Calcolosi Renale

1. Un medico deve effettuare una valutazione di screening costituito da una dettagliata medica e alimentare la storia, chimiche siero e delle urine su un paziente di nuova diagnosi con calcoli renali o ureterali. (Principio Clinica)

2. I medici dovrebbero ottenere siero intatta ormone paratiroideo (PTH) livello come parte della valutazione di screening se iperparatiroidismo primario è sospettata. (Principio Clinica)

3. Quando una pietra è disponibile, i medici devono ottenere un'analisi pietra almeno una volta. (Principio Clinica)

4. I medici dovrebbero ottenere o rivedere gli studi di imaging disponibili per quantificare onere pietra. (Principio Clinica)

5. I medici dovrebbero eseguire test metabolico supplementare ad alto rischio o interessati calcolotici prima volta e formatori di pietra ricorrenti. (Standard; Evidenza Forza: Grado B)

6. test metabolica dovrebbe consistere di uno o due collezioni di urina 24 ore ottenuti su una dieta casuale e analizzati al minimo per volume totale, pH, calcio, ossalato, acido urico, citrato, sodio, potassio e creatinina. (Expert Opinion)

7. I medici non devono eseguire test di routine "caricamento rapido e calcio" per distinguere tra i tipi di ipercalciuria. (Raccomandazione; Evidenza Forza: Grado C)

dieta terapeutica

8. I medici dovrebbero raccomandare a tutti i formatori di pietra di un apporto di liquidi che permetterà di conseguire un volume di urina di almeno 2,5 litri al giorno. (Standard; Evidenza Forza: Grado B)

9. I medici dovrebbero consigliare i pazienti con calcoli di calcio e relativamente alta urinaria di calcio di limitare l'assunzione di sodio e consumare 1.000-1.200 mg al giorno di calcio nella dieta. (Standard; Evidenza Forza Grade: B)

10. I medici dovrebbero consigliare i pazienti con calcoli di ossalato di calcio e relativamente alto ossalato urinario di limitare l'assunzione di cibi ricchi di ossalati e mantenere il normale consumo di calcio. (Expert Opinion)

11. I medici devono incoraggiare i pazienti con calcoli di calcio e relativamente basso citrato urinario di aumentare l'assunzione di frutta e verdura e limitare proteine animali non derivati dal latte. (Expert Opinion)

12. I medici dovrebbero consigliare i pazienti con calcoli di acido urico o pietre di calcio e relativamente alta di acido urico urinario di limitare l'assunzione di proteine animali non derivati dal latte. (Expert Opinion)

13. I medici dovrebbero consigliare i pazienti con calcoli di cistina per limitare sodio e proteine. (Expert Opinion)

terapie farmacologiche

14. I medici dovrebbero offrire diuretici tiazidici a pazienti con elevato o relativamente elevato di calcio nelle urine e calcoli di calcio ricorrenti. (Standard; Evidenza Forza Grade B)

15. I medici dovrebbero offrire potassio citrato terapia per i pazienti con calcoli di calcio ricorrenti e citrato urinario basso o relativamente basso. (Standard; Evidenza Forza Grade B)

16. I medici dovrebbero offrire allopurinolo in pazienti con ricorrenti calcoli di ossalato di calcio che hanno iperuricosuria e normale urinaria di calcio. (Standard; Evidenza Forza Grade B)

17. I medici dovrebbero offrire diuretici tiazidici e / o citrato di potassio per i pazienti con calcoli di calcio ricorrenti in cui altre anomalie metaboliche sono assenti o sono stati opportunamente affrontate e formazione di calcoli persiste. (Standard; Evidenza Forza Grade B)

18. I medici dovrebbero offrire citrato di potassio a pazienti con calcoli di acido urico e cistina per aumentare il pH urinario ad un livello ottimale. (Expert Opinion)

19. I medici non dovrebbero routine offrire allopurinolo come terapia di prima linea per i pazienti con calcoli di acido urico. (Expert Opinion)

20. I medici dovrebbero offrire farmaci tiolo-cistina vincolante, come alfa-mercaptopropionilglicina (tiopronina), per i pazienti con calcoli di cistina che non rispondono alle modifiche dietetiche e alcalinizzazione urinaria, o hanno grandi oneri di pietra ricorrenti. (Expert Opinion)

21. I medici possono offrire Acido acetoidrossamico (AHA) per i pazienti con calcoli di struvite residue o ricorrenti solo dopo che le opzioni chirurgiche sono state esaurite. (Opzione; Evidenza Forza Grade B)

Follow-up

22. I medici dovrebbero ottenere un unico campione di urina di 24 ore per i fattori di rischio in pietra entro sei mesi dall'inizio del trattamento per valutare la risposta alla dieta e / o di una terapia medica. (Expert Opinion)

23. Dopo il primo follow-up, i medici dovrebbero ottenere un unico campione di urina di 24 ore all'anno o con maggiore frequenza, in funzione dell'attività di pietra, per valutare l'aderenza del paziente e la risposta metabolica. (Expert Opinion)

24. I medici dovrebbero ottenere esami del sangue periodici per valutare gli effetti avversi in pazienti in terapia farmacologica. (Standard; Evidenza Forza Grado: A)

25. I medici dovrebbero ottenere un'analisi ripetizione pietra, quando disponibile, soprattutto nei pazienti che non rispondono al trattamento. (Expert Opinion)

26. I medici dovrebbero monitorare i pazienti con calcoli di struvite per reinfezione con organismi ureasi produrre e utilizzare strategie per prevenire tali eventi. (Expert Opinion)

27. I medici dovrebbero periodicamente ottenere studi di imaging di follow-up per valutare la crescita pietra o nuova formazione di calcoli in base all'attività di pietra (imaging addominale normale, ecografia renale o una bassa dose di tomografia computerizzata [CT]). (Expert Opinion)

