comuni nei maschi IC / BPS patients. Maschio IC / BPS v. Prostatite cronica. Prostatite cronica / sindrome da dolore pelvico cronico (CP / CPPS), o NIH tipo III prostatitis58 è caratterizzata da dolore nel perineo, regione sovrapubica, testicoli o la punta del penis. Il dolore è spesso aggravata dalla minzione o l'eiaculazione. Sintomi di svuotamento, come senso di svuotamento incompleto della vescica e la frequenza urinaria sono anche comunemente riportati, ma il dolore è la caratteristica principale del CP / CPPS. È chiaro che le caratteristiche cliniche che definiscono CP / CPPS sono molto simili a quelli precedentemente descritti per IC / BPS. In generale, il gruppo di esperti ritiene che la diagnosi di IC / BPS dovrebbe essere fortemente considerata negli uomini il cui dolore è percepito essere correlata alla vescica. Tuttavia, è anche chiaro che alcuni uomini hanno sintomi che soddisfano i criteri per entrambe le condizioni (IC / BPS e CP / CPPS). In tali casi, l'approccio di trattamento può includere terapie stabilito IC / BPS nonché altre terapie che sono più specifici per CP / CPPS. E 'interessante notare che alcuni studi su pazienti con CP / CPPS hanno alti tassi di vescica glomerulation sotto anesthesia.60 Inoltre, empiriche strategie IC / BPS in quei pazienti CP / CPPS hanno dimostrato clinica improvement sintomatico.

Diagnosi

L'approccio diagnostico. La diagnosi di IC / BPS può essere impegnativo. I pazienti presentano un ampio spettro di sintomi, i risultati degli esami fisici, e le risposte dei test clinici. Questa complessità provoca significativo diagnosi errata, sotto-diagnosi e diagnosis, ritardata letteratura insufficiente è stato individuato a costituire una base di conoscenze per la diagnosi di IC / BPS nella pratica clinica. La mancanza di prove non è sorprendente dato le molte definizioni di disturbo impiegato e al centro della maggior parte delle prove su criteri diagnostici NIDDK (notare che i criteri diagnostici NIDDK non sono adatti per l'uso al di fuori di studi clinici) .63,64 Per questo motivo, la sezione seguente diagnosi titolo si basa su principi clinici o Expert Opinion con il consenso ottenuto con una tecnica di Delphi modificata quando sono emerse divergenze di opinione. Questa sezione ha lo scopo di fornire ai medici e ai pazienti con un quadro di riferimento per determinare se una diagnosi di IC / BPS è appropriato; non è inteso a sostituire il giudizio e l'esperienza del clinico individuale di fronte ad un particolare paziente.

Orientamento Statement 1

La valutazione di base dovrebbe includere un'attenta anamnesi, esame obiettivo, e l'esame di laboratorio per documentare i sintomi e segni che caratterizzano IC / BPS ed escludere altri disturbi che potrebbero essere la causa dei sintomi del paziente. Principio clinica. Discussione. La diagnosi clinica di IC / BPS richiede un'attenta anamnesi, esame obiettivo ed esami di laboratorio per documentare i sintomi di base che caratterizzano il disturbo ed escludono infezioni e altri disturbi: diagnostica e algoritmo di trattamento) 0,65-68 La storia clinica deve includere domande circa la durata dei sintomi. IC è una malattia cronica e sintomi devono essere presenti per almeno sei settimane con urinocoltura negativi documentati per l'infezione. Il numero di vuoti al giorno, sensazione di costante stimolo a vuoto, e la posizione, il carattere e la gravità del dolore, pressione o disagio deve essere documentato. Dispareunia, disuria, dolore eiaculatorio negli uomini e il rapporto di dolore mestruale nelle donne Va inoltre osservato. L'esame fisico dovrebbe includere un esame addominale e pelvico rilevando masse, tenerezza, e la presenza di ernie. La visita ginecologica deve comprendere la palpazione dei genitali esterni, base della vescica nelle donne e dell'uretra in entrambi i sessi concentrandosi su aree di tenerezza. I muscoli del pavimento pelvico in entrambi i sessi devono essere palpate per le posizioni di tenerezza e punti di innesco. Il supporto pelvico per la vescica, uretra, vagina e il retto deve essere documentata. Una valutazione mirata a escludere vaginiti, uretriti, tenero prostata, uretrale diverticolo o altra potenziale fonte di dolore o infezione è importante. Per una discussione più dettagliata, consultare Weiss 2001,69 Un trial di terapia antibiotica è appropriata quando si sospetta infezione; se i sintomi si risolvono si potrebbe prendere in considerazione un corso di soppressione antibiotico per consentire il pieno recupero. Un breve esame neurologico per escludere un problema neurologico occulto e una valutazione per svuotamento incompleto della vescica per escludere ritenzione occulta dovrebbe essere fatto in tutti i pazienti. L'esame di laboratorio di base comprende una cultura delle urine e nelle urine. Se il paziente riporta una storia di fumo e / o presenta con microematuria non valutate, quindi citologia può essere considerato dato l'elevato rischio di cancro alla vescica nei fumatori. Cultura urine può essere indicato anche in pazienti con un esame delle urine negativo al fine di rilevare livelli più bassi di batteri che sono clinicamente significative, ma non facilmente identificabile con un asta di livello o su esame microscopico.

 

Orientamento Statement 2

 

Baseline svuotamento sintomi e livelli di dolore devono essere ottenuti, al fine di misurare gli effetti di trattamenti successivi. Principio clinica. Discussione. E 'importante stabilire valori di riferimento, al fine di valutare le risposte di trattamento successive. Frequenze molto basse svuotamento o volumi annullate elevati dovrebbero indurre una ricerca diligente per una diagnosi alternativa. Almeno un log svuotamento di un giorno dovrebbe essere usato per stabilire la presenza di un pattern bassa frequenza volume di svuotamento che è caratteristica di IC / BPS.70 Questi valori possono essere utilizzati per determinare se si è verificata una risposta clinicamente significativa al trattamento. Allo stesso modo, gli strumenti self-report, come il O'Leary-Sant Sintomo e Problem questionario e il dolore pelvico e urgenza / frequenza (PUF) questionario può essere utilizzato per stabilire un profilo sintomo standard di riferimento per successiva valutazione del trattamento response.29 Queste auto strumenti -report, tuttavia, sono solo utili per stabilire i valori di base dei sintomi â € "non sono validi strumenti per stabilire una diagnosi. Il componente dolore isolato anche dovrebbe essere valutato in pazienti che riportano il dolore o altri descrittori di disagio come la pressione. L'obiettivo di questa valutazione è quello di raccogliere le informazioni relative all'ubicazione del dolore / disagio (s), l'intensità, e le caratteristiche, e di identificare i fattori che aggravano o alleviano il dolore o disagio. Ci sono diversi modi per valutare il dolore e disagio. Il O'Leary-Sant ICSI / ICPI è utile per raccogliere informazioni sintomo complete, compresi sintomi in aggiunta a quelle di dolore o discomfort.  A da 1 a 10 in stile Likert scala analogica visiva (VAS) è un semplice, strumento di facile-somministrato che possono catturare l'intensità del dolore. Mappe corpo dolore possono essere utilizzate con pazienti la cui presentazione suggerisce una sindrome dolorosa più globale. I pazienti devono essere interrogati in relazione alle caratteristiche del dolore (ad esempio, bruciore, lancinante) oppure una lista di controllo del dolore aggettivo può essere offerto (ad esempio, McGill Pain Questionnaire - Short Form) 0,72 I pazienti devono essere interrogati riguardo fattori noti per peggiorare o migliorare il dolore o disagio. Questa informazione è un componente importante per stabilire una diagnosi di IC / BPS, fornisce una base rispetto alla quale trattamenti possono essere valutati, e viene utilizzato per determinare il livello appropriato di entrata nella algoritmo di trattamento. Molti pazienti presentano sintomi di dolore che suggeriscono il coinvolgimento di diversi sistemi di organi. In tali casi, deve essere considerato un team multidisciplinare di gastroenterologia, neurologia, reumatologia, ginecologia, gli specialisti della clinica del dolore, e altre discipline. Disturbi come la cistite batterica, calcoli urinari, vaginiti, e problemi meno comuni, come carcinoma in situ della vescica e la prostatite batterica cronica significativa sovrapposizione dei sintomi e devono essere sistematicamente escluse o identificati e trattati in modo appropriato. Il ruolo di altri test in grado di supportare la diagnosi, ma hanno scarsa specificità per IC / BPS.73 I medici dovrebbero valutare attentamente i potenziali rischi e oneri di particolari prove contro il potenziale beneficio per i pazienti. Ad esempio, la valutazione urodinamica può identificare vescicale ostruzione o iperattività detrusoriale. Il ritrovamento di urgenza sensoriale a basso volume della vescica con o senza iperattività del detrusore non è specifico per IC / BPS. In generale, i test supplementari dovrebbero essere effettuate solo se scoperte modificare l'approccio terapeutico. Come descritto nel Prospetto 1, un obiettivo chiave della valutazione è quello di individuare ed escludere altri disturbi che possono causare sintomi. In contrasto con la cistoscopia, urodinamica, e di imaging radiologico, il test di sensibilità di potassio (PST) non comporta l'identificazione di altri disturbi. In realtà, è sempre positiva in alcuni disturbi alterni, compresi batteri e cistite radiazione cystitis. Se un paziente ha sintomi tipici di IC / BPS (ad esempio, minzione frequente guidato da dolore che aumenta con il riempimento della vescica e migliora dopo la minzione), allora il clinico inizierà il trattamento dopo aver escluso disturbi alternativi. Risultati PST non cambiano questa decisione. Un test positivo è coerente con il piano clinico. Un test negativo non cambia il piano clinico, perché il 26% dei pazienti che hanno soddisfatto i rigidi criteri NIDDK per IC / BPS ha avuto un test negativo Un altro ruolo proposto per il PST è quello di identificare il sottogruppo di pazienti che hanno dysfunction uroteliale. Quindi, in teoria, PST potrebbe aiutare a identificare i pazienti che hanno più probabilità di rispondere ai trattamenti urotelio ripristino. Tuttavia, le prove fino ad oggi rivela il minimo valore predittivo. Risultati PST non hanno predetto almeno il 50% di miglioramento con pentosanpolysulfate o combinato eparinoide e triciclici risultati treatment. PST antidepressivi anche non prevedere il successo in uno studio randomizzato di PPS v. Ciclosporina A. I risultati di un PST modificato previsti risposta all'acido ialuronico intravesical in una study77 ma questo trattamento non viene utilizzato negli Stati Uniti e dati inediti da due grandi studi randomizzati multicentrici controllati non è riuscito a dimostrare l'efficacia. Inoltre, il PST è dolorosa e rischi innescando una grave riacutizzazione sintomo. In considerazione della scarsità di prestazioni, il pannello concordato il rapporto rischi / benefici era troppo elevata per l'uso clinico di routine.

 

Orientamento Dichiarazione 3

 

Cistoscopia e / o urodinamica devono essere considerati quando la diagnosi è in dubbio; questi test non sono necessari per fare la diagnosi di presentazioni semplici. Parere di esperti. Discussione. Cistoscopia e Urodinamica sono adatti come parte di un approccio diagnostico quando i risultati della valutazione di base sono in dubbio circa la diagnosi IC / BPS, o quando le informazioni che potrebbero essere acquisita è necessario per guidare la terapia. Il valore della cistoscopia è escluso in condizioni che possono mimare IC / BPS e nell'identificazione di lesione di un Hunner. Identificazione degli enti come il cancro della vescica, pietre vescicali, uretrale diverticoli, e corpi estranei intravescicali è più costantemente compiuto con cistoscopia. Quindi, sospetto di queste entità è una indicazione per l'uso diagnostico di cistoscopia.

