CISTECTOMIA  RADICALE

Definizione: Cistectomia radicale (dove il termine radicale vuole indicare l'arportazine in toto dell' organo): si riferisce alla rimozione della vescica, prostata, vescicole seminali nell’uomo; asportazione di vescica, utero e parte anteriore della vagina nella donna. Quando le cause che portano ad eseguire la  cistectomia radicale  sono di natura oncologica,  si  asporteranno anche  i linfonodi. Gli ureteri, una volta distaccati. dalla vescica, dovranno essere collegati o ad un’ansa intestinale, che può essere abboccata alla cute o all'uretra come nella derivazione secondo Bricker, nel primo caso o nella derivazione ortotopica nel secondo caso.

 

Indicazioni: 

I  tumori  vescicali  si dividono  in due grandi  famiglie:  superficiali  e infiltranti. In tutti e due  i casi  assomigliano a  pianticelle che  crescono  nel  fondo  dei  nostri  canali d’acqua.  Nel  primo  caso non  hanno  radici  e quindi  si possono  facilmente  asportare  in modo  completo  e sicuro  con un atto  endoscopico (resezione  transuretrale delle  neoplasie);  nel  secondo caso invece  la  presenza  di  radici infiltranti  la parete  vescicale  rende  la  resezione  endoscopica  di  queste  neoplasie  non  sufficiente a  garantire  la  guarigione e bisogna asportare tutta la vescica. L’intervento  prevede un ricovero che varia tra i 10 ed i 15 giorni ed ha lo scopo di asportare la vescica e contemporaneamente costruire un  sistema  idraulico  di raccolta delle urine ( derivazione urinaria). Quando possibile, la derivazione urinaria dovrà essere una neovescica ortotopica continente cioè una vescica nuova costruita con l’intestino, posizionata nella stessa sede della vescica (ciò significa  “ortotopica”), che permetta la minzione attraverso l’uretra e che sia continente.

 

Preparazione: il paziente deve essere depilato nelle zone sedi di incisione. È necessario che l’intestino venga  pulito dai residui fecali attraverso  clisteri.  E’  necessaria una profilassi orale con antibiotici non assorbibili dal tratto gastroenterico per sterilizzare se possibile l’intestino.

Durante  l’intervento si posiziona  un sondino che attraverso il naso giunge nello stomaco per drenare i succhi gastrici. Rimarrà in sede fino a che l’intestino non avrà ricominciato a funzionare normalmente.

 

Descrizione della tecnica: l’intervento prevede un tempo preliminare di asportazione delle ghiandole linfatiche che drenano la linfa proveniente dalla vescica (linfadenectomia loco-regionale iliaca ed otturatoria).

In sintesi, dopo aver inciso la parete addominale si tratta di accedere al peritoneo (sacco che avvolge i visceri addominali), aprirlo e scollare la vescica dalla membrana peritoneale; si sezionano i dotti deferenti (canalicoli che trasportano lo sperma) e si isolano gli ureteri che vengono distaccati dalla vescica nel punto in cui essi vi penetrano.La vescica viene poi scollata dalla parete rettale retrostante fino a che, completata la mobilizzazione vescicale, si seziona l’uretra e si conclude l’asportazione (exeresi). Nel caso di un soggetto maschile il tempo operatorio comporta l’escissione in unico blocco di vescica, prostata e vescicole seminali e molto spesso si effettua una asportazione dei nervi erigentes che decorrono in stretto contatto con la prostata e l’uretra e che comportano una modifica, fino alla scomparsa, della capacità di avere un’erezione spontanea. Nel caso di un soggetto femminile può essere necessario asportare, oltre alla vescica, l’utero, le ovaie e la parete anteriore della vagina.

Se il   tumore    e’   molto  esteso, l’intervento termina con l’asportazione dell’uretra che può richiedere nell’uomo una incisione addizionale nel perineo (tra lo scroto e l’ano).

 In caso  di tumore  poco maligno  e di persone  giovani l’asportazione può essere limitata alla sola vescica senza che vengano rimossi la prostata, le vescicole seminali e l’uretra nell’uomo (cistectomia sovrampollare) o utero e annessi nella donna. In questi casi l’attività sessuale viene generalmente preservata.