introduzione

La calcolosi renale è una malattia comune, che colpisce circa 1 su 11 persone negli Stati Uniti ad un certo punto della loro vita, e ci sono prove che il numero di coloro che hanno avuto una pietra è rising.1 differenza di appendicite e altre condizioni chirurgiche, trattamento chirurgico delle pietre non è il punto finale del processo della malattia, come pietre sono il rischio di reiterazione, con almeno il 50% degli individui vivendo un'altra pietra entro 10 anni dalla prima occurrence. per coloro che hanno sperimentato una pietra o subito un intervento chirurgico per una pietra, vi è una forte motivazione ad evitare un episodio di ripetizione. Di conseguenza, questi pazienti cercano spesso consigli da una varietà di professionisti su come prevenire i calcoli ricorrenti. Tuttavia, disinformazione abbonda nella comunità laica e su internet, e anche i fornitori medici spesso promulgare raccomandazioni che sono contraria alla medicine.3 evidence-based presente indirizzo si rivolge a professionisti provenienti da una varietà di discipline che si confrontano con i pazienti affetti da malattia di pietra , e si basa su una revisione sistematica della letteratura rispetto alla valutazione, trattamento e follow-up del primo tempo e calcolotici ricorrenti. Preferenze e gli obiettivi del paziente devono essere presi in considerazione dal medico quando si considerano queste linee guida, come gli effetti dei costi, disagi e collaterali dei farmaci e misure dietetiche per prevenire le malattie pietra devono essere valutati contro i benefici di evitare una pietra ricorrente. La principale fonte di prova per questa linea guida è stata la revisione e dati estrazione sistematica condotta come parte della Agenzia per la Ricerca e la Qualità (AHRQ) Efficacia comparativa Review Numero 61 intitolato ricorrente nefrolitiasi in adulti: Efficacia comparativa dei preventiva Strategies Medical (2012). Tale relazione, preparata dalla University of Minnesota Evidence-Based Practice Center (EPC), incluse le ricerche di MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Google Scholar, ClinicalTrials.gov e Web of Science per gli studi in lingua inglese pubblicati dal 1948 fino a novembre 2011 rilevanti per il trattamento della nefrolitiasi ricorrente in adulti. Studi ammissibili inclusi RCT e ampi studi osservazionali prospettici di popolazioni di pazienti limitati a adulti dai 18 anni o più, con una storia di uno o più episodi di pietra renali passato. Sono stati esclusi gli studi che affrontano la gestione del dolore acuto e trattamento di promuovere l'espulsione di pietre. Tutti i dettagli delle strategie di ricerca AHRQ e criteri di inclusione / esclusione può essere trovato nel report originale. Per aumentare e ampliare il corpo di prove fornite nella relazione AHRQ, AUA condotto ulteriori ricerche supplementari di PubMed e EMBASE per articoli rilevanti pubblicati tra il gennaio 2007 e il novembre 2012, che sono state sistematicamente rivisto secondo una metodologia sviluppata a priori. Le popolazioni di studio sono stati limitati a adulti a 18 anni con uno o più episodi di pietra renali passato. Sono stati fissati Nessuna limitazione sul disegno dello studio, tuttavia il protocollo di ricerca prioritaria RCT, CCT e studi prospettici con un gruppo di confronto. Un totale di 3760 abstracts sono stati ottenuti, da cui sono stati selezionati 24 articoli per la revisione full-text. Tutte le terapie dietetiche e farmacologiche erano accettabili, con l'eccezione degli interventi che affrontano la gestione del dolore acuto per urolitiasi, trattamento per promuovere l'espulsione dei calcoli ureterali, agenti farmacologici non approvati dalla FDA per l'uso negli Stati Uniti, e, infine, di imaging per sospetta colica renale acuta . I risultati di interesse inclusi recidiva pietra (sintomatica rilevamento / asintomatica attraverso immagini) e di altri esiti clinici rilevanti per i calcoli renali: cambiamenti nelle dimensioni pietra, residuo spietramento, cambiamenti biochimici intermedi nelle urine o nel sangue, la qualità della vita, morbilità correlate al trattamento di ricorrenti pietre e gli esiti di eventi avversi. Nel complesso, questa recensione complementare identificato 18 studi per completare i 28 RCT individuati dalla relazione AHRQ. I dati relativi disegno dello studio, i parametri di trattamento (ad esempio, la dose, protocolli di somministrazione, durate di follow-up), caratteristiche del paziente (ad esempio, l'età, il sesso, la razza, la composizione di pietra), eventi avversi, e gli esiti primari (come definito dagli autori dello studio) sono stati estratto di tavoli prove per l'analisi e la sintesi del metodologo. Qualità degli studi e Determinazione della Evidence Forza. Qualità dei singoli studi è stato valutato come alto, moderato o basso sulla base di strumenti adeguati alle disegni specifici di studio. Studi randomizzati controllati (RCT) sono stati valutati utilizzando il rischio Cochrane di Bias instrument.4 studi convenzionali diagnostici di coorte, studi caso-controllo diagnostico, o serie diagnostica caso che hanno presentato i dati sulle caratteristiche dei test diagnostici sono stati valutati utilizzando la Tool5 QUADAS-2 che valuta la qualità degli studi di accuratezza diagnostica. Studi di coorte con un confronto di interesse sono stati valutati con il scale.6 Newcastle-Ottawa. La categorizzazione di forza prova è concettualmente distinta dalla qualità dei singoli studi. Forza prove si riferisce al corpo di prove a disposizione per una particolare domanda e comprende considerazione di disegno dello studio, la qualità studio individuale, la coerenza dei risultati tra gli studi, adeguatezza delle dimensioni del campione, e generalizzabilità dei campioni, le impostazioni e trattamenti ai fini della guida. L'AUA classifica corpo di forza prove di grado A, Grado B (RCT con alcune debolezze procedurali o generalizzabilità o in generale forte studi osservazionali) o di grado C (studi osservazionali che sono incoerenti, hanno (RCT o eccezionalmente forti studi osservazionali ben condotta) campioni di piccole dimensioni o hanno altri problemi che potenzialmente confondere l'interpretazione dei dati). Nomenclatura AUA: Collegamento Statement Type a Evidence Forza. Il sistema di nomenclatura AUA collega esplicitamente tipo di istruzione al corpo di forza prove e il giudizio del gruppo di esperti per quanto riguarda l'equilibrio tra benefici e rischi / Standard burdens. sono dichiarazioni direttiva che un'azione dovrebbe (i benefici superano i rischi / oneri), o non dovrebbe (rischi / oneri superare i benefici) essere svolte sulla base di grado A o B grado prove. Raccomandazioni sono dichiarazioni direttiva che un'azione dovrebbe (i benefici superano i rischi / oneri) o non dovrebbe (rischi / oneri superano i benefici) essere adottata sulla base di grado C prove. Le opzioni sono affermazioni non direttive che lasciano la decisione di intraprendere un'azione fino al clinico individuale e paziente perché l'equilibrio tra benefici e rischi / oneri appare relativamente uguale o appare poco chiara; la decisione si basa sulla piena considerazione della storia clinica prima del paziente, attuale qualità della vita, preferenze e valori. Le opzioni possono essere supportate da Grade A, B o C prove. In alcuni casi, la revisione ha rivelato pubblicazioni insufficienti per affrontare alcune questioni di base le prove; quindi, alcune affermazioni sono fornite come principi clinici o come parere di esperti per il consenso raggiunto utilizzando una tecnica Delphi modificata se le differenze di opinione emerged. Un principio clinica è una dichiarazione su un componente di assistenza clinica che è ampiamente concordato da urologi o altri medici per cui non può o non può essere la prova nella letteratura medica. Expert Opinion si riferisce a una dichiarazione, raggiunta per consenso del gruppo di esperti, che si basa sulla formazione clinica, l'esperienza, la conoscenza e il giudizio dei membri per i quali non ci sono prove. Limitazioni della letteratura. Il gruppo di esperti ha proceduto con la piena consapevolezza dei limiti della letteratura calcolo renale. Queste limitazioni includono gruppi di pazienti eterogenei, campioni di piccole dimensioni, la mancanza di studi con dati di accuratezza diagnostica, la mancanza di RCT o studi controllati con i dati di outcome dei pazienti, e l'uso di una serie di misure di outcome. Nel complesso, queste difficoltà precluso l'utilizzo di procedure di meta-analisi o altre analisi quantitative. Invece, sintesi narrativi sono stati usati per riassumere le prove per le domande di interesse. Selezione Panel e Peer Review Process. Il gruppo è stato creato dalla American Urological Association Education e Research, Inc. (AUA). Il Comitato Practice Guidelines (PGC) del AUA selezionato il presidente Panel e Vice Presidente che a sua volta ha nominato i membri del gruppo aggiuntivi, i quali hanno competenze specifiche per quanto riguarda il tema guida. Una volta nominato, membri del panel sono invitati a registrare il loro conflitto di interessi (COI) dichiarazioni, fornendo dettagli specifici sul sito web interattivo AUA. Questi dettagli vengono prima recensione dal Comitato Guida di Vigilanza (GOC), un sottocomitato membro dal PGC composto dal Vice Presidente del PGC e altri due membri. Il governo della RPC determina se l'individuo ha potenziali conflitti legati alla guida. Se non ci sono conflitti, poi COI del candidato viene esaminato e approvato dal AUA giudiziaria ed etica (J & E) comitato. La maggioranza dei membri del panel non può avere rapporti relativi al tema guida. L'AUA ha condotto un ampio processo di revisione tra pari. Il progetto iniziale di questo atto è stato distribuito a 107 valutatori esperti di varia provenienza; 40 ha risposto con i commenti. Il pannello ha esaminato e discusso tutti i commenti inviati e rivisto il progetto in base alle esigenze. Una volta ultimato, l'atto è stato sottoposto all'approvazione del PGC. E 'stato poi presentato al Consiglio di Amministrazione per l'approvazione finale AUA. Finanziamento del pannello è stato fornito dal AUA. I membri del gruppo hanno ricevuto alcun compenso per il loro lavoro. Anche se si possono formare calcoli de novo ovunque all'interno del tratto urinario, compresi i reni, vescica e della prostata, la fisiopatologia relative alla formazione di calcoli varia a seconda del luogo di origine. Il focus di questa linea guida è su calcoli renali come queste pietre sono la principale fonte di morbilità, costi e utilizzo delle risorse associati con calcoli delle vie urinarie.