 

Non ci sono concordate risultati cistoscopici diagnostici per IC / BPS, però. L'unica constatazione cystoscopic coerente che porta ad una diagnosi di IC / BPS è quella di uno o più infiammatoria appaiono lesioni o ulcerazioni come inizialmente descritto da Hunner (1918) . Queste lesioni possono essere identificati in una fase acuta (come infiammato, friabile, zona denudato) o una fase più cronica (sbollentati, zona nonbleeding) 0,79 glomerulazioni (individuare petecchie emorragiche) possono essere rilevati su cistoscopia e possono essere coerenti con IC / BPS ma queste lesioni sono comunemente visto in altre condizioni che possono co-esistere con o essere confusa con IC / BPS come il dolore pelvico cronico o indifferenziata endometriosis. Glomerulazioni può essere presente anche in pazienti asintomatici sottoposti a cistoscopia per altri biopsia della vescica conditions, può essere indicata per escludere altre patologie se una lesione di incerta natura è presente, ma non fa parte del processo diagnostico di routine e presenta un rischio di perforazione. Quando cistoscopia viene eseguita con hydrodistension in anestesia, interpretando i risultati relativi ad una diagnosi IC / BPS diventa ancora più complicato. Metodi Hydrodistension variano notevolmente. Durata, pressione, e il numero di episodi hydrodistension per sessione variano notevolmente nella pratica clinica su analysis.83 sondaggio Dati i diversi approcci, il ritrovamento di glomerulazioni su idrodistensione (meno di 80 cm H2O, a meno di 5 minuti) è variabile e non è coerente con presentation clinico per le stesse ragioni, l'assenza di glomerulazioni può portare a falsi valutazione negativa di pazienti che presentano segni clinici compatibili con IC / BPS. Inoltre, glomerulazioni possono essere visti in pazienti che sono stati sottoposti a radioterapia, in presenza di carcinoma della vescica attiva, associato con l'esposizione al farmaco chemioterapico o tossiche, e nei pazienti con vesciche defunzionalizzato, e nei pazienti senza sintomi urologici. Pertanto, hydrodistension non è necessario per l'uso clinico di routine per stabilire una diagnosi di IC / BPS diagnosi. Esame cistoscopia può essere indicato se altre fonti di sintomi rimangono poco chiari. Se hydrodistension viene eseguito per determinare se le lesioni di Hunner sono presenti o come trattamento, poi la tecnica deve essere specificato e la capacità della vescica determinato. E 'utile per il medico e il paziente a capire quando la capacità della vescica è notevolmente ridotta (una bassa capacità a causa della fibrosi) .87 È dimostrato che le lesioni di Hunner sono più comuni in IC / BPS pazienti di età superiore ai 50 anni. Quando risposte trattamenti di prima e di seconda linea sono sufficienti per ottenere una qualità di vita accettabile, è opportuno procedere alla cistoscopia per valutare la presenza di lesioni di Hunner e escludere potenziali altre patologie che possono causare sintomi. Simile a cistoscopia, non ci sono concordato-upon criteri urodinamici diagnostici per IC / BPS. Non ci può essere il disagio significativo associato con la metodologia dei test ei risultati in IC / pazienti BPS sono incoerenti. Sensazioni vescica riportati durante il riempimento della vescica cistometrica possono essere normali o marcatamente anomalo, probabilmente a causa della natura personale di vescica Dolore function.89 sensoriale con ripieno (ipersensibilità) è coerente con IC / BPS. La maggior parte dei pazienti avranno la pressione di riempimento normale e la conformità. Iperattività del detrusore (DO) è visto in circa il 12-20% di IC / BPS patients.89 In questi casi, può essere difficile determinare se la diagnosi è DO solo o IC / BPS in combinazione con DO. I pazienti con sola DO possono segnalare il disagio durante il riempimento della vescica cistometrica e possono essere non risponde ai farmaci antimuscarinici. Tuttavia, se il paziente possa soddisfare i criteri di definizione clinici per IC / BPS, allora è ragionevole per diagnosticare entrambe le condizioni. Pelvico disfunzione dei muscoli del pavimento può manifestarsi come alta pressione uretrale riposo, funzionale ostruzione della vescica a causa della scarsa rilassamento dello sfintere associata a disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico dolore indotto, e scarsa contrattilità causa dell'inibizione della vescica da non rilassante pavimento pelvico. Pertanto muscles, valutazione urodinamica può fornire informazioni riguardanti la disfunzione svuotamento concomitante. Indicazioni specifiche che la valutazione urodinamica potrebbe rivelarsi utile nelle sospetto di sbocco ostruzione in entrambi i sessi, possibilità di poveri detrusore contrattilità, e altre condizioni che potrebbero spiegare perché i pazienti sono inizialmente refrattari alla terapia di prima linea. In generale, tuttavia, urodinamica non sono raccomandati per l'uso clinico di routine per stabilire una diagnosi IC / BPS. Problemi da considerare. La letteratura pubblicata per quanto riguarda il corso tipico di IC / BPS è in conflitto. Alcuni studi suggeriscono che IC / BPS è una condizione cronica con una ceretta e calante naturalmente, con, in media, poco miglioramento nel tempo, mentre altri studi suggeriscono che la maggior parte dei pazienti sembrano migliorare su time. Informazioni in conflitto non è sorprendente dato che sono stati condotti studi su diverse popolazioni di pazienti e hanno avuto diversi scopi (ad esempio, documentando il decorso della malattia v. Il trattamento della malattia nel contesto di un processo controllato). E 'chiaro, tuttavia, che ci sia una comprensione limitata di IC / BPS fisiopatologia e che la maggior parte trattamenti sono mirati a controllo dei sintomi. Inoltre, studi di trattamento suggeriscono che nessun singolo trattamento funziona bene nel tempo per la maggioranza dei pazienti. Fino terapie più efficaci sono identificati definitiva, l'approccio terapeutico dovrebbe essere adattata ai sintomi specifici di ciascun paziente al fine di ottimizzare la qualità della vita. Per il trattamento ottimale dei pazienti con una presentazione più complessi e / o quando approcci di trattamento standard sono inefficaci, urologi possono avere bisogno di collaborare con altri medici come i fornitori di cure primarie, infermieri, dietisti registrati, fisioterapisti, specialisti del dolore, gastroenterologi, e / o ginecologi. Gestione generale. Le informazioni fornite in generale di gestione delle IC / BPS in questa sezione si basa su principi clinici o Expert Opinion con consenso ottenuto con una tecnica Delphi modificata. Questa sezione è offerto di fornire medici e pazienti con un quadro e una strategia per la determinazione approcci terapeutici ottimali (vedi figura 1); non è inteso a sostituire il giudizio e l'esperienza del clinico individuale di fronte ad un particolare paziente. Il quadro per la gestione complessiva comprende i seguenti:

 

Orientamento Statement 4

 

Le strategie terapeutiche dovrebbero procedere con prima terapie più conservative con meno terapie conservative impiegato se il controllo dei sintomi è inadeguata per qualità di vita accettabile; a causa della loro irreversibilità, trattamenti chirurgici (diversi da folgorazione delle lesioni di Hunner) sono generalmente appropriate solo dopo che altre alternative di trattamento sono state esaurite o in qualsiasi momento nel caso raro quando una fase terminale piccolo, vescica fibrotica è stata confermata e la qualità del paziente della vita suggerisce un rapporto rischio-beneficio positivo per interventi di chirurgia maggiore. Principio clinica. Discussione. I trattamenti disponibili per IC / BPS variano considerevolmente in: invasività; la probabilità, la durata, la gravità e la reversibilità di eventi avversi; e reversibilità del trattamento stesso. Le strategie terapeutiche dovrebbero procedere da terapie conservative a meno terapie conservative. Si prega di consultare la sezione di trattamento per la discussione dettagliata di questo principio.

 

Linea guida Statement 5

Tipo di trattamento iniziale e il livello dovrebbero dipendere gravità dei sintomi, il giudizio clinico, e le preferenze del paziente; opportuni punti di ingresso nella porzione di trattamento dell'algoritmo dipendono da questi fattori. Counseling pazienti per quanto riguarda le aspettative ragionevoli per i risultati del trattamento è importante. Principio clinica. Discussione. Una gestione efficace dei pazienti IC / BPS richiede sartoria di trattamenti di tipo e la gravità dei sintomi, nonché assicurare che i pazienti hanno aspettative ragionevoli per i benefici del trattamento. Si prega di consultare la sezione di trattamento e la sezione educazione del paziente (Statement 10) per una discussione più di questi problemi.

 

Orientamento Dichiarazione 6

Molteplici, trattamenti concomitanti possono essere considerati se è nel migliore interesse del paziente; la valutazione dei sintomi di base e regolare rivalutazione livello sintomo sono essenziali per documentare l'efficacia dei trattamenti singoli e combinati. Principio clinica. Discussione. Alcuni pazienti possono trarre beneficio dall'uso di trattamenti simultanei o possono richiedere l'uso di trattamenti concomitanti per ottimizzare la qualità della vita. Documentare i progressi ottenuti con il trattamento approcci singole e multiple di trattamento è fondamentale per garantire che i trattamenti inefficaci sono cessati (vedi la discussione sotto Statement 7) e che solo trattamenti efficaci (singolarmente e / o in combinazione) sono continuati. Si prega di consultare la sezione di trattamento per i dettagli sui trattamenti disponibili.

 

Orientamento Dichiarazione 7

 

Trattamenti inefficaci deve essere interrotto una volta trascorso un intervallo di clinicamente significativo. Principio clinica. Discussione. IC / BPS alternative di trattamento sono caratterizzati dal fatto che la maggior parte dei trattamenti possono beneficiare un sottogruppo di pazienti che non è pretrattamento identificabili ma nessun trattamento benefici affidabile maggior parte o tutti i pazienti. Non è raro, quindi, per un particolare paziente a sperimentare mancanza di beneficio da un particolare trattamento. Per questo motivo, se un processo clinicamente significativo di una terapia è stata condotta senza efficacia, allora la terapia deve essere interrotta e altre alternative terapeutiche considerato. Vedere la sezione di trattamento per i dettagli.

 

Orientamento Istruzione 8

 

La gestione del dolore dovrebbe essere costantemente valutata per efficacia a causa della sua importanza per la qualità della vita. Se la gestione del dolore è inadeguato, allora si deve considerare un approccio multidisciplinare e il paziente di cui in modo appropriato. Principio clinica. Discussione. Poiché la fisiopatologia di IC / BPS è noto, gli obiettivi del trattamento sono per curare i sintomi e ottimizzare QoL. Una gestione efficace del dolore è una componente importante della qualità della vita e, in particolare per le presentazioni dei pazienti complessi, possono richiedere un approccio multidisciplinare. Si prega di consultare Dichiarazione 14 sulla gestione del dolore per una discussione approfondita della gestione del dolore.

 

Orientamento Dichiarazione 9

La diagnosi IC / BPS deve essere riconsiderato se non si verificano miglioramenti dopo molteplici approcci terapeutici. Principio clinica

