Caso clinico di infertilità di coppia

Coppia composta da uomo di 41 anni e donna di 38 anni.  Da circa 4 anni cercano un concepimento per via naturale, ma con scarsi successi. Si rivolgono dal ginecologo che dopo aver visitato la donna prescrive un dosaggio del 17 betaetradiolo durante le 3 fasi del ciclo ovarico, ed una ecografia transvaginale, un pap-test ed un tampone vaginale.  Gli esami mostrano un quadro di sostanziale normalità, pertanto il ginecologo sottopone la paziente ad una istero-salpingo-grafia, con lo scopo di valutare la pervietà delle tube, cosa che risulta anche questa nella norma.  Il ginecologo consiglia pertanto di provare con il calcolo dei giorni fecondi "metodo billings" e intanto si procede ad analizzare il compagno della donna che viene inviato all’urologo. Dopo una astinenza, l’uomo di 3 giorni, viene sottoposto a spermiocitogramma che mostra un quadro di lieve oligoastenospermia, con un valore di circa 10 milioni di spermatozooi per millilitro.

L’uomo viene anche sottoposto ad ecocolordoppler scrotale che mostra un varicocele sinistro di primo grado. L’andrologo consiglia pertanto di provare ad avere rapporti liberi, ovvero senza calcolare il giorno fecondo, e se entro 6 mesi non si otterrà alcun risultato, si procederà con la fecondazione assistita. Dopo sei mesi la coppia si rivolge nuovamente all’andrologo che decide di avviare la coppia a tre tentativi di inseminazione artificiale intrauterina IUI secondo l’attuale legge 19 febbraio 2004, n. 40. "Norme in materia di procreazione medicalmente assistita". I tre tentativi falliscono e la coppia, ormai rassegnata, viene avviata alle indagini preliminari per una FIVET. La donna viene sottoposta a terapia parenterale con LH-RH analoghi ( decapeptyl ), per forzare la fase follicolare. Il giorno del controllo per il prelievo degli ovociti, la donna viene sottoposta ad ecografia, che dimostra una cosa decisamente inaspettata, ovvero una camera gestazionale uterina, ovvero la donna è incinta.  Ovviamente la coppia interrompe il percorso di fecondazione.

Discussione del caso clinico

Con la sempre più longeva età alla quale si iniziano i tentativi di concepimento, diventa progressivamente difficile concepire per via naturale, pertanto si iniziano a fare strada i tentativi di fecondazione assistita. La fecondazione assistita è regolamentata dalla legge 40 del 2004, che consente di poter prelevare l’ovocita durante la fase follicolare e metterlo in incubazione con il liquido spermatico, facilitando la penetrazione dello spermatozoo nella cellula uovo FIVET (Fertilizzazione In Vitro con Embryo Transfer). E’ inoltre possibile iniettare il singolo spermatozoo mediante apposite micro siringhe nell’ovocita, ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection). Questa procedura è largamente utilizzata nelle gravi oligoastenospermie, ovvero quando, per così dire, il problema è legato alla qualità del liquido seminale. Tuttavia la legge impone almeno 3 tentativi di inseminazione intrauterina IUI, che consiste nel portare mediante una siringa, lo sperma direttamente in utero. Questo fenomeno permette di superare il grosso ostacolo del passaggio degli spermatozooi dalla vagina all’utero, attraverso il collo dell’utero, fase fortemente influenzata dalle condizioni locali della cavità-uterovaginale come il muco, il livello di trofismo dell’endometrio, l’idratazione. Se non riescono almeno 3 tentativi di IUI, si procede alla FIVET. Una volta che si è ottenuto mediante fivet o icsi l’embrione, questo, salvo casi selezionati, non può essere conservato, ma deve essere impiantato in utero, aspettando l’attecchimento. Nel caso clinico esposto sopra cosa è successo esattamente? La coppia da alcuni anni calcolava il giorno fecondo cercando il rapporto solo a fini procreativi. La situazione era inoltre aggravata dalla età della donna e dalla oligospermia del compagno. La definizione di infertilità infatti non prevede il calcolo dei giorni, ma considera infertile una coppia che non riesce a concepire entro un anno di rapporti liberi. Il calcolo del giorno fertile infatti, se da un lato ha il compito di facilitare la probabilità di far incontrare la cellula uovo allo spermatozoo, inevitabilmente carica di ansia e tensione la coppia ed in particolar modo la donna che si vede “costretta” ad avere rapporti seguendo calcoli e pianificazioni. E’ fondamentale che il rapporto sia dettato dal coinvolgimento emotivo piuttosto che dal calendario, in questa maniera si possono creare quelle condizioni che facilitano la risalita degli spermatozooi in utero come le contrazioni e la lubrificazione delle cavità. Con questo ovviamente non si intende sprecare i giorni di maggiore fertilità prevista, ma siamo ben lontani dal dire che i rapporti andrebbero riservati solo nel periodo ovulatorio.  Nel caso in esame due ulteriori fattori hanno contribuito alla fecondazione: l’iperstimolazione con analoghi Lh-Rh e la rassegnazione della coppia, che in previsione della fecondazione assistita ha trovato il tempo per ritrovare un rapporto in maniera rilassata e non mirato al concepimento, liberandosi da tutte quei condizionamenti mentali che rendevano refrattario il corpo della donna. Preme sottolineare che tutte queste deduzioni sono il frutto di ragionamenti che non hanno un vero e proprio substrato scientifico, dimostrato cioè con studi validati, ma si basano sul buon senso e su principi di fisiologia e di psicologia che risultano sempre validi. Un cenno va fatto sulla condizione di infertilità dell’uomo. L’oligospermia è la riduzione del numero degli spermatozooi che attualmente viene ritenuto di almeno 15 milioni permillilitro. La motilità deve prevedere una valutazione sui movimenti rapidi progressivi e non progressivi di circa il 50%. La forma degli spermatozooi è ritenuta normale se supera il 4% delle forme normali. Le cause che portano ad una riduzione di questi valori sono diverse, ma solitamente non è possibile identificare un vero e proprio rapporto di causa- effetto. In qualche caso il varicocele può giustificare questa alterazione, o ancor più difficilmente le infezioni delle vie seminali. Nei casi in cui non si riscontrano spermatozooi, nemmeno su centrifugato, bisognerebbe eseguire una valutazione ormoale per escludere gravi carenze di Gonadotropine e /o di testosterne, ed una valutazione genetica. In molti casi con una biopsia del testicolo è comunque possibile prelevare gli spermatozooi anche quando gli spermatozooi non sono presenti nel liquido seminale. In casi rarissimi come la Sertoli cell-only syndrome non c’è possibilità di eseguire nemmeno il prelievo delle cellule germinali, come anche nei casi di grave fibrosi dei testicoli. In questi casi l’unica soluzione rimane l’adozione, secondo le normative italiane che rendono praticamente impossibile la fecondazione eterologa, ovvero l’utilizzo di gameti esterni alla coppia.