Epidemiologia

Calcolosi renale è una condizione comune. Secondo la più recente National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), la prevalenza di calcoli renali auto-riportati nel periodo 2007-2010 è stato dell'8,8%, con una prevalenza più alta tra gli uomini (10,6%) che tra le donne (7,1% ) .1 Questa prevalenza rappresenta un aumento del 70% negli ultimi prevalenza riportata (5,2%) derivato da un campione NHANES (1988-1994), e la maggiore prevalenza è stata osservata in tutti i gruppi di età e in entrambi i sessi. Tuttavia, i dati di prevalenza pongono alcuni problemi. A differenza di altre condizioni, come appendicite, per i quali la diagnosi è evidente e può essere confermato da un rapporto di patologia, malattia pietra può essere asintomatica e si verifica in modo intermittente e ripetutamente. Alcuni individui porto pietre non diagnosticate e non richiedono attenzione medica, mentre altri, esigono ripetuti incontri medici per una sola pietra. Di conseguenza, pietra prevalenza dipende dalla metrica utilizzato come un surrogato pietra malattia (ad esempio, scarichi ospedalieri per una diagnosi di pietre, sassi auto-riportati, pietre identificati studi autoptici, pietre identificati studi di imaging indipendenti e la sensibilità del modalità di imaging utilizzato per diagnosticare pietre). La maggior parte di questi surrogati probabilmente sottovalutano pietra prevalenza a causa del mancato riconoscimento di pietre asintomatici, a causa di pietre spontaneamente passati che non coinvolgono risorse sanitarie, o perché una pietra non è stata suffragata da studi di imaging o dalla documentazione di una pietra passato, nonostante una storia di classici sintomi di pietra. Come tale, vera prevalenza pietra è difficile da determinare, e il meglio che possiamo fare è quello di definire il parametro misurato per determinare la prevalenza. Storicamente, calcoli renali si sono verificati più frequentemente negli uomini che nelle donne. Tuttavia, da un numero qualsiasi di parametri, il divario di genere nella malattia pietra è dati amministrativi closing.dal Nationwide ospedaliera di esempio hanno mostrato un calo del rapporto maschio-femmina tra dimissioni ospedaliere con una diagnosi primaria di rene o ureterale pietra da 1,7: 1 nel 1997 a 1.3: 1 a 2.002, la variazione del rapporto maschio-femmina è pensato per riflettere un aumento sproporzionato di malattia pietra tra le donne, piuttosto che un calo tra men. le ragioni per l'aumento osservato in malattia di pietra tra le donne non sono certo, ma l'impatto di obesità, un noto fattore di rischio per i calcoli renali, è risultato essere maggiore nelle donne che negli men. Malattia litiasica è stata collegata a condizioni sistemiche, anche se non è chiaro se la malattia pietra è una causa di questi disturbi o se è una conseguenza delle stesse condizioni che portano a questi disturbi. Sovrappeso / obesità,  e hypertension,  diabetes,  hanno tutti dimostrato di essere associato ad un aumentato rischio di malattia da calcoli. Con l'aumento della prevalenza della malattia in pietra, i costi associati con la diagnosi, il trattamento e il follow-up di individui con le pietre è aumentato di conseguenza. Utilizzando i crediti dati da 25 grandi datori di lavoro come parte della malattie urologiche in America progetto, Saigal e colleghi hanno stimato che il incrementale costo sanitario annuo per singolo associato con una diagnosi di nefrolitiasi nel 2000 è stato $ 3494, ottenendo in tal modo un costo totale diretto di nefrolitiasi tra la popolazione occupata di $ 4,5 billion. Inoltre, dal momento che la malattia pietra colpisce principalmente la popolazione in età lavorativa, il totale dei costi diretti e indiretti associati alla nefrolitiasi, tenendo conto del costo di giorni lavorativi persi, è stato stimato in 5,3 miliardi dollari l'anno. Dieta e stile di vita probabile impatto il rischio di sviluppare calcoli. L'effetto benefico di moderazione nella dieta nel ridurre il rischio di calcoli ricorrenti è stata dimostrata da Hoskings e collaboratori, che ha trovato una riduzione del tasso di recidiva tra pietra 108 idiopatica calcolotici ossalato di calcio che sono stati incoraggiati a mantenere un elevato apporto di liquidi e di evitare "dietetico eccesso ", ad un follow-up medio di 63 mesi, il 58% dei pazienti ha mostrato nessuna nuova formazione di calcoli. Anche se non c'era gruppo di controllo in questo studio, l'effetto favorevole di modificazioni della dieta sulla formazione di pietra è stato definito l '"effetto pietra clinica", e comprende lo standard rispetto al quale viene misurata la terapia farmacologica. Un certo numero di misure dietetiche sono state valutate per il loro effetto sulla formazione di calcoli. Purtroppo, pochi RCT hanno confrontato l'inserimento di misure dietetiche specifiche senza raccomandazioni sui tassi di recidiva in gruppi di formatori in pietra ben definiti. Coloro che hanno fatto tali confronti tipicamente utilizzati diete multicomponenti tale che gli effetti indipendenti di singoli componenti non possono essere determined. Tuttavia, un unico RCT trovata ridotta in pietra di recidiva tassi tra ricorrenti di ossalato di calcio calcolotici randomizzati ad una assunzione di liquidi ad alta rispetto a un gruppo paragonabile dato raccomandazioni specifiche (12% contro 27%, rispettivamente, a 5 anni), convalidando la nozione di lunga data che l'alta assunzione di liquidi riduce la probabilità di pietra recurrence,  l'unica bevanda specifica che è stato valutato per un effetto su pietra recidiva in un RCT è bevande analcoliche, per i quali un gruppo di 1.009 formatori di pietra con una linea di base del consumo di bibite superiore a 160 ml al giorno sono stati randomizzati a evitare le bevande analcoliche o continuare la loro bevanda tipica consumption. Il gruppo evitando bevande analcoliche ha dimostrato un tasso di poco inferiore di recidiva pietra alla fine del processo di tre anni (58,2% contro il 64,6%, rispettivamente, p = 0,023), ma l'effetto sembrava essere limitati a quelli che consumano principalmente a base di acido fosforico (ad esempio cole), piuttosto che le bevande analcoliche a base di acido citrico. Diete multicomponenti sono stati valutati per il loro effetto sulla pietra recidiva combinando misure dietetiche pensato per ridurre individualmente i tassi di recidiva di pietra. Una dieta che consiste multicomponente di calcio normale, basso contenuto di sodio, basso apporto di proteine animali ha dimostrato di essere superiore ad una dieta a basso contenuto di calcio nel prevenire le recidive di pietra in ipercalciurici, ricorrenti in pietra che formano ossalato di calcio degli uomini (20% contro 38% il tasso di recidiva a 5 anni , rispettivamente) . Tuttavia, gli effetti indipendenti di calcio, sodio e proteine animali non potevano essere valutate. Un'altra dieta multicomponente composta alta fluida, ricca di fibre, a basso apporto di proteine animali sorprendentemente non ha dimostrato di essere superiore ad una dieta fluido ad alta nel prevenire recidive di pietra in un gruppo di 102 per la prima volta formers,  pietra ossalato di calcio, tuttavia, il gruppo di controllo è stato trovato per avere volumi di urina superiori rispetto al gruppo di studio a due delle tre visite, confondendo i risultati. Un altro RCT anche trovato alcun beneficio di una dieta ricca di proteine animali a basso nel ridurre i tassi di pietra di recidiva tra 175 idiopatica calcolotici calcio randomizzati ad uno dei tre gruppi: a basso proteine animali dieta, dieta ricca di fibre o di un gruppo di controllo senza recommendations. Non c'era significativa differenza nei tassi di recidiva tra i tre gruppi a conclusione del processo di quattro anni. Di conseguenza, solo l'effetto combinato di basso contenuto di sodio, basso proteine animali, assunzione di calcio normale ha dimostrato di ridurre la probabilità di pietra recidiva rispetto a basso apporto di calcio. Resta chiaro quanto ognuno dei componenti dietetici contribuisce all'effetto benefico della dieta. Inoltre, il beneficio di queste diete è stato dimostrato definitivamente solo nel calcio ricorrente in pietra che formano uomini. In assenza di un gran numero di RCT ben disegnati per la valutazione delle misure dietetiche sulla pietra recidiva, tre grandi studi di coorte sono stati ampiamente analizzati per determinare l'effetto indipendente di una varietà di cibi e integratori sulla formazione pietra incidente: il Nurses 'Health Study i (NHS i) composto da infermieri 121.700 donne di età , il Nurses 'Health Study II (NHS II) composti da una coorte di poco più giovane di 116.671 infermiere registrate  di età e Professionals Follow-up Study (HPFS) composto da 51.529 operatori sanitari di sesso maschile di età 40-75 anni. In tutti e tre coorti, i soggetti hanno compilato i questionari di frequenza alimentare e sondaggi biennali si informa su diversi aspetti della loro salute, tra cui se avessero mai stati diagnosticati con un rene stone. Questi studi epidemiologici hanno implicato basso intake di calcio, (donne e uomini più giovani), l'assunzione di liquidi a bassa,  zuccherate beverages e protein  animali,  (uomini con un BMI> 25 mg / kg2) come fattori di rischio per lo sviluppo di un pietra per la prima volta. Altre misure dietetiche sono state valutate in piccoli studi metabolici, che in alcuni casi convalidano i risultati di grandi studi epidemiologici e RCT, ma a volte non lo fanno. L'endpoint di questi studi è l'effetto della terapia sui fattori di rischio di pietra urinario, piuttosto che la formazione attuale pietra, nonostante una chiara mancanza di validazione di questi parametri come proxy per la formazione di calcoli. Di conseguenza, il presente indirizzo si è concentrata principalmente su RCT utilizzando effettivo tasso di formazione di pietra come il risultato primario, anche se il vantaggio di alcune terapie è stata dedotta dal effetto sui fattori di rischio di pietra urinarie; le raccomandazioni per il trattamento successive sono state fatte con una forza minore di prove. Terapie farmacologiche, diretti principalmente contro specifiche anomalie metaboliche, hanno dimostrato di essere superiore al placebo, o nessun trattamento gruppo di controllo, in trials. randomizzato Purtroppo, RCT in pietra malattia sono relativamente scarsa, probabilmente perché la relativa rarità dell'evento richiede lunghi periodi di osservazione. Tuttavia, ai fini di questa linea guida ci siamo concentrati su RCT pubblicati per ricavare raccomandazioni per quanto riguarda la terapia farmacologica al fine di prevenire il ripetersi di pietra. È interessante notare che il beneficio della terapia medica diretto volto a specifiche anomalie metaboliche sottostanti oltre terapia empirica somministrati senza riguardo per sfondo metabolica, non è mai stata provata. In effetti, alcuni RCT hanno dimostrato un beneficio della terapia in gruppi selezionati di pazienti, nonostante la terapia farmacologica mirata per affrontare una specifica anomalia metabolica, ad esempio, thiazides o potassio citrate. Magnesio diuretici tiazidici, la terapia farmacologica meglio studiato per la prevenzione di pietra, insieme con l'alta assunzione di liquidi, hanno dimostrato di ridurre i tassi di recidiva di pietra in pietra di calcio ricorrente formers.Ll'effetto non è necessariamente limitata ai formatori di pietra ipercalciurici, sebbene anche in studi in cui i pazienti non sono stati selezionati sulla base di ipercalciuria, ipercalciuria era probabilmente l'anomalia metabolica più frequente. Insieme con elevata assunzione di liquidi, citrate alcali,  e allopurinol hanno ciascuna dimostrato di essere efficace nel ridurre il rischio di calcoli di calcio, anche se l'effetto di allopurinolo è limitata a hyperuricosuric e / o pazienti iperuricemici. Così, per essere del tutto esatto, le raccomandazioni del gruppo di esperti scientifici dovrebbero essere limitati ai gruppi specifici di formatori di pietra studiati nei RCT limitati (cioè, ipercalciurici, calcio ricorrente in pietra che formano gli uomini) a raccomandare un calcio normale, bassa proteine animali, bassa diet. sodio Tuttavia, in alcuni casi, sono stati raccomandazioni esteso a popolazione pietra formando grande, anche se la raccomandazione è stata supportata con minore forza di prove. Ulteriori studi saranno necessari per determinare se queste raccomandazioni valgono per le donne o per calcolotici normocalciuric. La terapia di dieta non è mai stato confrontato testa a testa con la terapia farmacologica. Come tale, le raccomandazioni del gruppo di esperti scientifici incorporano droghe e / o terapia dietetica in alcuni casi, fino a quando la superiorità di uno sopra l'altro può essere dimostrato e per consentire l'individualizzazione dei pazienti particolari.