Discussione. Se sono stati condotti studi clinici-significativi di terapie multiple, senza efficacia, quindi il medico deve rivedere la diagnosi di IC / BPS e considerare se una malattia non identificata può essere presente, che sta producendo i sintomi. Questa considerazione può richiedere iter diagnostico supplementare e / o rinvio al appropriati specialisti. Livelli di trattamento per IC / BPS. Il gruppo di esperti ha valutato i dati disponibili per ogni trattamento a determinare se un intervento specifico ha dimostrato un'efficacia sufficiente per essere inclusi come trattamento alternativo. I tipi di studi disponibili (studi randomizzati, studi osservazionali), qualità dei singoli studi, la coerenza dei risultati tra gli studi, e generalizzabilità dei campioni, le impostazioni e gli interventi sono stati esaminati e la forza complessiva prove determinati. La qualità dei singoli studi è concettualmente distinta dalla categorizzazione di forza complessiva prove. Ad esempio, i singoli studi possono essere di alta qualità, ma se i risultati sono contraddittori o campioni non generalizzano bene alla popolazione di pazienti indirizzata dalla linea guida, quindi evidenziare la forza possono essere declassati. È stata considerata l'equilibrio tra benefici e rischi / oneri (ad esempio, AES). Il gruppo di esperti ha concettualizzato rischi / oneri in termini di invasività del trattamento, la durata e la gravità di eventuali eventi avversi, e la reversibilità dei potenziali eventi avversi. Per quanto riguarda il trattamento invasività, trattamenti per via orale sono stati giudicati meno invasivo rispetto alle terapie e trattamenti intravescicali intravesical sono stati giudicati meno invasivo rispetto trattamenti chirurgici. Per quanto riguarda la durata di eventi avversi, alcuni eventi avversi o diminuisce nel tempo e / o facilmente cessano al momento della cessazione del trattamento (ad esempio, gli effetti collaterali dei farmaci). Alcuni AES, tuttavia, possono persistere per lunghi periodi dopo il trattamento è stato interrotto (ad esempio, la necessità di auto-cateterizzazione intermittente in alcuni pazienti diversi mesi dopo intradetrusoriale BTX-A trattamento). Per quanto riguarda la gravità di AE, AE potenziali variano nella misura in cui essi possono compromettere QoL. Ad esempio, gli effetti collaterali dei farmaci possono essere lievi (ad esempio, Pentosano polisolfato) o abbastanza grave da costituire il motivo principale per il ritiro di studio (ad esempio, amitriptilina). Inoltre, alcune procedure e sostanze hanno il potenziale per rari ma potenzialmente letali eventi avversi (per esempio, la sepsi con la somministrazione BCG intravescicale). Avversi variano anche nella loro reversibilità. La maggior parte degli effetti collaterali dei farmaci cessano con l'interruzione della sostanza e sono completamente reversibili. Trattamenti chirurgici, tuttavia, sono irreversibili. Alternative di trattamento sono stati poi classificati come principi clinici, parere di esperti, o dichiarazioni basate su prove e suddivise in prima, seconda, terza, quarta, del quinto, e gruppi di linee del sesto. Questa gerarchia è stato derivato bilanciando i potenziali benefici al paziente con l'invasività del trattamento, la durata e la gravità di eventuali eventi avversi, e la reversibilità dei potenziali AE. Si noti che la gerarchia non è stato stabilito sulla base di prove di forza. Ad esempio, i trattamenti di prima linea (composto da principi clinici) in giudizio presente del gruppo sostanzialmente rischi per i pazienti e dovrebbe essere offerta a tutti i pazienti. Trattamenti di seconda linea variare in forza prove, ma hanno in comune il fatto che sembrano beneficiare di almeno un sottogruppo di pazienti, rappresentano il minimo rischio per i pazienti in termini di invasività e AE durata / gravità, e sono facilmente reversibili. Per i trattamenti a base di elementi di prova sufficienti, le sentenze in materia di forza prove e l'equilibrio tra benefici e rischi / oneri poi sono stati usati per determinare il tipo di dichiarazione (Standard, raccomandazione, o Opzione). Ogni set di trattamenti è presentato di seguito. La maggior parte dei trattamenti sono indicati come opzioni, ad eccezione di folgorazione delle lesioni di Hunner (questo trattamento è designato come raccomandazione). Nella maggior parte dei casi, la designazione di opzione riflette il giudizio del gruppo di esperti che l'incertezza per giustificare l'equilibrio tra benefici e rischi / oneri di un trattamento particolare. Una fonte di incertezza era dell'osservazione del panel che la maggior parte dei trattamenti possono beneficiare un sottogruppo di pazienti che non è facilmente pretrattamento e identificabile ma nessun trattamento benefici affidabile maggior parte o tutti i pazienti. Pertanto, in media e per un determinato paziente, esiste incertezza per la maggior parte dei trattamenti per quanto riguarda l'equilibrio tra benefici e rischi / oneri. L'incertezza è presente anche quando gli studi disponibili sembrano dimostrare l'efficacia, ma il numero totale di pazienti esposti ad un particolare trattamento è piccolo (ad esempio, studi cimetidina). In questa circostanza il pannello giudicato che la piccola dimensione del campione costituiva un'ulteriore fonte di incertezza. Per un trattamento designato una Opzione (polysulfate pentosano orale), diversi studi randomizzati erano disponibili. In questo caso, i dati disponibili ha portato alla sentenza della relativa certezza che l'equilibrio tra benefici e rischi / oneri era approssimativamente uguale, perché le prove erano contraddittorie e che il trattamento è più appropriato designato come un opzione. Data la mancanza di comprensione per quanto riguarda i fattori causali fisiopatologici in IC / BPS e la conseguenza che gli obiettivi di trattamento sono per controllare i sintomi di ottimizzare la qualità della vita, il gruppo di esperti ha ritenuto che il corso più adeguato è di preservare i trattamenti come scelte cliniche finché qualche efficacia per alcuni pazienti è stata dimostrata e il rischio di gravi danni è stata bassa. Al contrario, la folgorazione di lesioni di Hunner stato designato una raccomandazione (basata sulle prove di grado C) in quanto poco o nessun incertezze esisteva per quanto riguarda il fatto che i benefici (effetti ampi e prolungati di trattamento) chiaramente superato rischi / oneri. Trattamenti di prima linea: il trattamento di prima linea approcci presentati di seguito si basano sui principi clinici; la letteratura non sono disponibili sufficienti per guidare una versione basata sull'evidenza. Il gruppo di esperti ritiene che tutti i pazienti devono essere offerti questi trattamenti. Come per le altre sezioni della guida, questa informazione è presentato come un quadro suggerito per l'approccio clinico; non è destinato a sostituire i giudizi dei singoli medici e pazienti per quanto riguarda i componenti ottimali di trattamento. Discussione: L'approccio trattamento di prima linea dovrebbe includere educazione del paziente per quanto riguarda la funzione della vescica normale e ciò che è noto e non conosciuto circa IC / BPS e il fatto che è tipicamente una malattia cronica che richiede la gestione continua e dinamica. I pazienti dovrebbero essere istruiti per quanto riguarda le alternative terapeutiche disponibili, il fatto che nessun singolo trattamento è stato trovato per essere efficace per la maggior parte dei pazienti, e che un adeguato controllo dei sintomi è realizzabile, ma possono richiedere prove di diverse opzioni terapeutiche per identificare il regime che è efficace per quel paziente. I pazienti devono essere informati che l'identificazione di un efficace regime di sollievo dal dolore può richiedere più prove di diversi farmaci, al fine di individuare il farmaco (s) che producono effetti ottimali per quel particolare paziente. Inoltre, i pazienti devono essere informati che, data la natura cronica della IC / BPS, il corso tipico coinvolge esacerbazioni dei sintomi e remissioni. Discussione. L'esperienza clinica e una letteratura suggeriscono che modificando alcuni comportamenti in grado di migliorare i sintomi in alcuni patients94 IC / BPS suggerendo che i pazienti diventino consapevoli e di evitare comportamenti specifici che, riproducibile per un particolare paziente, peggiorare i sintomi, è opportuno e può fornire qualche senso di controllo in un processo di malattia che può essere una prova devastante. Strategie di modificazione comportamentali possono includere: alterare la concentrazione e / o il volume di urina, sia per restrizione fluido o idratazione supplementare; applicazione di calore locale o freddo sulla vescica o perineo; evitare alcuni alimenti noti per essere irritanti vescica comuni per IC / BPS pazienti, come il caffè o di agrumi prodotti; utilizzo di una dieta di eliminazione per determinare quali cibi o liquidi possono contribuire ai sintomi; over-the-counter (ad esempio, nutraceutici, glicerofosfati calcio, Pyridium); tecniche applicate per attivare i punti e le aree di ipersensibilità (ad esempio, l'applicazione di calore o freddo); strategie per la gestione IC / BPS fiammate (ad esempio la meditazione, le immagini); pelvico rilassamento muscolare piano; e la formazione della vescica con Urge suppression. Altri comportamenti o condizioni controllabili che in alcuni pazienti può peggiorare i sintomi includono alcuni tipi di esercizio (ad esempio, esercizi muscolari del pavimento pelvico - vedi sotto sotto terapia fisica), il rapporto sessuale, uso di aderenti abbigliamento, e la presenza di costipazione.
Il National Institute of Diabetes e Digestiva e Malattie renali sponsorizzato uno studio multicentrico che si è concentrato sul trattamento naïve IC / BPS pazienti. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a programma di formazione standardizzato e modifica del comportamento (EBMP), tra cui una maggiore comprensione della vescica e svuotamento, tecniche per gestire i sintomi di stress e di dolore, la gestione di assunzione di liquidi, la formazione della vescica e sollecitare la soppressione, così come evitare cibi e bevande "sintomo trigger". Quarantacinque per cento dei pazienti (n = 136), assegnato al EBMP con gruppo placebo sono stati notevolmente o moderatamente migliorato la valutazione della risposta globale, suggerendo i benefici significativi di pratiche di auto-cura e la modifica del comportamento anche senza la drug.96 attiva
Linea guida Dichiarazione 12.
I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a implementare pratiche di gestione dello stress per migliorare le tecniche di coping e gestire le riacutizzazioni dei sintomi da stress. Principio clinica
Discussione. Lo stress psicologico è associata con la sensibilità al dolore in studi di laboratorio general.99,100In, lo stress aumenta IC / BPS symptoms, affrontare efficace con la famiglia, il lavoro, e / o le esperienze traumatiche del passato è una componente importante della gestione dei sintomi. Raccomandazioni per specifiche strategie di coping sono oltre lo scopo di questa linea guida. Tuttavia, i medici ed i pazienti devono essere consapevoli dei fattori di stress come trigger per sintomo esacerbazione ed i pazienti dovrebbero essere incoraggiati e aiutati a cercare sostegno adeguato per questi problemi di gestione dello stress o consulenti psicologici.
I medici possono anche voler includere l'assistenza multidisciplinare a seconda dei casi, a gestire il maggior numero possibile di fattori che sembrano precipitare o aggravare i sintomi per ogni singolo paziente. Questi fattori possono includere la sindrome dell'intestino irritabile (IBS), endometriosi, ricorrente vaginiti / vestibolite, gravi razzi prevedibili che si verificano con la fase del ciclo mestruale, attacchi di panico, depressione, etc.
Trattamenti di seconda linea:
Orientamento Dichiarazione 13.
Appropriate tecniche di terapia fisica manuale (per esempio, le manovre che risolvono pelvico, addominale e / o hip punti trigger muscolari, contratture muscolari allungano, e rilasciano le cicatrici dolorose e altre restrizioni tessuto connettivo), se i medici adeguatamente addestrati sono disponibili, dovrebbero essere offerti ai pazienti che si presentano con pavimento pelvico tenerezza. Esercizi di rafforzamento piano pelvico (ad esempio, esercizi di Kegel) devono essere evitati. Discussione. (Evidenza Forza - Grado A) Molti pazienti con IC / BPS mostra tenerezza e / o strisce di pavimento muscolatura pelvica, insieme ad altri abnormalities.21,69It tessuti molli non è noto se tali anomalie muscolari sono generatori di dolore di solito primari (dando origine al dolore vescicale secondaria associata) o sono essi stessi fenomeni secondario suscitato dal dolore vescicale primaria di IC / BPS. Qualunque sia la loro eziologia, quando tali anomalie dei tessuti molli sono presenti, esperienza clinica e una letteratura di qualità limitata, ma suggeriscono che la terapia fisica manuale può fornire sintomo relief. particolare, Fitzgerald et al. (2012) hanno riportato i risultati di un RCT che ha testato dieci 60 minuti sessioni nell'arco di 12 settimane di terapia fisica miofasciale (MPT) rispetto al massaggio terapeutico globale (GTM) in pazienti IC / BPS. A 3 mesi, il 59% del gruppo MPT ha riferito un miglioramento moderato o marcato, rispetto al 26% nel gruppo GTM - una differenza statisticamente significativa. Miglioramenti nel dolore, urgenza, frequenza e punteggi sulla ICSI, ICPI, e FSFI anche erano maggiori nel gruppo MPT che nel gruppo GTM, anche se le differenze non erano statisticamente significative. Molto importante, non ci sono prove che la terapia fisica mira a pavimento pelvico rafforzamento (ad esempio esercizi di Kegel) può migliorare i sintomi, e in effetti questo tipo di terapia pavimento pelvico può peggiorare la condizione.