Una volta eseguita l’asportazione totale della vescica (cistectomia) se non si decide di raccordare gli ureteri direttamente alla cute (URETEROCUTANEOSTOMIA) verrà individuato ed isolato il tratto intestinale più adatto alla derivazione urinaria.

Qualunque sia il tratto di intestino isolato ( ileo  o colon) questo verrà modificato a seconda del tipo di derivazione previsto, al fine di ottenere un serbatoio sferico, a bassa pressione (che cioè non si tenda prima che almeno 200-300 cc di urine si siano depositati al suo interno) ; in questo serbatoio deve essere abolita la peristalsi (ovvero quel movimento continuo che permette al materiale intestinale di progredire verso l’ano), pena la comparsa di incontinenza. Esistono numerosi tipi di ricostruzioni delle vesciche .

Se possibile la “nuova vescica” verrà ricollegata tramite una sutura all’uretra e quindi la continenza sarà demandata ai normali meccanismi sfinteriali; nel caso l’uretra non possa essere utilizzata si effettuerà un particolare tipo di collegamento della neo-vescica alla cute che dovrebbe assicurare una buona continenza; in questo caso l’evacuazione delle urine dovrà avvenire necessariamente ad intervalli regolari tramite un catetere che dalla cute andrà a pescare nella neovescica (autocateterismo). Nel caso di derivazione non continente, l’eliminazione delle urine, che vengono raccolte in un  sacchetto   plastificato  incollato   alla   pelle  dell’addome, avverrà per fuoriuscita continua  da  una  apertura  in una zona dell’addome   situata  a metà strada tra ombelico  e osso iliaco (URETEROILEOCUTANEOSTOMIA – INTERVENTO  DI  BRICKER) Questa procedura fu approntata dall'ufficiale inglese Eugene Bricker durante i bombardamenti nazzisti su Londra ad opera della luftwaffe nel corso della seconda guerra mondiale . Per  riassumere,  i due tipi di interventi oggi più usati  per derivare  le urine  dopo la asportazione della vescica  sono  la derivazione esterna  all’addome  con sacchetto raccoglitore  (URETEROILEOCUTANEOSTOMIA  BRICKER)   e  la ricostruzione  di una nuova  vescica  con l’intestino  (NEOVESCICA  ORTOTOPICA). Gli ureteri possono essere ricollegati (reimpiantati) alla nuova vescica con tecniche più o meno complesse; in genere si tende a creare un meccanismo antireflusso tra l’uretere e la neovescica al fine di evitare danni da infezioni renali ma non è in realtà dimostrato che si ottengano realmente questi effetti; è d’altra parte dimostrato che più le tecniche sono complesse maggiore è il rischio di complicanze in tale sede. Generalmente si pone un tubino (tutore) ureterale per 10-12 giorni allo scopo di preservare la sutura tra uretere ed intestino. L’intervento termina con il posizionamento di uno o più drenaggi (tubi di aspirazione) e la ricostruzione dei piani incisi.

 

Durata dell’intervento:  cinque-sei ore

 

Complicanze: la frequenza di complicanze nei pazienti che vengono sottoposti a cistectomia radicale è di circa il 25%; si distinguono in intra-operatorie o post-operatorie. La frequenza di reintervento dopo cistectomia varia tra il 10% ed il 20%. La mortalità si aggira intorno all’1%.

Le complicanze intra-operatorie sono rappresentate da:

-   sanguinamento che può essere abbondante specie se la patologia coinvolge i grossi vasi sanguigni e può richiedere trasfusioni di sangue;

-   lesioni accidentali del nervo otturatorio durante la linfadenectomia;

-   lesioni accidentali dell’intestino in corso di scollamento vescicale o di preparazione del tratto intestinale che verrà utilizzato successivamente.

Le complicanze post-operatorie possono essere immediate (entro 30 giorni) e tardive (dopo i 30 giorni).