Orientamento Statement 1.

Un medico deve effettuare una valutazione di screening costituito da una dettagliata medica e alimentare la storia, chimiche siero e delle urine su un paziente di nuova diagnosi con calcoli renali o ureterali. (Principio Clinica)

Una storia dettagliata dovrebbe suscitare dal paziente qualunque condizioni mediche, abitudini alimentari o farmaci che predispongono alla malattia di pietra. Condizioni associate alla malattia di pietra sono l'obesità, ipertiroidismo, gotta, acidosi tubulare renale (RTA) di tipo 1, il diabete mellito di tipo 2, malattie delle ossa, iperparatiroidismo primario e gli stati gastrointestinali malassorbimento a causa di resezione intestinale, chirurgia bariatrica o intestinale o malattia pancreatica. Fattori nutrizionali associati alla malattia di pietra, a seconda del tipo di pietra e fattori di rischio, sono l'assunzione di calcio sotto o molto al di sopra della dose giornaliera raccomandata (RDA), l'assunzione di liquidi a bassa, elevato apporto di sodio, l'assunzione limitata di frutta e verdura e elevato apporto di animale-purine derivati. I pazienti devono essere interrogati riguardo il loro uso regolare di tutti i farmaci o integratori (probenecid, alcuni inibitori della proteasi, inibitori della lipasi, triamterene, chemioterapia, la vitamina C, vitamina D, calcio e inibitori dell'anidrasi carbonica, quali il topiramato, acetazolamide, zonisamide) in pietra stimolante. Storia alimentare dovrebbe suscitare dal paziente loro assunzione media giornaliera di liquidi (importo e bevande specifiche), proteine (tipo e quantità), calcio, sodio, cibi ad alto contenuto di ossalati contenenti, frutta e verdura e over-the-counter integratori. Chimiche siero devono includere elettroliti (sodio, potassio, cloro, bicarbonato), calcio, creatinina e acido urico che possono suggerire condizioni mediche di base associati al morbo di pietra (per esempio, iperparatiroidismo primario gotta, RTA di tipo 1). Analisi delle urine dovrebbe includere sia astina e la valutazione microscopica per valutare il pH delle urine e indicatori di infezione e di identificare cristalli patognomonici di tipo di pietra. Cultura urina dovrebbe essere ottenuto in pazienti con una suggestiva analisi delle urine di infezione del tratto urinario (UTI) o in pazienti con IVU ricorrenti. La presenza di elevato pH delle urine (> 7.0) o organismi urea-splitting, come Proteus specie, solleva la possibilità di calcoli di struvite.

Orientamento Statement 2.

I medici dovrebbero ottenere siero intatta ormone paratiroideo (PTH) livello come parte della valutazione di screening se iperparatiroidismo primario è sospettata. (Principio Clinica). Iperparatiroidismo primario deve essere sospettata quando il calcio sierico è alto o alto normale. Prevalentemente fosfato di calcio composizione di pietra, alto livello del calcio urinario o mid-range PTH a fronte di una maggiore calcio sierico possono inoltre condurre ad un sospetto di iperparatiroidismo primario. Misurazione dei livelli di vitamina D può inoltre essere utile come bassi livelli di vitamina D possono mascherare iperparatiroidismo primario, o contribuire a iperparatiroidismo secondario. Un PTH intatto normale alta o ad alto contenuto di queste impostazioni dovrebbe indurre un'ulteriore endocrino valutazioni, immagini o rinvio per esame di paratiroidectomia.

Orientamento Dichiarazione 3.

Quando una pietra è disponibile, i medici dovrebbero ottenere un'analisi pietra almeno una volta. (Principio Clinica)

Composizione di pietra di acido urico, cistina o struvite implica metaboliche specifiche o anomalie genetiche, e la conoscenza della composizione di pietra può aiutare measures. Preventiva diretta,  di calcio composizione pietra fosfato è più probabilità di essere associati a determinate condizioni o farmaci mediche, come RTA Tipo 1, iperparatiroidismo primario, rene a spugna midollare e l'uso di inibitori dell'anidrasi carbonica.

Orientamento Statement 4.

I medici dovrebbero ottenere e rivedere gli studi di imaging disponibili per quantificare onere pietra. (Principio Clinica)

Calcoli renali multipli o bilaterale al momento della presentazione iniziale può mettere una pietra ex a maggior rischio di recidiva. Nefrocalcinosi implica un disturbo metabolico di base (ad esempio, RTA di tipo 1, iperparatiroidismo primario, iperossaluria primaria) o condizione anatomica (rene a spugna midollare) predisposizione alla formazione di calcoli.

Linea guida Statement 5.