Manuali appropriate tecniche di terapia fisica sono manovre che risolvono pelvico, addominale e / o dell'anca punti trigger muscolari, contratture muscolari allungano, e rilasciano cicatrici dolorose e altri restrictions.108 tessuto connettivo Purtroppo, competenze terapia fisica adeguata e l'esperienza non è disponibile in tutte le comunità. In mancanza di competenze adeguate, forme di routine di terapia fisica pelvica che mirano in primo luogo a rafforzare il pavimento pelvico non sono raccomandati.
No studi ben progettati hanno valutato il potenziale ruolo terapeutico per altre forme di massaggio o di altre forme di carrozzeria, anche se gli interventi volti a rilassamento generale hanno dimostrato utile nella maggior parte delle altre forme di dolore cronico e può essere consigliato ai pazienti IC / BPS.
Linea guida Dichiarazione 14.
Approcci multimodali gestione del dolore (ad esempio, farmacologici, gestione dello stress, terapia manuale, se disponibile) deve essere iniziato. Parere di esperti
Discussione. Il dolore è un potente distruttore di QoL; la gestione del dolore dovrebbe essere parte integrante della strategia di trattamento e deve essere valutata in ogni incontro clinico per l'efficacia. Nonostante il fatto che IC / BPS è una sindrome di dolore cronico, poco si sa circa il trattamento farmacologico efficace per il dolore cronico in questi patients, esperienza clinica del gruppo riflette diversi approcci alla gestione efficace del dolore, che vanno dalla gestione primario dal urologo praticando da usare di un team multidisciplinare che incorpora uno specialista di anestesia / dolore. La decisione su come affrontare questo problema dipende dal giudizio e l'esperienza del medico coinvolto (s), la gravità dei sintomi del paziente, e la disponibilità di competenze e risorse.
Dato lo stato attuale delle conoscenze, principi di gestione del dolore farmacologici per IC / BPS dovrebbero essere simili a quelli per la gestione di altri stati di dolore cronico. Attualmente, non esiste alcun metodo per predire quale farmaco è più probabile per alleviare il dolore in un dato paziente IC / BPS. I medici e pazienti devono essere consapevoli che un approccio multimodale in cui gli agenti farmacologici sono combinati con altre terapie è probabile che sia il più efficace. Inoltre, il trattamento efficace di razzi sintomo può richiedere un protocollo di trattamento del dolore con una certa flessibilità per gestire il dolore acuto flare-correlati.
L'obiettivo della terapia farmacologica è quello di trovare farmaci / farmaci che forniscono sollievo dal dolore significativo con effetti collaterali minimi. Strumenti di gestione del dolore sono analgesici urinari, FANS, narcotici, e una vasta gamma di farmaci non-narcotici usati per il dolore cronico che sono stati "presi in prestito" dal trattamento della depressione, epilessia, aritmie, etc. L'uso degli stupefacenti presenta rischi di tolleranza e dipendenza (anche se molto raramente dipendenza), ma è chiaro che molti pazienti beneficiano di analgesia narcotico come parte di un programma completo per la gestione del dolore. Alcuni dei principi essenziali della gestione del dolore sono:
1. I diritti e le responsabilità del paziente e medico devono essere chiaramente indicati fin dall'inizio; questo può assumere la forma di una gestione del dolore "contratto".
2. Tutte le prescrizioni stupefacenti devono provenire da una singola fonte.
3. Aumentare dosi di farmaci dovrebbero essere legati al miglioramento della funzione nelle attività della vita quotidiana (ad esempio, il lavoro, la genitorialità, l'intimità sessuale, la capacità di esercitare) piuttosto che solo sollievo del dolore. Il paziente e il medico dovrebbero fissare obiettivi comuni in questi settori.
4. I pazienti che necessitano di terapia narcotico continua dovrebbero essere gestiti principalmente narcotici lunga durata d'azione. Piccole dosi di sostanze stupefacenti breve durata d'azione possono essere utilizzati per il dolore "svolta".
5. terapia multimodale può aiutare a ridurre al minimo l'uso stupefacenti e il rischio di tolleranza. Farmaci narcotici dovrebbero essere usati in combinazione con uno dei farmaci non narcotici.
6. Terapia complementare (per esempio, la terapia fisica, psicologia counseling / dolore, gestione dello stress), dovrebbe essere considerata in quanto potrebbero ridurre la dipendenza dai farmaci antidolorifici.
È importante che il paziente a capire che trovare il farmaco o combinazione di farmaci che forniscono efficace controllo del dolore richiede un 'prova ed errore' metodo di prescrizione. L'efficacia di ogni analgesica somministrata dovrebbe essere determinata e solo farmaco deve essere titolata alla volta; altrimenti non è possibile valutare gli effetti di un certo farmaco su punteggi del dolore. La dose iniziale deve essere sempre la più piccola disponibile e titolazione dovrebbe avvenire ad intervalli frequenti, guidati da punteggi del dolore e gli effetti collaterali. Ciò richiede frequenti contatti tra il paziente e il clinico. È importante per il paziente ed il medico prescrizione a capire che alcuni effetti collaterali migliorano effettivamente il paziente continua a prendere il farmaco per diverse settimane. Se questi effetti collaterali non sono intollerabili, il paziente deve essere guidato in questo periodo. Utilizzando queste linee generali di gestione del dolore, un dolore farmaci o una combinazione di farmaci per il dolore spesso può essere identificato che alleviare in modo significativo il dolore nei pazienti IC / BPS. I pazienti ei medici devono essere consapevoli che il dolore al 100% non è spesso realizzabile; il fulcro della gestione del dolore è di minimizzare il disagio e massimizzare la capacità del paziente di funzionare nella vita quotidiana.
Se la gestione del dolore è meglio compiuta dal medico curante primario e / o da un team multidisciplinare o di altri specialisti del dolore dovrebbe essere determinato dal medico individuale, in consultazione con il paziente. I pazienti con dolore intrattabile e / o presentazioni complessi possono richiedere il rinvio ad altri specialisti per ottenere il controllo del dolore soddisfacente. È importante notare che la gestione del dolore da sola non costituisce un trattamento sufficiente per IC / BPS; gestione del dolore è una componente del trattamento. Per quanto possibile, è essenziale che i pazienti vengono trattati anche per i sintomi bladderrelated sottostanti.
Linea guida Dichiarazione 15.
Amitriptilina, cimetidina, idrossizina, o pentosano polisolfato può essere somministrato come farmaci per via orale-line secondo (elencati in ordine alfabetico, nessuna gerarchia è implicito) .Opzioni
Discussione. Amitriptilina (Evidenza Forza - Grado B). Uno studio randomizzato controllato ha riportato efficacia di amitriptilina orale (25 mg al giorno titolati per diverse settimane a 100 mg al giorno se tollerato) di essere superiore al placebo (63% del gruppo di trattamento clinicamente significativamente migliorata rispetto al 4% del gruppo placebo) a quattro mesi. Due studi osservazionali hanno riportato risultati simili di 50% al 64% dei pazienti che hanno un miglioramento clinicamente significativo con un regime di dosaggio simile a fino a 19 mesi di follow-AE up. erano estremamente comuni (fino al 79% dei pazienti) e, anche se non pericolosa per la vita, ha avuto un notevole potenziale di compromettere la qualità della vita (ad esempio, sedazione, sonnolenza, nausea). Effetti collaterali del farmaco sono stati il motivo principale per il ritiro dagli studi. I dati disponibili indicano che a partire dalle basse dosi (ad esempio, 10 mg) e titolazione gradualmente a 75-100 mg se tollerato è un regime di dosaggio accettabile. Dato che amitriptilina sembra beneficiare di un sottogruppo di pazienti nel contesto di una elevata probabilità di eventi avversi che la qualità della vita di compromesso, è designata come opzione. La revisione della letteratura aggiornamento recuperato un ulteriore RCT. Foster e colleghi (2010) hanno riportato randomizzazione i pazienti a 75 mg amitriptilina o placebo con tutti i partecipanti ricevono una formazione standardizzata e programma di modificazione comportamentale. L'analisi ITT indicato che a tre mesi la proporzione di successi in ciascun gruppo definito da una GRA miglioramenti moderati o marcati erano statisticamente simili (Drug - 55%; Placebo - 45%). I pazienti che sono stati in grado di titolare fino ad almeno 50 mg nel gruppo Drug, tuttavia, hanno avuto tassi di miglioramento più elevati - il 66% (significativamente maggiore rispetto al gruppo placebo). Da notare è che l'educazione standardizzati e il programma di modificazione comportamentale solo prodotti sostanziale rates. Miglioramento. Discussione. Cimetidina (Evidenza Forza - Grado B). Uno studio randomizzato controllato ha riportato efficacia di cimetidina orale (400 mg due volte al giorno) per essere statisticamente significativamente superiore al placebo in termini di sintomi totali, il dolore, e nicturia dopo tre mesi di treatment.Two studi osservazionali hanno riportato che cimetidina orale (300 mg due volte al giorno o 200 mg tre volte al giorno) ha determinato nel 44% al 57% dei pazienti che hanno riportato un miglioramento clinicamente significativo a intervalli di follow-up di uno e più di due anni. Non sono stati riportati eventi avversi. Data la possibilità che cimetidina può beneficiare di un sottogruppo di pazienti senza eventi avversi significativi nel contesto di un piccolo campione totale esposto al farmaco (40 pazienti, tra cui la RCT), la mancanza di dati di follow-up a lungo termine su un numero sufficiente di pazienti , e il suo potenziale di interagire con altri farmaci, cimetidina orale è stato designato come un opzione.
Discussione. Hydroxyzine (Evidenza Forza - Grado C). Uno studio randomizzato e controllato ha riferito che più pazienti nel gruppo di trattamento (23%) hanno sperimentato un miglioramento clinicamente significativo rispetto ai pazienti del gruppo placebo (13%), in risposta alla idrossizina orale per sei mesi (10 mg al giorno titolato a 50 mg al giorno su più settimane se tollerati); questa differenza non era statisticamente significativa in questo studio pilota (studio era un disegno fattoriale completo che comprendeva un braccio PPS di cui si parla qui di seguito). Uno studio osservazionale ha riferito che il 92% dei pazienti ha manifestato un miglioramento clinicamente significativo (25 mg al giorno titolata fino al 75 mg al giorno per diverse settimane); i pazienti in questo studio avevano tutti allergie sistemici e possono rappresentare un sottoinsieme paziente che è più probabile per rispondere alle hydroxyzine.
Eventi avversi erano comuni (fino al 82% dei pazienti, ma con una percentuale simile di placebo e di gruppo trattamento pazienti che hanno riportato eventi avversi nel RCT) e in genere non gravi (ad esempio, la sedazione a breve termine, debolezza). Il gruppo di esperti ha interpretato i risultati disparati tra la RCT e lo studio osservazionale per indicare incertezza per quanto riguarda l'equilibrio tra benefici e rischi / oneri. Data la mancanza di gravi eventi avversi e la possibilità che il farmaco possa beneficiare un sottogruppo di pazienti, la somministrazione di idrossizina orale è stato designato come un opzione.
Discussione. Pentosanpolysulfate (PPS; Evidenza Forza - Grado B). PPS è di gran lunga il farmaco per via orale più studiata in uso per IC / BPS. Perché c'erano sette studi randomizzati di relazioni su più di 500 pazienti da cui trarre elementi di prova (tra cui cinque studi che hanno confrontato PPS al placebo, uno studio che ha esaminato PPS effetti dose-risposta, e uno che rispetto PPS di ciclosporina A), i numerosi osservazionale non sono stati usati studi sulla PPS. Il corpo di forza prove è stata classificata come Grade B perché, anche se i singoli studi erano di alta qualità, i risultati delle prove sono stati contraddittori. Dei cinque studi che hanno incluso PPS e braccia placebo, quattro erano RCT. Un RCT multicentrico ha riportato differenze in quattro mesi di follow-up in punteggio totale dei sintomi tra PPS (200 mg due volte al giorno) e di pazienti trattati con placebo, con tassi statisticamente simili di miglioramento clinicamente significativo in entrambi i gruppi (56% v. 49%, rispettivamente). 87 Uno studio sottodimensionato che comprendeva idrossizina e PPS-Hydroxyzine braccia anche riportato differenze statisticamente significative qualsiasi parametro misurato a sei mesi tra PPS (100 mg tre volte al giorno) e di pazienti trattati con placebo con percentuali statisticamente simili segnalazione miglioramento (PPS 28% v. placebo 13%). Le altre due prove di Mulholland e colleghi (1990) e Parsons e colleghi (1993) hanno riferito che a tre mesi una percentuale significativamente superiore di pazienti PPS (28% e 32%, rispettivamente) ha segnalato un miglioramento rispetto al placebo pazienti (13% e 16%, rispettivamente). Entrambi gli studi somministrati 100 mg tre volte al giorno PPS. La quinta prova è stata un disegno randomizzato incrociato; dati di fase A (prima del crossover) sono più utili, perché sono privi di effetti che possono avere persistito in fase B. Questo studio riportato statisticamente significativamente maggiore proporzione di pazienti che il miglioramento del dolore nel gruppo PPS (44%) rispetto al gruppo placebo (15%) con le tendenze nella stessa direzione per urgenza e frequenza. Un open-label trial randomizzato, senza un gruppo di controllo con placebo rispetto PPS di ciclosporina A e ha riferito che i pazienti CYA sperimentato un tasso significativamente più alto statisticamente (83%) di un miglioramento clinicamente significativo rispetto ai pazienti PPS (21%).  Lo studio dose-risposta mancava anche un gruppo di controllo con placebo e riportati a otto mesi differenze nella proporzione di pazienti che clinicamente significativi miglioramenti (300 mg al giorno - il 50%; 600 mg al giorno - il 40%; 900 mg al giorno - il 45%). Un onwww.clinicaltrials.gov ricerca di prove non pubblicati rivelato che NCT00086684, sponsorizzato da Johnson & Johnson, è stato interrotto precocemente per mancanza di efficacia. Questo studio ha confrontato 100 mg una volta al giorno PPS, 100 mg tre volte al giorno PPS, e placebo per 24 settimane. L'outcome primario era una riduzione di almeno il 30% del ICSI. La percentuale di responder è stata statisticamente indistinguibile: Placebo - 48/118 (40,7%); PPS 100 mg una volta al giorno - 51/128 (39,8%); PPS 100 mg tre volte al giorno - 52/122 (42,6%).