 

Tra le immediate collegate direttamente alla creazione della derivazione si ricordano:

-   deiscenza anastomotica (cedimento) della sutura tra neovescica e uretere o delle pareti dell’intestino rimodellato con fuoriuscita di liquido urinoso. Comporta dolore addominale e prolungamento del blocco intestinale (ileo paralitico); se prosegue nel tempo (un limite temporale non assoluto è quello di 30 giorni) può richiedere un reintervento ma normalmente guarisce da solo (trattamento conservativo o di attesa) grazie al tubo di drenaggio che porta tale stravaso di urine all’esterno;

-   infezioni;

-   ostruzione ureterale (di solito si lasciano dei tutori di modellaggio a proteggere la sutura tra neovescica e uretere proprio per evitare questa complicanza). Se avviene dopo la loro rimozione o in loro assenza può richiedere un reintervento, il più delle volte endoscopico;

-   reflusso ureterale: è una complicanza molto frequente che và seguita nel tempo e corretta solo se causa di danno renale.

 

Tra le immediate non collegate direttamente alla creazione della derivazione si ricordano:

-   infezioni: se saccate (ascesso) possono richiedere un drenaggio chirurgico; normalmente vengono trattate conservativamente; specie in soggetti defedati possono anche mettere in pericolo di vita il paziente;

-   deiscenza anastomotica (cedimento) della sutura enterica con fuoriuscita di liquido intestinale. Comporta dolore addominale e prolungamento del blocco intestinale (ileo paralitico). Richiede quasi sempre un reintervento per chiudere la breccia creatasi;

-   ileo meccanico (blocco intestinale) da impossibilitato transito delle feci attraverso la ricostituita continuità intestinale (angolazione di un’ansa, briglia aderenziale, ernia interna, devascolarizzazione di un’ansa). Richiede un reintervento;

-   complicanze della ferita: la ferita può essere sede di infezione superficiale o profonda, che può richiedere un intervento di “curettage” (pulizia chirurgica) di solito in anestesia locale, o di ernie post-intervento; sono complicanze comuni a qualsiasi intervento addominale;

-   prolungata linforrea (perdita di liquido linfatico) attraverso il tubo di drenaggio: è una complicanza autolimitantesi e non richiede reintervento se non quando responsabile di un accumulo saccato di linfa (linfocele).

 

Tra le complicanze tardive correlate alla creazione della neovescica si ricordano:

-   rottura della neovescica o sua fissurazione: può richiedere un intervento o di semplice drenaggio percutaneo o di riparazione della neovescica a cielo aperto;

-   formazione di calcoli: possono formarsi sui punti metallici utilizzati nella costruzione di una neovescica o essere secondari ad infezioni, raccolte di muco o corpi estranei. Richiedono un reintervento che più spesso viene fatto per via endoscopica attraverso il tratto che la fa comunicare con l’esterno (uretra o condotto intestinale o appendice), talvolta è sempre endoscopico ma attraverso un nuovo tragitto tra la cute e la neovescica (trattamento percutaneo) e raramente può richiedere un reintervento chirurgico a cielo aperto;

-   ostruzione ureterale: è probabilmente la più frequente complicanza e vede come causa principale la scarsa irrorazione di sangue (ischemia) del tratto terminale dell’uretere. È responsabile di insufficienza renale se interessa entrambi i reni contemporaneamente. Richiede spesso un iniziale drenaggio delle urine mediante un catetere sottile posizionato, il più delle volte, in anestesia locale attraverso la cute lombare. Una volta ottenuto il drenaggio urinario si potrà pianificare la procedura volta a risolvere l’ostruzione: essa potrà avvenire o mediante tecniche endoscopiche, retrograde o anterograde, o per via chirurgica a cielo aperto. La tecnica anterograda, che segue cioè il flusso urinario dall’alto verso il basso, prevede di ampliare la connessione creata tra cute e via escretrice del rene per far scendere dal rene, lungo l’uretere, uno strumento flessibile (ureteroscopio) che giunga fino alla sede dell’ostruzione ed attraverso il quale si possa poi ottenere un’incisione del restringimento, o sfrutta l’uso di cateteri particolari che possano dilatare e/o incidere su guida radiologica la sede del restringimento. La tecnica retrograda, che cioè si effettua in senso opposto al flusso urinario, dal basso verso l’alto, richiede il passaggio di strumenti endoscopici attraverso il tramite che drena le urine all’esterno per raggiungere e incidere o dilatare la sede ureterale del restringimento. Sempre più spesso tali tecniche si usano contemporaneamente. La via chirurgica tradizionale richiede un reintervento a cielo aperto con isolamento del/degli ureteri, sezione del tratto ristretto e nuova sutura con la neovescica;