I medici dovrebbero eseguire test metabolico supplementare ad alto rischio o interessati calcolotici prima volta e formatori di pietra ricorrenti. (Standard; Evidenza Forza: Grado B)

Saturazione urinaria dei sali in pietra che formano ha dimostrato di correlazione con la composizione di pietra, il che suggerisce che il test urine delle 24 ore può essere utilizzato per informare e monitorare il trattamento protocols.46, 47 ad alto rischio e / o formatori di pietra ricorrenti sono suscettibili di beneficiare di test metabolico e terapia medica e sono quelli con una storia familiare di malattia di pietra, malattie intestinali malassorbimento o resezione, infezioni ricorrenti delle vie urinarie, obesità o condizioni mediche predisponenti alle pietre (ad esempio, RTA Type 1, iperparatiroidismo primario, la gotta, diabete mellito di tipo 2 ). I pazienti con un solo rene sono considerate "ad alto rischio", a causa delle gravi implicazioni di pietra passaggio / ostruzione in un solo rene. Calcolotici ricorrenti includono pazienti con episodi ripetuti di pietra così come quelli con più pietre alla presentazione iniziale. Inoltre, interessati calcolotici prima volta potrebbero essere offerti test metabolico per aiutare le raccomandazioni dietetiche diretti o potenzialmente avviare farmaco. Identificazione dei fattori metabolici e di rischio ambientale può aiutare a terapia dietetica e medica diretta. Terapia nutrizionale specifico, informato sia da valutare la dieta e test metabolico, ha dimostrato di essere più efficace di misure dietetiche generali di prevenzione stones. Ricorrenti, Anche se il beneficio della terapia medica diretto oltre trattamento empirico non è stata definitivamente provata, supporto studi osservazionali l'efficacia di un approach. Mirata,  RCT, vantaggi tuttavia, hanno dimostrato associato sia empirica e diretto therapy  medica

Orientamento Dichiarazione 6.

Test metabolica dovrebbe consistere di uno o due collezioni di urina 24 ore ottenuti su una dieta casuale e analizzati al minimo per volume totale, pH, calcio, ossalato, acido urico, citrato, sodio, potassio e creatinina. (Expert Opinion)

Ci sono pareri contrastanti in letteratura riguardo l'adeguatezza di un singolo urine delle 24 ore per individuare in modo affidabile abnormalities  urinaria In assenza di un chiaro consenso, uno o due urine 24 ore possono essere ottenuti, anche se due collezioni sono preferiti dal gruppo di esperti. La precisione di una raccolta delle urine delle 24 ore deve essere valutato prima interpretazione dei risultati. Per valutare l'adeguatezza della raccolta delle urine 24 ore, 24 ore di creatinina urinaria, tenendo conto genere paziente e del peso corporeo, così come il richiamo dei pazienti dei tempi di inizio e fine della sua collezione, deve essere considerato. Altri parametri urinari possono essere utili per la valutazione iniziale e di follow-up di formatori di pietra. Sovrasaturazione urinaria dei sali in pietra che formano viene fornito come parte del panel di analisi urine delle 24 ore da molti laboratori disponibili in commercio, oppure può essere calcolato utilizzando un programma per computer. Sovrasaturazione può guidare e monitorare l'efficacia del trattamento e, come tale, è utile come parte iniziale 24 ore urine evaluation. Allo stesso modo, i marcatori di proteine, quali azoto urine urea o solfato urinaria, sono riflettente di animali assunzione di proteine e può essere utilizzato per valutare l'aderenza dietetica. Infine, il potassio urinario misurati al basale può essere paragonato al potassio urinario ottenuti durante il follow-up per valutare la conformità con regimi di farmaci. In formatori pietra con noti calcoli di cistina o una storia familiare di cistinuria o per quelli in cui si sospetta cistinuria, cistina urinario dovrebbe inoltre essere misurato. Iperossaluria primaria dovrebbe essere sospettata quando urinaria di ossalato escrezione supera 75 mg / die in adulti senza disfunzione intestinale. Questi pazienti dovrebbero essere considerati di rinvio per i test genetici e / o nelle urine testing  specializzata.

Orientamento Dichiarazione 7.

I medici non devono eseguire regolarmente â € œfast e Loada calcio testing € per distinguere tra i tipi di ipercalciuria. (Raccomandazione; Evidenza Forza: Grado C)

Uso del test di carico calcio veloce e orale per distinguere tra tipi di hypercalciuria non ha mostrato di cambiare practice. Clinica.

dieta terapie

Orientamento Istruzione 8.

I medici dovrebbero raccomandare a tutti i formatori di pietra di un apporto di liquidi che permetterà di conseguire un volume di urina di almeno 2,5 litri al giorno. (Standard; Evidenza Forza: Grado B). Nefrolitiasi è una malattia di aumento della concentrazione di sali urinaria pietra-formatura, e il volume di urina è un importante determinante della concentrazione di fattori litogeni. L'assunzione di liquidi è la principale determinante del volume delle urine, e, come tale, alta assunzione di liquidi è un componente fondamentale della prevenzione pietra. Studies  osservazionale, il  e un trial controllato randomizzato hanno dimostrato che l'assunzione di liquidi maggiore riduce il rischio di formazione di calcoli. Anche se non esiste una soglia definitivo per il volume delle urine e aumento del rischio (il rapporto è continuo e non può essere lineare), un obiettivo accettato è di almeno 2,5 litri di urina al giorno. A causa delle perdite insensibili e variando l'assunzione di liquido contenuto negli alimenti, una raccomandazione universale per l'assunzione di liquidi totale non è appropriato. Invece, la raccomandazione dovrebbe essere adattato al singolo paziente utilizzando le informazioni sul volume totale derivato dalla raccolta delle urine 24 ore. Non ci sono dati che supportino l'uso del colore dell'urina come guida, e il desiderio di avere costantemente diluire esigenze urine per essere confrontati con la necessità di attività concorrenti della vita quotidiana, compreso il lavoro e la scuola e il sonno. Studi osservazionali hanno scoperto che alcune bevande possono essere associati con il rischio di formazione di calcoli di là del loro impatto sul volume di urina. In effetti, le bevande alcoliche, caffè, caffè decaffeinato, tè e vino è stato dimostrato in studi osservazionali per essere associato ad un minor rischio di formazione di calcoli, mentre le bevande zuccherate hanno dimostrato un aumentato risk. Tuttavia, queste bevande non sono stati valutati in studi clinici randomizzati. D'altra parte, un singolo studio randomizzato ha mostrato un vantaggio di un minore consumo di sodio, anche se il vantaggio è dovuto principalmente al ridotto apporto di soda a base di acido fosforico (per esempio cola), e la riduzione complessiva pietra tasso di recidiva era solo il 6% in meno pietre a 3 anni rispetto al gruppo di controllo che non ha ridotto soda consumption.

Orientamento Dichiarazione 9.

I medici devono consigliare i pazienti con calcoli di calcio e relativamente alta urinaria di calcio di limitare l'assunzione di sodio e consumare 1.000-1.200 mg al giorno di calcio nella dieta. (Standard; Evidenza Forza Grade: B)