Nel complesso, questa evidenza relativamente alta qualità dimostra sostanziale sovrapposizione tra le proporzioni di pazienti che si prevede di sperimentare un miglioramento clinicamente significativo di PPS (21% al 56%) rispetto al trattamento con placebo dal (13% al 49%). Una meta-analisi dei cinque studi che hanno incluso PPS e braccia placebo rivelato statisticamente significativo ma clinicamente piuttosto debole rapporto di rischio relativo di 1.69 (95% intervallo di confidenza = 1,16-2,46). Tassi di AE sono stati relativamente bassi (dal 10 al 20% dei pazienti), in genere non gravi, e simili in gruppi di trattamento e il gruppo placebo. Nel complesso, il gruppo di esperti ha ritenuto che questi risultati hanno fornito una certezza che l'equilibrio tra benefici e rischi / oneri a carico medio è relativamente uguale e che, simile ad altri trattamenti per via orale, PPS orale può beneficiare solo un sottoinsieme di pazienti non facilmente identificabili a priori. La somministrazione di PPS orale, quindi, è designato un opzione. Si noti che non vi sono prove che PPS ha minore efficacia in pazienti con lesioni di Hunner
Linea guida Dichiarazione 16.
DMSO, eparina, o lidocaina può essere somministrato come seconda linea di trattamenti intravescicali (elencati in ordine alfabetico, nessuna gerarchia è implicito). opzione
Discussione. DMSO (Evidenza Forza - Grado C). Due studi di crossover randomizzati riportati sulla efficacia di DSMO intravescicale per i pazienti IC / BPS. Data la possibilità di effetti placebo a persistere per lunghi periodi, solo i dati delle prime fasi sono state esaminate se riferito (cioè, prima che il crossover). Nel primo studio, i valutatori in cieco usati parametri urodinamici e svuotamento di tasso di miglioramento del paziente ("criteri oggettivi") e pazienti nominale di miglioramento ("criteri soggettivi") a livello globale.  Il protocollo è stato quattro trattamenti di 50 cc 50% DMSO instillato in due intervalli di settimana con ritenzione 15 minuti; pazienti sono stati valutati in un mese dopo il trattamento. Alla fine della fase 1, valutatori indicato che il 93% dei pazienti DMSO e il 35% dei pazienti trattati con placebo sono state migliorate. Rating pazienti di miglioramento sono stati simili a valutatore valutazione di gruppo DMSO (87%) e superiore a quello rating valutatore del gruppo placebo (59%). Il secondo processo utilizzato sei instillazioni settimanali e ha riferito che il 47% dei pazienti trattati con DMSO (intervallo di ritenzione non specificato) ha riferito un miglioramento rispetto allo 0% di BCG (due ore di ritenzione) gruppo instillazione alle tre months. Non c'era nessun gruppo placebo in questo studio e dati non sono stati suddivisi tra le fasi. Diversi studi osservazionali con formulazioni simili e protocolli instillazione vanno da settimanale a mensile per PRN e intervalli di follow-up di pochi mesi a diversi anni segnalati tassi di efficacia del 25-90% AE tariffe variano ampiamente tra gli studi, probabilmente riflettendo diverso soglie di autore per quanto costituivano un AE, ma non sembra grave. Dato i dati disponibili, in particolare l'ampia gamma di tassi di efficacia riportato, intravesical DMSO instillazione è stato designato come un opzione. Se si utilizza DMSO, poi il pannello suggerisce di limitare l'instillazione tempo di sosta per 15-20 minuti; DMSO viene assorbito rapidamente nella parete vescicale e periodi di detenzione più lunghi sono associati a dolore significativo. DMSO è spesso somministrato come parte di un "cocktail" che può includere eparina, bicarbonato di sodio, uno steroide locale e / o preparato lidocaina. Nuovi studi pubblicati dopo la pubblicazione del rapporto linea guida originale che unisce DMSO con eparina, idrocortisone, bicarbonato di sodio, bupivacaina, e / o triamcinolone. A durate di follow-up che vanno da sei settimane a 12 mesi, i tassi di efficacia variavano dal 61% al 70% con alcuni studi di segnalazione anche significativi miglioramenti nei parametri di svuotamento e questionari validati. Il gruppo osserva che se un medico decide di somministrare un preparato "cocktail", allora lui o lei deve essere consapevole che DMSO potenzialmente aumenta l'assorbimento di altre sostanze, creando la possibilità di tossicità da farmaci come la lidocaina. Studi clinici hanno affrontato la sicurezza o maggiore efficacia di questi preparati sopra solo DMSO o di vari cocktail rispetto l'uno all'altro.
Discussione. Eparina (Evidenza Forza - Grado C). Tre studi osservazionali riportato risultati dall'utilizzo di eparina intravescicale. Utilizzando 10.000 UI di eparina in 10cm3 acqua sterile tre volte alla settimana per tre mesi con ritenzione di un'ora a tre mesi il 56% dei pazienti ha riportato clinicamente significativo improvement.135 Un sottoinsieme di responder ha proseguito le terapie per un massimo di un anno, con conseguente 40 % dei pazienti globale di reporting continuo sollievo per il punto di un anno. Utilizzando 25.000 IU in 5 ml di acqua distillata due volte alla settimana per tre mesi, a tre mesi il 72,5% dei pazienti ha riportato una significativa efficacia relief, anche stato segnalato quando si associa eparina con lidocaina (40.000 UI di eparina, 3 ml 8,4% di bicarbonato di sodio con 8 ml 1% o 2% di lidocaina, vedere Parsons [2005], sotto lidocaina intravesical) e quando combinato con lidocaina e triamcinolone (20.000 unità eparina, 20 ml 2% di lidocaina, 40 mg di triamcinolone, vedere Butrick [2009] sotto lidocaina intravesical). Due nuovi studi recuperati nell'ambito del processo di revisione della letteratura di aggiornamento riportato risultati di instillazione di eparina in combinazione con lidocaine, alcalinizzata uno studio in doppio cieco, incrociato randomizzato, controllato con placebo; l'altro era un disegno prospettico osservazionale. Lo studio incrociato (Parsons et al., 2012) ha riportato che a 12 ore dopo una singola instillazione, il 50% dei pazienti ha riportato una risposta positiva alla instillazione attivo con una riduzione del 42% del dolore, ma solo il 13% riferito una risposta positiva al placebo instillazione accompagnato da una riduzione del 21% in pain. Lo studio osservazionale (Nomiya et al., 2013) instillazioni somministrato settimanalmente per 12 settimane e hanno seguito i pazienti per 6 months. La percentuale di responder è passata dal 33,3% alla settimana 1 a 90 % un mese dopo il completamento di 12 instillations e poi diminuita al 16,7% 6 mesi dopo l'ultima instillazione. Fino a circa 2 mesi dopo l'ultima instillazione, un significativo miglioramento in Ossi e Ospi colonne sonore, dolore VAS, decade volumi, frequenza, e nicturia sono stati riportati anche. Eventi avversi erano frequenti e appaiono minori. In assenza di studi clinici controllati con placebo, è difficile sapere l'equilibrio tra benefici e rischi / oneri. Non sembra che l'eparina intravescicale da solo e in combinazione con altre sostanze possono beneficiare un sottogruppo di pazienti. Per queste ragioni, si è designato un opzione.
Discussione. Lidocaina (Evidenza Forza - Grado B). Uno studio randomizzato multicentrico ha riferito che 3 e 10 giorni dopo il trattamento (10 ml PSD597, combinazione brevettata di 200 mg di lidocaina alcalinizzata con instillazione sequenziale del 8,4% bicarbonato di sodio infuso una volta al giorno per 5 giorni consecutivi, con una ritenzione ora), più pazienti in il gruppo di trattamento (30% e 24% rispettivamente) ha sperimentato un miglioramento clinicamente significativo rispetto ai pazienti del gruppo placebo (10% e 11,5% rispettivamente); queste differenze erano statisticamente significative al Day 3, ma non a Day. Una fase in aperto ha seguito la fase di controllo placebo in questo processo; nella fase in aperto dopo cinque trattamenti 54% dei pazienti a tre giorni e il 48% in dieci giorni riportato un miglioramento significativo. Gli studi osservazionali hanno riportato disponibili anche maggiore efficacia rates, breve termine Alkalinization aumenta la penetrazione uroteliale di lidocaina e quindi si prevede di migliorare l'efficacia, ma anche in grado di aumentare l'assorbimento sistemico e potenziale tossicità. Nessun studi pubblicati hanno confrontato direttamente lidocaina con e senza alcalinizzazione. In una serie da una grande pratica ginecologia, un cocktail lidocaina senza bicarbonato (20.000 unità eparina, 20 ml 2% di lidocaina, 40 mg di triamcinolone) ha migliorato i sintomi per il 73% di BPS / IC patients.138
Eparina o PPS possono essere aggiunti. In uno studio di confronto lidocaina più PPS v. Lidocaina solo, alcune misure di esito erano meglio nel lidocaina più PPS group. Nessuno studio ha confrontato direttamente diverse concentrazioni di lidocaina. In uno studio in aperto, i pazienti originariamente ricevuto 40.000 unità di eparina, 8 ml 1% lidocaina e 3 ml di 8,4% di bicarbonato di sodio, con un tasso di successo del 75%. Il tasso di successo maggiore al 94% dopo l'aumento della concentrazione di lidocaina al 2%. AEs non sono in genere grave, ma comprendono disuria, irritazione uretrale, e dolore vescicale. Dato che intravescicale lidocaina instillazione sembra offrire sollievo a un sottogruppo di pazienti, ma che il sollievo è di breve termine (ad esempio, meno di due settimane) e la procedura può essere associata a dolore, questa alternativa di trattamento è stato designato un opzione.
Trattamenti terza linea:
Orientamento Dichiarazione 17.
Cistoscopia in anestesia con hydrodistension shortduration, a bassa pressione può essere effettuata se i trattamenti secondariga firstand non hanno fornito il controllo dei sintomi accettabile e la qualità della vita o se i sintomi che presentano del paziente suggeriscono un approccio più invasivo è appropriato. opzione
Discussione. Cistoscopia in anestesia con hydrodistension (Evidence Forza - Grado C). Se i trattamenti di prima e di seconda linea non hanno fornito il controllo dei sintomi accettabile e la qualità della vita o se i sintomi iniziali del paziente suggeriscono che un approccio più invasivo è opportuno, quindi cistoscopia in anestesia con bassa pressione (da 60 a 80 centimetri H20), a breve durata (meno di 10 minuti) hydrodistension può essere intrapresa. Si noti che la procedura è destinato a servire tre scopi. In primo luogo, prima di distensione, la vescica è ispezionato per altre cause potenziali sintomi (per esempio, le pietre, i tumori) e per le lesioni di Hunner. Se questi si trovano, allora sono trattati in modo appropriato (vedi sotto per il trattamento delle lesioni del Hunner). In secondo luogo, se non si trovano anomalie della vescica o ulcere, quindi la distensione può procedere e servire come trattamento. Le lesioni del Hunner possono essere più facili da identificare dopo distensione quando cracking e sanguinamento delle mucose diventano evidenti. Terzo, distensione consente patologia "staging" determinando anatomica rispetto alla capacità della vescica funzionale e identificare il sottogruppo di pazienti che soffrono capacità ridotta come risultato di fibrosi.
Tre studi osservazionali hanno riportato che una o due esposizioni a bassa pressione, di breve durata hydrodistension determinato clinicamente significativo sollievo dei sintomi per un sottogruppo di pazienti che sono diminuite nel corso del tempo: in un mese efficacia variava dal 30% al 54%; a due o tre mesi, dal 18% al 56%; a cinque-sei mesi, da 0% a 7% sono stati segnalati. Nessun AES. Due ulteriori studi identificati nella revisione di aggiornamento della letteratura hanno riportato tassi di miglioramento per vari sintomi che andavano dal 65% al> 90% a 6 a 9 mesi di follow-up. In assenza di controlli con placebo, è difficile conoscere la dimensione di l'effetto del trattamento vero e il preciso equilibrio tra benefici e rischi / oneri. Data la procedura possono beneficiare di un sottogruppo di pazienti, a bassa pressione, di breve durata hydrodistension è designato come un opzione. Tuttavia, i possibili vantaggi devono essere bilanciati con la possibilità di un (di solito temporanea) riacutizzazione dei sintomi dopo distensione. Se vengono rilevate lesioni di Hunner, allora è consigliabile il loro trattamento (vedi sotto).