    incontinenza urinaria: è un evento comune se avviene sporadicamente, specie di notte o a seguito di        improvvisi aumenti della pressione addominale ed in tali casi non richiede trattamento se non una prescrizione di sussidi atti a contenerla. Se frequente o persistente può essere causata o da una insufficienza dei meccanismi sfinteriali o da una ridotta capacità della neovescica (tiene poche urine e quando si riempe le urine tracimano). Nel primo caso si può provare a risolverla o con ginnastica volta ad irrobustire la muscolatura pelvica, o iniettando nell’uretra una sostanza che gonfiandosi sotto la mucosa ne ostruisca il lume (diametro interno) o con un intervento a cielo aperto volto a restringere l’ampiezza del condotto. Nel secondo caso, se la terapia farmacologica fallisce e non funzionano tecniche psicologiche di costante e preordinato ritardo della minzione, può essere necessario ricorrere a tecniche di ampliamento della vescica prelevando un altro pezzo di intestino e suturandolo alla neovescica per incrementarne la capacità;

-   ipercontinenza (incapacità a svuotare la vescica): è un evento possibile soprattutto nelle derivazioni urinarie continenti nelle donne ed è caratterizzato dall’impossibilità a svuotare completamente la vescica. Solitamente viene trattato  con cateterismi  che il paziente impara a praticarsi  da solo 6-8 volte al di'.

-   problemi alla stomia: vanno dal restringimento della stomia cutanea (orifizio neoformato attraverso cui la neovescica viene abboccata alla cute) solitamente risolvibile con dilatazioni progressive e continuate, all’ernia intorno alla stomia. Quest’ultima và corretta chirurgicamente se particolarmente fastidiosa o voluminosa. Interessano nel complesso circa il 25% dei pazienti;

-   deterioramento della funzione renale e anemia: è necessario monitorizzare vita natural durante la funzione renale. Anche in assenza delle complicanze citate si può avere una insidiosa e lenta progressione verso l’insufficienza renale, aggravata spesso dal riassorbimento di sostanze presenti nelle urine ad opera del tratto gastroenterico utilizzato per costruire la neovescica. Questi disturbi nel tempo tendono a ridursi e sono legati alla precedente funzione del tratto intestinale impiegato. Per controbattere questa modificazione di elettroliti nel sangue (acidosi ipercloremica) si è soliti somministrare bicarbonato. Anche l’emoglobina e gli indici dei globuli rossi vanno controllati tutta la vita perché l’utilizzazione di un tratto intestinale può ridurre l’assorbimento di vitamine come per es. la vitamina B12 responsabile di anemia. La vitamina B12 può essere somministrata per via iniettiva;

- flebotrombosi e/o embolie polmonari, complicanze cardio-polmonari, ulcere gastriche possono complicare qualsiasi tipo di intervento.

 

Degenza post-operatoria: la degenza post-operatoria è sempre variabile, solo orientativamente possiamo dire che se il decorso è regolare la rimozione del drenaggio sito nello scavo pelvico avviene in 4ª - 8ª giornata (in ogni caso è subordinato alla presenza di linforrea); idem per quello addominale in 4ª - 8ª giornata. La degenza media ospedaliera si aggira intorno ai 12-15 giorni. Nel primo periodo post-operatorio può essere necessario utilizzare una via venosa centrale (succlavia) per alimentarsi; l’alimentazione per bocca riprenderà in 4ª - 5ª giornata una volta che l’intestino abbia ripreso a muoversi. Nell’immediato post-operatorio verrà posizionato un tubo (sondino) che dal naso giungerà nello stomaco per aspirare i succhi gastrici. Solitamente si lasciano due cateteri sottili a protezione del punto in cui gli ureteri sono stati collegati al condotto intestinale.