Ci sono prove sostanziali che dimostrano che una dieta di calcio minore, in assenza di altre misure dietetiche specifiche è associata ad un aumentato rischio di formazione di calcoli. Nel caso di calcoli di ossalato di calcio, un potenziale meccanismo per spiegare questo apparente paradosso è che inferiori risultati assunzione di calcio in calcio insufficienti di legarsi ossalato dietetico nell'intestino, aumentando così l'assorbimento ossalato e urinaria ossalato escrezione. Al contrario, la RDA di calcio, definito come 1.000-1.200 mg / giorno per la maggior parte delle persone, è stato mostrato in grandi studi di coorte di uomini e donne di essere associati con un rischio ridotto. Questi studi osservazionali prospettici sempre mostrato un ridotto rischio indipendente di formazione di calcoli con intake. superiore dietetico di calcio,  Questi studi osservazionali non hanno informazioni sulla composizione di pietra o la composizione delle urine per l'intera coorte, ma nel sottoinsieme dei partecipanti con ossalato cartelle cliniche di calcio è stato il tipo di pietra più comune e valori delle urine 24 ore sono stati raccolti da un sottoinsieme di partecipanti. Sale alimentare (cloruro di sodio) è legata al calcio urinario excretion. Uno studio randomizzato ha dimostrato che una dieta povera di sale inferiore, in collaborazione con l'assunzione di calcio raccomandata e basso consumo di proteine animali, riduce l'escrezione urinaria di calcio in pietra ipercalciurici formers.  I supporti Panel un obiettivo di ≤100 mEq (2.300 mg) l'apporto di sodio al giorno. Dato che questo può essere un obiettivo difficile da raggiungere, soprattutto in una sola volta, a più livelli, gli obiettivi progressivi per ridurre l'assunzione di sodio può essere utile. A cinque anni, randomizzato studio clinico pietra rispetto recidiva controllato negli uomini con una storia di ossalato di calcio nefrolitiasi e ipercalciuria idiopatica assegnato ad una dieta più bassa di calcio (400 mg / die) o ad una dieta con normale contenuto di calcio (1200 mg / die) e gli importi più bassi di proteine animali e di sodio; entrambi i gruppi sono stati invitati a limitare intake.  ossalato Alla fine dello studio, il rischio di sviluppare una pietra ricorrenti sulla dieta normale di calcio era inferiore del 51% rispetto alla dieta di calcio inferiore. Anche se il calcio urinaria è diminuita in entrambi i gruppi, ossalato urinario è aumentato nel gruppo di calcio più bassa ed è diminuita in normale gruppo di calcio. Perché di sodio nella dieta e proteine animali possono sia contribuire alla formazione di calcoli di calcio, questo processo non ha affrontato direttamente il ruolo indipendente di calcio nella dieta nella patogenesi di calcoli renali. Supplemento di calcio, al contrario, può essere associato ad un aumentato rischio di formazione di calcoli. In uno studio osservazionale di donne anziane, gli utenti di integratori di calcio sono stati il 20% in più di probabilità di formare una pietra rispetto alle donne che non assumevano supplements.  Nelle donne più giovani e donne, non vi era alcuna associazione tra l'uso di integratori di calcio e il rischio di pietra formation. Health Initiative studio clinico delle donne anche dimostrato un aumento del rischio di pietre con supplementazione di calcio, ma, in particolare, gli utenti di integratori avevano una totale assunzione di calcio che ha superato il limit.  superiore giornaliera raccomandata la discrepanza tra i rischi associati con il calcio e calcio integratori alimentari può essere a causa della tempistica di assunzione supplemento di calcio e / o di supplementazione di calcio troppo zelante con conseguente eccessiva calcio totale (da entrambi i cibi e integratori). Molti pazienti sono in grado di ottenere un'adeguata calcio al giorno da alimenti e bevande, da fonti tradizionali, quali latticini, e anche da bevande e alimenti arricchiti di calcio, molti dei quali sono non-caseario; supplementazione di calcio non è necessaria in questi pazienti. Assunzione di calcio totale non deve superare i 1.000-1.200 mg al giorno. Se un paziente con urolitiasi calcio utilizza integratori di calcio, lui o lei dovrebbe raccogliere campioni di urina di 24 ore e fuori dal supplemento. Se sovrasaturazione urinaria di calcio sale in questione aumenta durante il periodo di uso di integratori, il supplemento deve essere interrotto.

Orientamento Dichiarazione 10.

I medici devono consigliare i pazienti con calcoli di ossalato di calcio e relativamente alto ossalato urinario di limitare l'assunzione di cibi ricchi di ossalati e mantenere il normale consumo di calcio. (Expert Opinion). Alti livelli urinari di ossalato sono associati ad un aumentato rischio di nefrolitiasi,  quindi, limitando gli alimenti ricchi di ossalato è generalmente stato raccomandato per nefrolitiasi calcica. (Come fattori non alimentari hanno anche dimostrato di influenzare ossalato urinario, 65 eccessivamente restrittive diete a basso contenuto di ossalati dovrebbero essere evitati in quanto alcuni alimenti spesso considerati "alta" in ossalato può avere altri benefici per la salute (ad esempio, vari tipi di frutta e verdura). Ad esempio, gli individui in grandi studi di coorte che consumavano diete più coerenti con la Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) dieta, non limitata in ossalato, sono stati trovati ad avere una significativa riduzione del rischio di sviluppare il rene stones. La dieta DASH è ricca di frutta e verdura, moderati in prodotti lattiero-caseari a basso contenuto di grassi, e povera di proteine animali. Ossalato urinario è anche modulata da assunzione di calcio, che influenza l'assorbimento intestinale ossalato. I grandi studi di coorte hanno dimostrato un aumento del rischio di formazione di calcoli con diets calcio minore,  e hanno anche scoperto che le diete più elevato contenuto di calcio sono associati ad una ridotta excretion. Ossalato Quando la quantità giornaliera raccomandata di calcio nella dieta è stata consumata, pietra ossalato di calcio rischio non è stata significativamente influenzata nonostante un relativamente elevato apporto di dieta oxalate. un studio randomizzato controllato di ricorrenti ipercalciurici ossalato di calcio formatori di pietra trovato un tasso ridotto di pietra recidiva negli uomini che hanno consumato un calcio alto, più basso di sodio, animale inferiore proteine diet. di conseguenza, i pazienti con iperossaluria e una storia di calcoli di ossalato di calcio, devono essere informati di consumare il calcio dagli alimenti e bevande ai pasti soprattutto per migliorare vincolante di ossalato gastrointestinale, ma l'assunzione di calcio totale non deve superare i 1.000-1.200 mg al giorno. Da segnalare, tuttavia, i pazienti con iperossaluria enterica e alti livelli di ossalato urinario, come quelli con condizioni di malassorbimento (ad esempio, malattia infiammatoria intestinale o Roux-en-Y bypass gastrico) possono beneficiare di diete più restrittive di ossalato, nonché da una maggiore calci

Orientamento Dichiarazione 13.

I medici devono consigliare i pazienti con calcoli di cistina per limitare sodio e proteine. (Expert Opinion)

I pazienti con cistinuria hanno alti tassi di recidiva pietra spesso che necessitano di procedure urologiche, nonostante management.100 medico la terapia dietetica deve essere offerto in combinazione con la terapia farmacologica. Perché la formazione di calcoli di cistina è in gran parte determinata dalla concentrazione di cistina, alta assunzione di liquidi è particolarmente importante in calcolotici cistina. L'obiettivo per volume di urina è tipicamente superiore a quella raccomandata per altre calcolotici causa della necessità di ridurre la concentrazione di cistina urinaria sotto di 250 mg / L.100 assunzione orale di almeno quattro litri al giorno è spesso necessaria per raggiungere questo obiettivo. Restrizione di sodio nella dieta dovrebbe essere consigliato come l'assunzione di sodio inferiore ha dimostrato di ridurre la cistina excretion.101-103 Un obiettivo ragionevole per l'apporto di sodio in soggetti con cistinuria è di 100 mEq (2.300 mg) o meno tutti i giorni. Limitare assunzione di proteine animali è stato suggerito come un mezzo per ridurre il carico del substrato cistina, come tutti gli alimenti di origine animale sono ricchi di cistina e metionina, che è metabolizzato a cistina. Diete ricche di proteine animali limitati possono inoltre promuovere una maggiore assunzione di frutta e verdura che promuovono alcalinizzazione urinaria e favore cistina solubilità. Cistina escrezione urinaria era significativamente ridotta nei pazienti cystinuric omozigoti che sono stati mantenuti su una dieta a basso contenuto proteico (9% delle calorie totali) rispetto a quelli su una dieta in cui la proteina costituiva il 27% del totale calories.104 Tuttavia, la restrizione proteica deve essere raccomandato con cautela come metionina è un aminoacido essenziale per la crescita ed è limitata in alimenti vegetali.

terapie farmacologiche

Linea guida Dichiarazione 14.