 

Orientamento Dichiarazione 18

Se le lesioni di Hunner sono presenti, folgorazione (con laser o elettrocauterizzazione) e / o l'iniezione di triamcinolone deve essere eseguita. Raccomandazione. Lesione folgorazione (forza Evidence - Grado C) di Hunner. Se si trovano le lesioni di Hunner, quindi il gruppo raccomanda di folgorazione (con il laser, cauterizzazione) e / o di iniezione di triamcinolone intraprendere. Uno studio osservazionale con diatermia riferito a intervalli di follow-up che vanno da due a 42 mesi che il 100% dei pazienti ha dolore completo e il 70% con esperienza ridotta o normalizzate frequency.150 Tre ulteriori studi osservazionali sono stati recuperati nella revisione di aggiornamento della letteratura. Due studi utilizzati principalmente folgorazione; quello utilizzato electrocautery. Tutti e tre gli studi hanno riportato che una grande percentuale di pazienti (range 75% al 86%) hanno segnato o sollievo dal dolore post-trattamento. Durate risposta al trattamento varia, con Payne et al. (2009) segnalato una durata risposta al trattamento di media 22,3 mesi, Hillelsohn et al. (2012) registrando una durata media 20,3 mesi, e Jhang et al. (2013) registrando una durata media 2,4 mesi con durate più lunghe ottenuti dopo ri-trattamento. Eventi avversi non sono stati affrontati (Hillelsohn 2012), segnalati come non si verificano (Payne 2009), o indicati come un caso di perforazione della vescica minore trattato con un catetere a permanenza per una settimana (Jhang 2013). Due studi osservazionali con Nd: YAG (che forniscono da 15 a 30 watt, durata impulso di 1-3 secondi) riferito a intervalli di follow-up da 10 a 23 mesi che, dal 80 al 100% dei pazienti ha sostenuta e sollievo clinicamente significativo dal dolore , l'urgenza, e nocturia.153,154 Gli studi suggeriscono che laser a durata di follow-up fino a 23 mesi, una grande percentuale di pazienti (fino al 46%) possono richiedere periodiche ri-trattamento per mantenere il controllo dei sintomi; esperienza clinica suggerisce che questa proporzione è probabilmente molto più elevato, in particolare a durate di follow-up più lunghi. I pazienti devono essere informati che ritrattamento periodica è probabile che sia necessario quando i sintomi si ripresentano. Nell'esperienza del gruppo di esperti, i pazienti sottoposti a terapia laser per le lesioni del Hunner anche devono essere avvertiti della possibilità di dispersione in avanti e in ritardo perforazione intestinale. Le lesioni possono anche essere trattati con iniezioni sottomucosi di un corticosteroide (10 ml di triamcinolone acetonide, 40 mg / ml, iniettati in 0,5 ml aliquote nello spazio sottomucosa del centro e la periferia delle ulcere usando un ago endoscopico); questa procedura ha determinato nel 70% dei pazienti che hanno riportato un miglioramento con una durata media di miglioramento sette a 12 months. Trattamento lesione sembra costituire una delle poche terapie IC / BPS che si traduce in un miglioramento misurata in mesi con una sola esposizione alla procedura. AES per studi laser e di iniezione sono stati minimi. Per queste ragioni, il gruppo di esperti ha ritenuto che i benefici del trattamento delle lesioni del Hunner prevalgono rischi / oneri e raccomandarne l'offerta.

Trattamenti quarta linea

Guideline Dichiarazione 19

Intradetrusoriale tossina botulinica A (BTX-A) può essere somministrato se altri trattamenti non hanno fornito un adeguato controllo dei sintomi e la qualità della vita o se il medico e il paziente sono d'accordo che i sintomi richiedono questo approccio. Il paziente deve essere disposto ad accettare la possibilità che intermittente auto-cateterizzazione può essere necessario dopo il trattamento. Opzione. Discussione. Intradetrusoriale tossina botulinica A (BTX-A) (Evidenza Forza - Grado C). Sei studi osservazionali riportati sull'uso di BTX-A per trattare i sintomi IC / BPS. Uno studio ha riportato l'efficacia del 69%, ma non ha indicato se questo si è verificato in uno, tre o sei mesi di follow up. Due studi hanno riportato elevati tassi iniziali sull'efficacia, di 74% e 86% in tre months. Uno studio ha riportato che BFLUTS e punteggi e la frequenza KHQ significativo miglioramento al 3,5 months.159 efficacia diminuita nel corso del tempo, però, e in un anno i sintomi erano indistinguibili dal basale values, uno studio ha riportato un tasso di efficacia basso a tre mesi con il solo il 20% dei pazienti che mostrano un miglioramento. La revisione della letteratura aggiornamento recuperate dieci nuovi studi, tra cui uno trial randomizzato controllato e nove studi prospettici osservazionali di relazioni su un totale di 378 pazienti. Va notato che diversi studi sembrano includere sovrapposizione gruppi di pazienti. Come gruppo, questi studi rappresentano un cambiamento nel modo BTX-A è impiegato per trattare IC / BPS in diversi modi, compresa la combinazione di BTX-A con hydrodistension, l'uso principalmente alla dose di 100 U, l'uso di trattamenti ripetuti con ritorno dei sintomi, e dopo di pazienti per anni anziché mesi. Alcune sfide interpretative rimangono dato che i siti di iniezione variano tra gli studi e che diversi studi sembrano usare sovrapposizione gruppi di pazienti e non costituiscono repliche indipendenti. Combinando BTX-A con hydrodistension: The RCT (Kuo & Cancelliere 2009) confrontati tre gruppi: BTX-A 200 U nelle pareti posteriori e della vescica laterale con hydrodistension Due settimane più tardi; BTX-A 100 U negli stessi siti con hydrodistension; e, hydrodistension con un secondo hydrodistension due settimane più tardi. I pazienti sono stati seguiti per due anni. I pazienti designati come successi sulla base di una GRA erano 80% a 3 mesi al 47% a 24 mesi nel-Un gruppo BTX 200 + hydrodistension, 72% a 3 mesi al 21% a 24 mesi nel BTX-Un gruppo di 100 + hydrodistension , e il 48% a 3 mesi al 17% a 24 mesi nel hydrodistension unico gruppo. Solo i gruppi di BTX-A hanno dimostrato miglioramenti significativi nei punteggi VAS del dolore e la capacità massima della vescica; importante la dose di 200 U non esercitava un effetto maggiore rispetto alla dose di 100 U. I tassi di eventi avversi erano molto più alti e più grave nel gruppo U 200 con quasi la metà del gruppo sociale con disuria e un terzo del gruppo esibendo un grande post-vuoto residuale - questi eventi avversi erano di preoccupazione sufficiente che i restanti pazienti che erano stati randomizzati per ricevere 200 U invece sono stati trattati con 100 U, che rappresentano lo squilibrio in termini di dimensioni del gruppo. Chung (2012) anche combinati BTX-A (100 U nel posteriore e pareti della vescica laterali) con hydrodistension e riportato un significativo miglioramento dei risultati in quasi tutti misurati con un tasso di successo basata su GRA del 52,2% a 6 mesi di follow-up.168 Circa un terzo dei pazienti ha avuto disuria, ma non ci sono stati casi di ritenzione urinaria e senza bisogno di CISC. Re-trattamento con BTX-A: Giannantoni, Mearini (2010) pazienti trattati con 200 U nel laterale pareti della vescica e trigono con ri-trattamento quando benefici ha cominciato a declinare (significare ri-trattamento intervallo 5,25 mesi) 0,169 pazienti sono stati seguiti per due anni. La maggior parte dei risultati misurati esposti significativo miglioramento che si è mantenuta nel tempo con iniezioni ripetute. Più della metà dei pazienti ha disuria (notare che questo è la dose di 200 U); questo AE è stato gestito con farmaci alfa bloccanti ed è stata necessaria alcuna CISC. Nel corso dello studio, c'erano due UTIs che hanno risposto agli antibiotici. Pinto (2010 e 2013) iniettato 100 U nel muro trigono con ritrattamento al ritorno dei sintomi e ha seguito i pazienti per un massimo di tre years.166,167 Durata di miglioramenti nel dolore VAS, la frequenza, il volume annullata, e QoL erano 9 a 10 mesi dopo ogni trattamento . In Pinto (2010), quasi un terzo dei pazienti ha avuto UTI trattamento post 2 (ma non dopo altri trattamenti); non vi era alcuna ritenzione urinaria o required.166 CISC In Pinto (2013), un modello simile di eventi avversi era reported. Shie (2012) iniettato 100 U nel posteriore e pareti laterali della vescica con ri-trattamento ogni sei mesi, indipendentemente dallo stato dei sintomi per un totale di quattro treatments. Dopo il trattamento, ma non trattamenti due a quattro, hydrodistension stata eseguita. I pazienti sono stati seguiti per due anni con il miglioramento del dolore punteggi VAS, O'Leary-Sant, e la frequenza ripristinati con ogni trattamento. Questi autori non affrontavano avversi. Re-trattamento con BTX-A e hydrodistension: Kuo (2013a, 2013b) e Lee e Kuo (2013) iniettato 100 U nelle pareti posteriore e laterale della vescica seguiti da hydrodistension.163-165 The-A BTX più hydrodistension trattamento è stato ripetuto ogni sei mesi a meno sono stati mantenuti i miglioramenti. I pazienti sono stati seguiti per due anni. In generale, dopo sono stati notati miglioramenti ogni trattamento dei punteggi del dolore VAS, punteggi ICSI e ICPI, frequenza, nicturia, e la capacità della vescica. Percentuali di successo basati GRA erano elevati, che vanno dal 50% al 77% in vari punti temporali. È importante sottolineare che due dei tre documenti di nota che i pazienti con ulcere di Hunner non migliorano con questo regime e sono stati trattati con successo con elettrocauterio (Kuo 2013) o electrofulguration (Lee & Kuo 2013). EA consisteva di circa il 10% dei pazienti con infezioni del tratto urinario (dopo un massimo di quattro trattamenti), circa il 42% con disuria con tassi decrescenti, come numero di trattamenti maggiore, un paziente con ritenzione urinaria acuta (dopo il trattamento 2), un paziente con ematuria , e solo un paziente che richiede CISC (3 dopo il trattamento). In assenza di studi controllati verso placebo, il vero effetto di BTX-A non è possibile determinare. Tuttavia, nel complesso, gli studi BTX-A suggeriscono che un sottogruppo di pazienti sperimenta sollievo dai sintomi per diversi mesi dopo il trattamento con un ritorno ai livelli basali dei sintomi nel corso del tempo. BTX-A trattamento è stato considerato un trattamento quinta linea nella guida originale a causa della gravità e soprattutto la durata avversi associati con la dose 200U. Avversi comuni includevano disuria, la necessità di addominale sforzare di annullare, grandi residui post-vuoto (maggiore di 100 ml), e la necessità di auto-cateterizzazione intermittente che persiste per uno a tre mesi e in alcuni casi più lunghi. Sulla base delle nuove prove sostanziali recuperati nella revisione della letteratura aggiornamento descritto in precedenza, con i rapporti costanti di morbilità notevolmente ridotto con l'utilizzo della dose 100U, il gruppo di esperti ha ritenuto che l'uso di BTX-A alla dose 100U è appropriata come trattamento quarta-line. Il gruppo osserva che BTX-A deve essere somministrato da professionisti esperti e che i pazienti devono essere disposti ad accettare la possibilità che intermittente auto-cateterizzazione può essere necessario dopo il trattamento. Questa opzione non è appropriato per i pazienti che non possono tollerare cateterizzazione, ed è relativamente controindicato per i pazienti con qualsiasi evidenza di compromissione dello svuotamento della vescica. Data l'efficacia potenziale di breve termine nel contesto di un profilo possibilmente grave AE, il gruppo di esperti ha ritenuto che intradetrusoriale BTX-A di amministrazione è un'opzione con la decisione migliore da parte del clinico individuale e paziente.