Orientativamente possiamo dire che, se il decorso è regolare, il catetere che penetra nella neovescica deve rimanere in sede in media per 15 giorni.

 

Convalescenza: la anastomosi intestinale richiede normalmente un certo tempo per assestarsi.

Genericamente si può dire che dopo un mese il paziente potrà riprendere una cauta attività.

 

Controlli post-operatori: il paziente  al quale  è stata tolta la vescica  necessita  di controlli ravvicinati  per tutta la vita, secondo schemi  personalizzati.  E’ ASSOLUTAMENTE NECESSARIO  EVITARE  IL FUMO  DI SIGARETTA:  20 sigarette al  dì moltiplica  per quattro  il rischio di cancro delle   vie  urinarie.

 

Come comportarsi in caso di complicanze insorte dopo la dimissione: è necessario che per tutta la vita il paziente resti in contatto con un centro urologico e che ad esso faccia riferimento per ogni problema relativo e pertinente all’intervento stesso come difficile svuotamento della neovescica (senso di tensione o di ripienezza addominale), febbre che non recede con terapia antibiotica tradizionale, astenia marcata, anemia, dolori addominali di incerta natura, alterazione dei parametri ematochimici di funzione renale, dolori lombari gravativi o di tipo colico ecc.

 

COME  URINA   CHI HA UNA  VESCICA RICOSTRUITA CON L’INTESTINO?

1)  LO  STIMOLO: la nuova vescica  intestinale   non può fornire le stesse  sensazioni di una vescica  normale.  Il paziente  non si aspetti quindi  di sentire lo stimolo  ad urinare  come  prima dell’intervento. Lo stimolo  sarà sostituito da  una vaga sensazione  di gonfiore addominale  ed in ogni caso  è necessario   urinare regolarmente “ad orario”  ogni  3 – 4 ore.  L’orologio costituirà il miglior sostituto  ad  urinare, anche  se con l’esperienza  riuscirà  sempre meglio  ad accorgersi  di  quando una vescica  intestinale  è piena. Meglio non trattenere  l’urina  troppo a lungo  di  giorno  (ad esempio  per  6 –7  ore)   perché ciò può provocare  una progressiva  distensione  della  vescica intestinale (fino  alla possibile  rottura !).

2)  LO  SVUOTAMENTO: lo  svuotamento  della neovescica  è completamente  diverso da quello di una vescica  normale. Lo svuotamento  avviene  per  spinta addominale  (ponzamento), in  modo simile  a come  si fa  per defecare.  Si  può urinare  in piedi  ma  la posizione ideale  è quella seduta. Alla spinta  addominale  deve corrispondere  un completo  rilasciamento  degli  sfinteri.  Sono necessarioe  spinte  addominali  ripetute  per  svuotare completamente  la neovescica  intestinale..  Si  accorgerà  che lo svuotamento è  completo  quando, nonostante  una spinta vigorosa,  non uscirà  più urina.

3)   IL  MUCO: la parete della neovescica  intestinale  continuerà  per anni  produrre  del  muco  in  quantità  più  o meno  abbondante.  Si  tratta di un fenomeno  normale  che  non deve creare  apprensione.

4)   LA  CONTINENZA: la  perfetta continenza urinaria,  di  giorno  e di notte, non viene raggiunta  subito  dopo  l’intervento. Talora  sono necessari alcuni mesi.   Molto frequentemente  una persona  con la vescica ricostruita  riuscir  a rimanere perfettamente asciutto di giorno mentre di  notte  capiterà di perdere involontariamente  l’urina  durante  il sonno. Due  sono i consigli: a) ridurre la introduzione  di liquidi  la sera,  b)  programmare  una sveglia  che  suoni  di  notte ogni  tre  ore  circa  per andare  in bagno  a  svuotare la neovescica   prima  che le contrazioni involontarie  dell’intestino durante  il sonno facciano bagnare  il letto.