I medici dovrebbero offrire diuretici tiazidici a pazienti con elevato o relativamente elevato di calcio nelle urine e calcoli di calcio ricorrenti. (Standard; Evidenza Forza Grade B)

 

Un certo numero di RCT hanno dimostrato che i diuretici tiazidici riducono la formazione di calcio ricorrenti stones. rene, farmaci specifici e dosaggi associati a un effetto ipocalciurica includono idroclorotiazide (25 mg per via orale due volte al giorno, 50 mg per via orale, una volta al giorno), clortalidone (25mg per via orale, una volta al giorno), e indapamide (2,5 mg per via orale, una volta al giorno). Prescrizione dietetica, soprattutto limitazione di assunzione di sodio, dovrebbe essere continuato quando tiazidici sono prescritti, al fine di massimizzare l'effetto ipocalciurica e limitare le perdite di potassio. Supplementazione di potassio (citrato di potassio o cloruro di potassio) può essere necessaria quando tiazidici è impiegato a causa degli effetti ipocalemici di questi farmaci. Fonti alimentari di potassio, come alcuni tipi di frutta e verdura a basso contenuto di ossalato, dovrebbero essere incoraggiati. L'aggiunta di amiloride spironolattone può evitare la necessità di supplementazione di potassio. Triamterene, anche se è il potassio-risparmiatori, deve essere evitata in quanto sono stati segnalati pietre di questo composto. Anche se non esistono studi randomizzati hanno specificamente mirato calcolotici fosfato di calcio, questi individui sono stati inclusi tra i soggetti in alcuni degli studi di cui sopra. Pertanto, l'uso dei tiazidici deve essere considerata adeguata sia per ossalato di calcio e fosfato di calcio formatori di pietra. Allo stesso modo, anche se gli studi sono stati eseguiti esclusivamente su pazienti con formazione di calcoli ricorrenti, il gruppo di esperti ritiene che alcune ad alto rischio per la prima volta formatori di pietra potrebbe anche trarre beneficio dalla terapia con tiazidici, come quelli con un solo rene, ipertensione o un grande fardello di pietra, o individui che sono refrattari ad altre manovre di attenuazione del rischio.

Linea guida Dichiarazione 15.

I medici dovrebbero offrire potassio citrato terapia per i pazienti con calcoli di calcio ricorrenti e citrato urinario basso o relativamente basso. (Standard; Evidenza Forza Grade B). Studi randomizzati controllati prospettici hanno dimostrato che la terapia citrato di potassio è associata a ridotto rischio di recidiva stones.calcio,  pazienti in questi studi hanno avuto 24 ore su escrezione urinaria di citrato che era o basso o alla fine inferiore del range di normalità. Calcio in pietra che formano pazienti con escrezione di citrato normale, ma a basso pH urinario può anche trarre beneficio dalla terapia citrato. Infine, la terapia citrato di potassio deve essere offerto a calcio calcolotici fosfato con ipocitraturia perché citrato è un noto potente inibitore del fosfato di calcio di cristallizzazione. Tuttavia, vi è anche il rischio che l'aumento del pH delle urine può promuovere la formazione di calcoli di fosfato di calcio, o cambiare calcio calcolotici ossalato di fosfato di calcio formatori di pietra. Nessun studi randomizzati controllati hanno valutato i benefici o rischi di potassio citrato in terapia con fosfato di calcio formatori di pietra, anche se non randomizzati studi osservazionali in pazienti con acidosi tubulare renale, che in genere producono calcoli di fosfato di calcio, suggeriscono che il citrato ha un effetto benefico netto.  Maggiore assunzione di liquidi, restrizione del sodio, ampi frutta e verdura per compensare gli alimenti che conferiscono un carico acido, e tiazidici ad abbassare l'escrezione urinaria di calcio può aumentare la sicurezza e l'efficacia della terapia citrato.Citrato di potassio è preferito su citrato di sodio, come il carico di sodio in quest'ultimo può aumentare urine calcio excretion. Tuttavia, altri agenti come il bicarbonato di sodio o citrato di sodio deve essere considerato se il paziente è a rischio di iperkaliemia.

Linea guida Dichiarazione 16.

I medici dovrebbero offrire allopurinolo in pazienti con ricorrenti calcoli di ossalato di calcio che hanno iperuricosuria e normale urinaria di calcio. (Standard; Evidenza Forza Grade B). Uno studio prospettico randomizzato controllato ha dimostrato che l'allopurinolo ridotto il rischio di recidive calcoli di ossalato di calcio nel contesto di iperuricosuria (escrezione urinaria di acido urico> 800 mg / die) e normocalciuria.40 Se il farmaco è efficace nei pazienti con ipercalciuria non è stata stabilita. Iperuricemia non è un criterio necessario per la terapia allopurinolo. Oltre ai farmaci, raccomandazioni specifiche circa la limitazione di proteine animali non-caseari (vedi linee guida Dichiarazione 12) possono massimizzare l'efficacia di allopurinolo.

Orientamento Dichiarazione 17

I medici dovrebbero offrire diuretici tiazidici e / o citrato di potassio per i pazienti con calcoli di calcio ricorrenti in cui altre anomalie metaboliche sono assenti o sono stati opportunamente affrontate e formazione di calcoli persiste. (Standard; Evidenza Forza Grade B). Alcuni pazienti non hanno anomalie dimostrabili in materia di valutazione delle urine delle 24 ore, e tuttavia continuano a formare calcoli. Entrambi i tiazidici e terapia citrato di potassio hanno dimostrato di prevenire i calcoli ricorrenti nei pazienti con valori normali urinaria di calcio e citrato, respectively. Di conseguenza, potrebbe essere opportuno utilizzare queste terapie per i pazienti con le pietre ricorrenti che non dimostrano specifico anomalie urinarie. Per i pazienti senza fattori di rischio identificati per nefrolitiasi, citrato di potassio può essere il preferito terapia di prima linea, dato il suo relativamente basso profilo di effetti collaterali. I pazienti con o ossalato di calcio o calcoli di fosfato di calcio possono trarre beneficio dalla terapia citrato tiazidici e / o potassio.

Orientamento Dichiarazione 18

I medici dovrebbero offrire citrato di potassio a pazienti con calcoli di acido urico e cistina per aumentare il pH urinario ad un livello ottimale. (Expert Opinion). La solubilità di acido urico e cistina è aumentata a più alto pH values. urinario potassio citrato terapia fornisce un carico alcalino che porta ad un aumento del pH urine. Per urico calcolotici acido, pH delle urine dovrebbe essere aumentato a 6,0, e per cistina formatori di pietra, un pH delle urine di 7,0 dovrebbe essere raggiunto. Alcalinizzazione persistente delle urine può sciogliere le pietre esistenti di acido urico e cistina e richiede la somministrazione della terapia durante il giorno per mantenere i valori di pH delle urine costantemente elevati. Tuttavia, il successo della dissoluzione è variabile.

Orientamento Dichiarazione 19

I medici non dovrebbero routine offrire allopurinolo come terapia di prima linea per i pazienti con calcoli di acido urico. (Expert Opinion). La maggior parte dei pazienti con calcoli di acido urico hanno un basso pH urinario anziché iperuricosuria come predominante factor,  rischi riduzione dell'escrezione urinaria di acido urico con l'uso di allopurinolo in pazienti con calcoli di acido urico non impedirà pietre in quelli con urine indebitamente acide. Pertanto, la terapia di prima linea per i pazienti con calcoli di acido urico è alcalinizzazione delle urine con citrato di potassio. Allopurinolo può essere considerato in aggiunta quando alkalinization non riesce (ad esempio, i pazienti con malattia infiammatoria intestinale, diarrea cronica e ileostomie) o per i pazienti che continuano a formare calcoli di acido urico nonostante un'adeguata alcalinizzazione delle urine.

Linea guida Dichiarazione 20

I medici dovrebbero offrire farmaci tiolo-cistina vincolante, come alfa-mercaptopropionilglicina (tiopronina), per i pazienti con calcoli di cistina che non rispondono alle modifiche dietetiche e alcalinizzazione urinaria, o hanno grandi oneri di pietra ricorrenti. (Expert Opinion). La terapia di prima linea per i pazienti con calcoli di cistina è aumentata assunzione di liquidi, restrizione di sodio e proteine, e alcalinizzazione urinaria. Se tali modifiche non sono sufficienti, i farmaci tiolo-cistina vincolante costituiscono la prossima linea di therapy. Tiopronin è forse più efficace e associata a un minor numero di eventi avversi rispetto a d-penicillamina e dovrebbe essere considerato first. Captopril, un altro agente tiolo, non ha dimostrato di essere efficace per la prevenzione delle recidive cistina stones. La sua escrezione urinaria a dosi massime non è sufficiente per avere un effetto importante stechiometricamente cistina vincolante. Gli studi che suggeriscono un beneficio di captopril hanno avuto problemi metodologici con saggi di cistina.

Orientamento Dichiarazione 21

I medici possono offrire Acido acetoidrossamico (AHA) per i pazienti con calcoli di struvite residue o ricorrenti solo dopo che le opzioni chirurgiche sono state esaurite. (Opzione; Evidenza Forza Grade B). Pietre Struvite verificano come conseguenza di infezione urinaria con un organismo che produce ureasi. I pazienti trattati per calcoli di struvite possono essere ancora a rischio di infezioni urinarie ricorrenti dopo la rimozione di pietra, e in alcuni pazienti la rimozione chirurgica di pietra non è fattibile. Questi pazienti sono ad aumentato rischio di recidiva di pietra o la progressione, e un approccio medico aggressivo è necessario per mitigare questo risk. L'uso di un inibitore dell'ureasi, AHA, può essere utile in questi pazienti, anche se l'ampio profilo di effetti collaterali può limitare la sua use. In particolare, i pazienti che assumono questo farmaco deve essere attentamente monitorata per flebite e phenomena. Hypercoagulable.