Guideline Dichiarazione 20

Una prova di neurostimolazione può essere effettuata e, in caso di successo, l'impianto di dispositivi di neurostimolazione permanenti può essere intrapresa se altri trattamenti non hanno fornito un adeguato controllo dei sintomi e la qualità della vita o se il medico e il paziente sono d'accordo che i sintomi richiedono questo approccio. Discussione. Neuromodulazione (Evidenza Forza - Grado C). Tre studi hanno riportato risultati di impianto permanente di dispositivi neurostimolazione sacrale o pudendo. E 'importante notare che la neuromodulazione non è attualmente approvato dalla FDA per il trattamento IC / BPS; Tuttavia, molti pazienti incontrano l'indicazione di frequenza / urgenza per i quali è approvato neurostimolazione sacrale. Uno studio ha utilizzato un disegno randomizzato crossover per testare temporanea v sacrale. Neurostimolazione pudendo e pazienti ha permesso di selezionare il lead preferito per implantation, permanente A sei mesi post-impianto, il 66% dei pazienti ha riportato un miglioramento clinicamente significativo con i pazienti che avevano scelto gli impianti pudendo segnalazione maggiore sollievo dai sintomi di quelli che hanno scelto impianti sacrali. Altri due studi osservazionali riportati sui risultati post-impianto a 14 months. In uno studio, il 94% dei pazienti ha riportato miglioramenti nella capacità della vescica, la frequenza, il volume svuotato, nicturia, dolore, e punteggi ICSI / ICPI; il restante 6% registrato un miglioramento in tutti i parametri eccetto per ICSI / ICPI scores.172 Nell'altro studio (una recensione grafico), i pazienti ha riportato miglioramenti sostenuti nella frequenza, nicturia, l'UDI-6, e l'incontinenza fecale. AE sembrava essere minore (cioè, necessità di riprogrammazione, sieroma sterile attorno all'elettrodo). Nuove prove recuperati nella revisione di aggiornamento della letteratura è composto da quattro studi osservazionali retrospettivi di relazioni su un totale di 109 patients. Tutti e quattro gli studi utilizzati posizionamento sacrale di neurostimolazione. Da notare è che Powell & Kreder (2010) riportano che i pazienti sono significativamente meno probabilità di sperimentare il successo nella fase di sperimentazione con l'utilizzo della valutazione nervo percutanea (PNE) rispetto all'uso di un cavo quadripolare permanente nel testing phase. Media / mediana follow-up variava 60-86 mesi, con alcuni pazienti che sono stati seguiti per molto più tempo (ad esempio, fino a 14 anni). Le percentuali di successo (variamente misurata) variava dal 72% al 80%. Miglioramenti significativi in urgenza, frequenza, nicturia, volumi, e punteggi del dolore annullate e diminuisce in uso di altri farmaci sono stati segnalati anche. Espianto del dispositivo per mancanza di efficacia o di eventi avversi intrattabili nonostante l'efficacia si è verificato nel dallo 0% al 28% dei pazienti. Procedure di revisione per sostituire le batterie, a ripristinare con successo l'efficacia in caso di smarrimento, o per eliminare gli eventi avversi come le radiazioni di stimolo per gamba o dolore al momento dell'impianto o sito piombo variava dal 21% al 50%. Due studi pubblicati che indicano la durata della batteria è stata di circa 93 mesi. È stato segnalato un solo caso di infezione (su 109 pazienti). Dato il numero limitato di pazienti studiati, l'invasività della procedura, e la mancanza di dati di follow-up a lungo termine su un numero sufficiente di pazienti, il gruppo di esperti ha ritenuto che la neurostimolazione sacrale / pudendo può essere efficace in pazienti accuratamente selezionati e questa decisione dovrebbe essere lasciato al clinico individuale e paziente. I medici ed i pazienti sono avvertiti che la procedura è indicata per i sintomi di frequenza / urgenza ed è molto meno efficace e potenzialmente inefficace per pain.

 

Trattamenti Quinto-Line

Orientamento Dichiarazione 21

Ciclosporina A può essere somministrato come farmaco per via orale, se altri trattamenti non hanno fornito un adeguato controllo dei sintomi e la qualità della vita o se il medico e il paziente sono d'accordo che i sintomi richiedono questo approccio. Opzione. Discussione. Ciclosporina A (CyA) (Evidenza Forza - Grado C). Uno studio randomizzato, con un gruppo PPS orale per il confronto ha riferito che CyA (3 mg / kg / giorno suddivisi in due dosi) ha determinato nel 75% dei pazienti che hanno un miglioramento clinicamente significativo rispetto al 19% di un gruppo di confronto PPS dopo sei mesi di trattamento.  Inoltre, il 38% del gruppo CyA riportato una diminuzione del 50% nella frequenza rispetto allo 0% del gruppo PPS. Due studi osservazionali hanno riportato elevati tassi simili di efficacia, tra cui notevole sollievo dal dolore nel 91% dei pazienti dopo sei settimane di trattamento, accompagnati da una diminuzione della frequenza e aumenti volumes annullata e dopo una media un anno di trattamento, l'87% dei pazienti la segnalazione che sono stati, alcuni pazienti sono stati seguiti con miglioramenti simili a invalidare parameters. Nel secondo studio senza dolore per più di cinque anni, con continue segnalazioni di efficacia fino a quando il farmaco è stato maintained.181 Nello studio randomizzato, i tassi erano AE maggiore nel braccio CyA (94%) rispetto al braccio di PPS (56%), con tre gravi eventi avversi nel braccio CyA (aumento della pressione sanguigna, aumento della creatinina sierica) e una grave AE nel braccio PPS (ematuria lordo) . Negli studi osservazionali, i tassi di AE variava dal 30% al 55% e compresi ipertensione, iperplasia gengivale, e growth. peli sul viso. La revisione della letteratura aggiornamento recuperate due nuovi studi osservazionali. Una study182 retrospettiva pool risultati di tre centri (urologiche specialisti Oklahoma - USO, Stanford University - SU, Università di Kentucky - Regno Unito; vedi tabella sotto). Questo articolo presenta un totale di 44 pazienti seguiti per 15 mesi dalla media (OSU) per dire 30 mesi (SU e UK). Complessivamente, il 59% dei pazienti ha riportato una risposta significativa misurata sia come miglioramento basato su GRA o la riduzione del 50% del punteggio ICSI. I miglioramenti sono stati generalmente mantenute finché il farmaco è stata mantenuta. Le percentuali di successo, però, erano molto più alti (29/34; 85%) tra i pazienti con lesioni del Hunner rispetto a quelli senza lesioni (3/10; 30%). Inoltre, gli autori notano che i pazienti senza lesioni di Hunner che hanno avuto un miglioramento non migliorano nella stessa misura come i pazienti con lesioni del Hunner. Tassi di AE sono stati elevati con circa la metà dei pazienti che hanno riportato almeno un AE. EA incluso aumento della creatinina sierica (alcuni casi gestiti regolando la dose verso il basso), ipertensione (gestito con farmaci anti-ipertensivi), alopecia, linfoma cutaneo, ulcere della bocca, e la gotta acuta (gestito con allopurinolo). Dei 34 pazienti con lesioni del Hunner, anche se 29/34 (85%) hanno avuto una risposta positiva, sei di questi pazienti fermato il farmaco per eventi avversi, lasciando un tasso di successo finale del 68%. Ehren e colleghi (2013) hanno valutato le risposte a CyA per 16 settimane (3 mg / kg / die per 12 settimane con dose ridotta per ultime quattro settimane) in 10 pazienti con Hunner di ulcers.183 Questi ricercatori hanno anche misurato l'ossido vescica nitrico (NO), come un marcatore putativo per gli effetti del trattamento. Punteggi ICSI e ICPI diminuiti durante il trattamento (con punteggio medio dei sintomi punteggio 16, scendendo a 8 a 12 settimane di trattamento, e salendo a 12 dopo la sospensione del CyA per due settimane; con punteggio medio problema punteggio 14, scendendo a 6 alla settimana 12, salendo a . 9 due settimane dopo l'interruzione CyA Tutti i pazienti hanno mostrato elevati vescica NO formazione al basale che gradualmente diminuita con il trattamento e hanno iniziato in salita con la sospensione del trattamento altri sei pazienti si sono ritirati per gli effetti collaterali. (diarrea, dolore addominale, elevati livelli di bilirubina; n = 5) o sono state escluse (per UTI; n = 1). Nel loro insieme, questi dati indicano una prolungata efficacia, in particolare nei pazienti con lesioni del Hunner o con infiammazione della vescica attiva; tuttavia, a causa del numero relativamente piccolo di pazienti trattati, la mancanza di dati di follow-up a lungo termine su un gran numero di pazienti, e il rischio di gravi eventi avversi (per esempio, l'immunosoppressione, nefrotossicità), il gruppo di esperti giudicato qualche incertezza rimane nel equilibrio tra benefici e rischi / oneri. La decisione di utilizzare CyA orale, quindi, è un opzione. I medici inesperti nell'uso dei CyA sono fortemente incoraggiati a cercare la guida di un esperto medico in CyA dosaggio e procedure di monitoraggio del paziente.

Trattamenti Sesto-Line

Orientamento Dichiarazione 22

Chirurgia maggiore (sostituzione cistoplastica, diversione urinaria con o senza cistectomia) possono essere effettuate in pazienti accuratamente selezionati, per i quali tutte le altre terapie non sono riusciti a fornire un adeguato controllo dei sintomi e la qualità della vita (vedi avvertimento sopra nella Linea Guida Normativa 4). Opzione. Discussione. Chirurgia maggiore (Evidenza Forza - Grado C). IC / BPS può essere una fonte importante di morbosità e sulla qualità della vita compromessa, ma è anche una malattia non-maligne. Chirurgia maggiore dovrebbe essere riservata per la piccola percentuale di pazienti con malattia non risponde grave, che sono motivati a subire i rischi e cambiamenti lifelong associate alla chirurgia maggiore irreversibile. Si può considerare precocemente nel corso della malattia in pazienti con una capacità molto limitata della vescica in anestesia tale che nessuna terapia conservativa può migliorare significativamente QoL. I pazienti devono capire che il dolore non è garantita, e il dolore può persistere anche se la vescica viene rimosso. Selezione dei pazienti, come descritto di seguito, può aumentare la probabilità di un buon sollievo dai sintomi, ma non la garantisce. Per questo motivo, l'incertezza esiste l'equilibrio tra benefici e rischi / oneri e trattamenti chirurgici sono opzioni. Sostituzione cistoplastica. Ci sono molti potenziali problemi con questo procedimento, ed è ancora dibattuto tra gli esperti IC / BPS. Rimozione del trigono aumenta il rischio di ritenzione urinaria, richiedendo catheterization. Intermittente: Tuttavia, un trigone conservato può essere una fonte di dolore persistente e ricorrente ulcers. Per quanto riguarda la selezione dei pazienti, i pazienti con maggiori probabilità di fallire sono quelli che descrivono l'uretra come il sito principale di dolore,  quelli senza lesions di Hunner e quelli con una più grande capacità della vescica sotto anesthesia. Diversione urinaria con o senza cistectomia. Nel paziente refrattario adeguatamente selezionato, derivazione urinaria allevierà la frequenza e la nicturia e talvolta può alleviare il dolore. Se la frequenza è percepito come un problema grave, quindi deviazione può quasi certamente migliorare la qualità della vita in pazienti selezionati che non sono riusciti a rispondere ad interventi standard e di sperimentazione. Tuttavia, i pazienti devono capire che il sollievo dei sintomi non è garantita. Il dolore può persistere anche dopo cistectomia, soprattutto in nonulcer IC / BPS. Un rapporto di 14 pazienti sottoposti cystourethrectomy e derivazione urinaria rivelato 10 pazienti con dolore pelvico persistente di cui quattro con concomitante postoperatively,  dolore sacchetto pubblicato. La revisione della letteratura aggiornamento recuperate ulteriori retrospettivi osservazionali risultati di reporting studio di 41 pazienti operati dal 1983-2.004. Cinque pazienti avevano cistectomia; i restanti pazienti avevano subtotale cistectomia e aumento della vescica (n = 16) o supravesical derivazione urinaria con una vescica intatta (n = 20). Di nota è che tredici di questi 20 pazienti in seguito ha avuto una cistectomia per persistente dolore. Complessivamente, il 74% dei pazienti ha riferito di essere in follow-up mediano di 66 mesi senza dolore. I pazienti che hanno riportato dolore avevano una maggiore probabilità di avere una storia sintomo più lunga (media 12,1 anni per i pazienti con dolore, v. Media 5,4 anni per i pazienti senza dolore). Il processo di consenso informato per questi pazienti è critica, e attenta consulenza su possibili dolore persistente è obbligatoria. Sono stati compiuti sforzi per prevedere in anticipo quali pazienti hanno più probabilità di avere una buona risposta. Capacità piccola vescica sotto anesthesia e assenza di pain neuropatico sono associati con una migliore risposta. Commento supplementare: Trials Research. Anche con una terapia appropriata molti pazienti con BPS / IC non avrà rilievo completo dei sintomi. Quindi una grande percentuale di pazienti sono candidati potenziali per studi di ricerca clinica. La ricerca clinica in IC / BPS è stata inibita dalla mancanza di ampiamente accettati, criteri diagnostici chiari. Le sfide della progettazione di tali prove è stato recensito da Propert e colleagues.194 prove Tuttavia, gruppi cooperativi supportati dal NIDDK hanno completato studiano terapia endovescicale (BCG), terapie orali (pentosanpolysulfate / Hydroxyzine), amitriptilina in pazienti naive al trattamento, e pavimento pelvico terapia fisica. Questi studi possono fornire buoni modelli per la ricerca futura con nuovi agenti. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a prendere in considerazione prove di ricerca appropriati quando i trattamenti standard forniscono sollievo incompleta dei sintomi. Trattamenti che non dovrebbero essere offerti: Oltre a identificare i trattamenti che sembrano beneficiare un sottoinsieme significativo di pazienti, il gruppo ha inoltre individuato i trattamenti che sembrano mancare di efficacia e / o che sono accompagnati da profili AE inaccettabili o altre conseguenze negative noti. Nella sentenza del Panel, i rischi e gli oneri dei trattamenti di seguito elencati superano i benefici e non dovrebbero essere offerti.

Linea guida Dichiarazione 23

La somministrazione di antibiotici per via orale a lungo termine non dovrebbe essere offerto. Standard. Discussione. Antibiotici a lungo termine (Evidence Forza - Grado B). Un RCT ha riferito che un protocollo di 18 settimane di somministrazione di antibiotici sequenziale ha portato il 20% del gruppo di trattamento segnalazione del 50% o maggiore miglioramento dei sintomi rispetto al 16% del gruppo placebo - a non significativi eventi avversi difference.195 erano tipici della somministrazione di antibiotici a lungo termine (per esempio, disturbi gastrointestinali, infezioni vaginali, nausea, vertigini). Utilizzando protocolli meno intensive, due studi osservazionali hanno riportato tassi di efficacia più alti di 45% e 47% . Visti i risultati non significative dal RCT ei rischi potenziali associati alla somministrazione di antibiotici a lungo termine in generale (ad esempio, la promozione di organismi resistenti agli antibiotici ), il gruppo di esperti ha ritenuto che il trattamento antibiotico è controindicato nei pazienti che sono stati precedentemente somministrati antibiotici senza efficacia e che si presentano con una cultura delle urine negativo. La presente norma non è destinato a prevenire la somministrazione di antibiotici per i pazienti naïve agli antibiotici; si è focalizzata sulla prevenzione somministrazione di antibiotici ripetute o croniche pazienti per i quali è stato ottenuto alcun sollievo in un corso iniziale. Questa norma, inoltre, non è destinato a prevenire profilassi somministrazione di antibiotici (ad esempio, di notte per diversi mesi) per i pazienti che si presentano con IVU ricorrenti e sintomi suggestivi di IC / BPS tra infezioni.

Linea guida Dichiarazione 24

Instillazione intravescicale di bacillo Calmette-Guerin (BCG), non dovrebbe essere offerta al di fuori di impostazioni di studio in fase di sperimentazione. Standard. Discussione. Intravescicale Bacillus Calmette-Guerin (BCG) (Evidenza Forza - Grado B). Instillazione intravescicale di BCG è associata con efficacia solo non-significativamente maggiore rispetto al placebo nel contesto potenzialmente gravi eventi avversi con dati di follow-up a lungo termine che indicano differenze tra BCG- e pazienti trattati con placebo; questo trattamento non dovrebbe essere offerto. Questo standard si basa sui risultati di due studi randomizzati ri- portati in quattro giornali. Un RCT ha riportato un tasso di risposta non-significativamente più alta nei 15 pazienti trattati con BCG rispetto ai 15 pazienti trattati con placebo (60% v. 27%) a otto mesi di follow-up di tutti i pazienti che hanno riportato una o più AE (s). 198 il secondo RCT ha riportato in un campione molto più grande (131 pazienti di BCG,  pazienti trattati con placebo) differenze nella percentuale di risposta tra i bracci di trattamento (21% nel gruppo BCG rispetto al 12% nel gruppo placebo) in sette mesi con il 95% dei pazienti in ciascun gruppo di riferimento almeno una AE non-responders di entrambi i gruppi sono stati poi offerti in aperto BCG ed entrambi i gruppi hanno registrato un tasso di risposta del 18% in sette months.200 BCG e placebo responders sono stati seguiti per 17 mesi; 86% di responder BCG e il 75% di responder Placebo riferito loro per rimanere migliorato - un difference.201 non significativo Il gruppo di esperti ha interpretato questi dati per indicare che il trattamento BCG non è affidabile più efficace del placebo nel contesto di eventi avversi potenzialmente significative. AE pericolo di vita sono possibili con l'esposizione di BCG e sono stati dettagliati in letteratura cancro alla vescica (ad esempio, sepsi e altri eventi avversi gravi, compresa la morte) 0,202-205 Per queste ragioni, il gruppo di esperti giudicato che i rischi / oneri di BCG superano i suoi benefici per i pazienti IC / BPS in situazioni di assistenza clinica di routine; Amministrazione BCG in questo gruppo di pazienti dovrebbe essere limitato alle impostazioni di sperimentazione.

Guideline Dichiarazione 25

Alta pressione, di lunga durata hydrodistension non dovrebbe essere offerto. Raccomandazione. Discussione. Alta pressione, di lunga durata Hydrodistension (Evidenza Forza - Grado C). Ad alta pressione (ad esempio, maggiore di 80 a 100 cm H20), lunga durata (per esempio, superiore a 10 minuti) hydrodistension è associato con aumentata frequenza di eventi avversi gravi (ad esempio, rottura della vescica, sepsi) senza un aumento consistente vantaggio; Non dovrebbe essere offerta questa forma di hydrodistension. Questa raccomandazione si basa sui risultati di tre studi osservazionali che hanno usato ad alta pressione (ad esempio, pressione sistolica, pressione arteriosa media) e / o di lunga durata (ad esempio, ripetuti intervalli di 30 minuti, 3 ore di continuo). L'efficacia a partire da questi studi variava dal 22% al 67% e tutti hanno riportato almeno un caso di rottura della vescica. Data la mancanza di efficacia prevedibile nel contesto di gravi eventi avversi, i rischi / oneri di questo tipo di hydrodistension superano i benefici; il Gruppo raccomanda che questo trattamento non sarà offerto.

Guideline Dichiarazione 26

Sistemica (orale) la somministrazione di glucocorticoidi a lungo termine non dovrebbe essere offerto. Raccomandazione. Discussione. Sistemica amministrazione glucocorticoidi a lungo termine (Evidenza Forza - Grado C). Sistemica amministrazione glucocorticoidi a lungo termine non dovrebbe essere offerto come trattamento primario per i sintomi IC / BPS. Questa raccomandazione si basa sui risultati di due studies osservazionale Anche se sono stati segnalati alti tassi di efficacia (47 al 64%), dato le dimensioni estremamente ridotte del campione complessivo di meno di 30 pazienti, relativamente avversi gravi (ad esempio, il diabete di nuova insorgenza , esacerbazione di diabete esistente, polmonite con shock settico, aumento della pressione sanguigna), e i rischi noti di uso sistemico glucorticoid-lungo termine, i rischi / oneri superano chiaramente i benefici e il gruppo raccomanda che questa terapia non può essere utilizzato a lungo termine. Questa raccomandazione non esclude l'uso della terapia con glucocorticoidi a breve termine per la gestione dei sintomi razzi. I pazienti con IC / BPS costituiscono una popolazione in precedenza sotto-riconosciuta e abbienti che hanno bisogno di un adeguato trattamento medico. Negli ultimi 20 anni, sono stati compiuti sforzi significativi diretti a comprendere l'eziologia e le sfide terapeutiche di questa malattia. Questi sforzi sono stati guidato da Stati Uniti gruppi di sostegno ai pazienti che hanno spinto il National Institutes of Health per finanziare studi di ricerca per capire meglio IC / BPS fisiopatologia e di finanziare studi clinici per identificare approcci terapeutici validi. Trattare i pazienti IC / BPS presenta una sfida significativa nella pratica clinica. Approcci di trattamento possono essere locali (diretto alla vescica) o sistemica, vanno da comportamentale per farmacologica, e possono includere diversi tipi di approcci di terapia aggiuntiva destinati per ottimizzare la qualità della vita. Dati di supporto alcuni approcci di trattamento per i pazienti durante gli studi clinici Anche se ci sono evidenziate-based, la questione irrisolta nella pratica clinica rimane: "Chi è il paziente ideale per un approccio determinato trattamento?" Quindi, il trattamento di IC / BPS spesso richiede un approccio per tentativi ed errori. IC / BPS, originariamente considerata una malattia della vescica, ora è stato riconosciuto come un dolore cronico syndrome. Vi è un crescente corpo di letteratura dimostrano che differenti sindromi dolorose viscerali, nonché sindromi dolorose in altre regioni del corpo , e altre malattie sistemiche si verificano spesso insieme nello stesso paziente. Pertanto, gli sforzi per comprendere la fisiopatologia e per progettare modalità terapeutiche hanno recentemente spostato da un approccio organo-based per un approach.92 più globale Riflettendo questo nuovo paradigma, il NIDDK ha finanziato l'approccio multidisciplinare allo studio di dolore pelvico cronico (MAPP) Research Network (www.mappnetwork.org). La rete MAPP è focalizzata su un approccio più ampio allo studio di IC / BPS e CP / CPPS di quanto precedentemente intrapreso. Una vasta gamma di progetti di scoperta scientifica, superando le precedenti tradizionali sforzi Vescica e della prostata-focalizzato, è stato condotto presso sei siti scoperti. IC è stato riconosciuto solo come un problema di salute molto diffusa negli ultimi 20 anni. I dati riguardanti la progressione della malattia, la remissione, e la prevenzione sono molto limitate e sappiamo molto poco sui fattori di rischio per lo sviluppo dei sintomi associati nel corso del tempo. I pazienti sono attualmente trattati con una varietà di diversi farmaci e altri interventi di trattamento su base empirica da diversi medici. Vi è un urgente bisogno di un registro a lungo termine per questi pazienti le seguenti diversi decenni prospettica. Tale registro fornirà informazioni sul corso naturale della malattia e informazioni su interventi di trattamento è risultata essere efficace potrebbe fornire una base per il futuro trials, clinica. Anche se i progressi nello sviluppo di specifici trattamenti IC / BPS è stato lento, questi sono tempi entusiasmanti per lo sviluppo di nuovi trattamenti targets. Modulazione di vie nocicettive viscerali può verificarsi in siti periferici, spinali e sovraspinali e una vasta gamma di potenziali bersagli farmacologici esiste. Composti che hanno colpito diversi obiettivi potrebbe essere l'opzione migliore per un approccio di successo a breve termine, valutando attentamente i benefici di ogni sequenza. Tuttavia, vi è evidenza emergente che un approccio più raffinato può essere achievable. Inoltre, sono necessarie ricerche sui fattori antiproliferativi (APF) come un possibile percorso terapeutico per il trattamento di IC / BPS. APF è una proteina di 8 frizzled secreto dalle cellule epiteliali della vescica di pazienti con IC / BPS. Inibisce la proliferazione cellulare uroepithelial diminuendo fattore di crescita epidermico-like growth factor (HB-EGF) APF ha dimostrato di essere un biomarker sensibile e specifico per IC / BPS v vincolante eparina. Controls. Si è ipotizzato che la soppressione APF della proliferazione cellulare uroepithelial dopo la lesione della vescica può causare clinica IC / BPS, e l'inibizione della APF può essere un trattamento o la prevenzione efficace, sono necessarie ulteriori ricerche.