Follow-up

Orientamento Dichiarazione 22

I medici dovrebbero ottenere un unico campione di urina di 24 ore per i fattori di rischio in pietra entro sei mesi dall'inizio del trattamento per valutare la risposta alla dieta e / o di una terapia medica. (Expert Opinion). L'obiettivo della terapia medica / alimentare di nefrolitiasi è quello di promuovere cambiamenti nell'ambiente urinarie che ridurre le recidive di pietra o di crescita. Questi cambiamenti possono includere riduzioni del calcio urinario, ossalato, acido urico e cistina escrezione, alterazioni pH delle urine e aumenta di volume urinario e l'escrezione di citrato, in ultima analisi, che porta alla diminuzione della sovrasaturazione o la concentrazione di importanti sali di pietra che formano. Anche se non chiaramente dimostrato in forma studio randomizzato prospettico, ci sono una serie di studi osservazionali e caso-controllo dimostrano che tali cambiamenti sono associati ad una riduzione nella pietra activity. Pertanto, il monitoraggio dei parametri urinari può valutare l'adesione del paziente e guidare il clinico nell'effettuare rettifiche in terapia. Invece di ottenere un pannello di chimica normale da ogni raccolta urine delle 24 ore, il test urinario misura può essere considerato. Per esempio, in pazienti con puri pietre acido urico, urina pH, acido urico, creatinina e potrebbe comprendere i parametri valutati mentre un pannello espanso deve essere ottenuta in quelli con calcoli di calcio.

Linea guida Dichiarazione 23.

Dopo l'iniziale follow-up, i medici dovrebbero ottenere un unico campione di urina di 24 ore all'anno o con maggiore frequenza, in funzione dell'attività di pietra, per valutare l'aderenza del paziente e la risposta metabolica. (Expert Opinion). Monitoraggio longitudinale dei parametri urinari permette di valutare l'aderenza del paziente, l'identificazione dei pazienti che diventano refrattari alla terapia e regolazioni più tempestivi nella terapia per le persone con formation. Pietra attiva,  Se i pazienti rimangono pietra gratuitamente sul loro regime di trattamento per un periodo di tempo prolungato, la sospensione del test di follow-up può essere considerato.

Linea guida Dichiarazione 24

I medici dovrebbero ottenere esami del sangue periodici per valutare gli effetti avversi in pazienti in terapia farmacologica. (Standard; Evidenza Forza Grado: A). La maggior parte dei farmaci prescritti per la prevenzione di pietra sono associati con i potenziali effetti negativi, alcuni dei quali possono essere rilevati con i test del sangue. Ad esempio, l'uso dei tiazidici può promuovere ipokaliemia e intolleranza al glucosio; allopurinolo e tiopronina possono causare un aumento degli enzimi epatici; AHA e tiopronina può indurre anemia e altre anomalie ematologiche; citrato di potassio può causare iperkaliemia. Tale controllo può anche consentire al medico di individuare altre anomalie metaboliche; ad esempio i pazienti con iperparatiroidismo primario non diagnosticate possono sviluppare ipercalcemia dopo l'inizio della therapy. tiazidico,  Il tipo e la frequenza dei controlli dovrebbe essere adeguata alle comorbilità e farmaci del paziente.

Linea guida Dichiarazione 25

I medici dovrebbero ottenere un'analisi ripetizione pietra, quando disponibile, soprattutto nei pazienti che non rispondono al trattamento. (Expert Opinion). Un cambiamento nella composizione di pietra può spiegare la mancanza di risposta alla terapia dietetica / medica. Pertanto, l'analisi di ripetizione pietra è giustificata in questo ambiente. I cambiamenti nella composizione di pietra sono stati riportati in formatori ossalato di calcio in pietra che si sono convertiti al formazione di calcoli di fosfato di calcio, mentre la cistina e pietra acido urico formatori possono avere ulteriori anomalie metaboliche che li predispongono a formare altri tipi di stones.

Linea guida Dichiarazione 26.

I medici dovrebbero monitorare i pazienti con calcoli di struvite per reinfezione con organismi ureasi produrre e utilizzare strategie per prevenire tali eventi. (Expert Opinion). A causa della natura infetta di calcoli di struvite, i pazienti possono continuare ad essere a rischio di infezioni del tratto urinario persistenti o ricorrenti anche dopo la rimozione di pietra. Pertanto, un attento monitoraggio di questi pazienti si raccomanda, al fine di identificare e trattare infezioni ricorrenti. I pazienti con alterata anatomia basso tratto urinario possono essere particolarmente a rischio di re-infezione e recidiva. Il monitoraggio dovrebbe includere la sorveglianza delle urine test cultura su base periodica. In alcuni casi, recidive possono essere ridotte con lunga durata, therapy. antibiotica profilattica

Linea guida Dichiarazione 27

I medici dovrebbero periodicamente ottenere studi di imaging di follow-up per valutare la crescita pietra o nuova formazione di calcoli in base all'attività di pietra (imaging addominale normale, ecografia renale o una bassa dose di tomografia computerizzata [CT]). (Expert Opinion). Altro che passaggio di pietra, l'imaging è il modo più sensibile per rilevare l'attività di pietra, definita sia come crescita pietra esistente o nuova formazione di calcoli. Imaging addominale Plain ha i vantaggi di essere prontamente disponibile e associato con l'esposizione a radiazioni limitato e minor costo rispetto ad altre modalità. Mentre la sensibilità e la specificità delle radiografie addominali semplici e tomografie non si avvicinano a quelle di CT, radiografia fornisce un metodo accettabile di valutazione dell'attività di pietra nella maggior parte dei pazienti con pietre radiopaco. Recenti rapporti sull'uso di tomografie digitali suggeriscono che può fornire una migliore individuazione di stones. Radiopaco. Altri studi possono essere utilizzati se l'imaging pianura non adeguato a delineare pietre. Ecografia renale è la modalità di imaging preferito per la maggior parte dei pazienti con calcoli radiotrasparenti, in quanto non vi è alcuna esposizione a radiazioni ionizzanti, e di solito è meno costoso di CT. Tuttavia, la specificità e la sensibilità degli ultrasuoni sono inferiori a CT. In definitiva, non corretta TC rimane la modalità di imaging più sensibile, e se necessario, può essere eseguita in modo efficace utilizzando un protocollo a basso dosaggio in molti pazienti. Un intervallo di imaging di un anno è raccomandato nei pazienti stabili, ma questo può essere personalizzato in base all'attività pietra o signs.clinica

Research Future

Per una malattia relativamente alta incidenza e la prevalenza, la ricerca nella prevenzione delle malattie calcolo renale è sorprendentemente scarsa. Le ragioni per la scarsità di lavoro non sono stati indagati, ma possono riguardare i fatti che calcoli renali sono sporadici; che il dolore e il disagio associato sono transitori; che i tassi di recidiva negli individui possono essere elevati, ma episodi di colica renale possono essere separati da anni; da una percezione, giusta o sbagliata, che l'industria farmaceutica non è in grado di trovare il profitto consistente nella prevenzione di pietra. La recente revisione AHRQ-sponsorizzata di gestione medica ha individuato solo  studi randomizzati condotti attraverso 2.012. L'interesse per calcoli renali è cresciuta negli ultimi anni in due aspetti importanti, e speriamo che questi fattori stimoleranno ulteriore interesse nella comprensione e nel trattamento della malattia di pietra. In primo luogo, calcoli renali sembrano essere in aumento in prevalence.1 ipotesi riguardo a questa gamma fenomeno da cambiamenti nella dieta (più sale e meno latticini); le crescenti epidemie di sindrome metabolica, diabete e obesità; gli effetti del riscaldamento globale e l'eliminazione di formigenes Oxalobacter dall'esposizione diffusa agli antibiotici nella catena alimentare e altrove. Monitoraggio prospettico di rene sviluppo pietra delle popolazioni per i quali questo tipo di esposizioni sono registrati sarebbe più critico per saperne di più circa le eziologie e le cause della malattia di pietra. In secondo luogo, le pietre hanno sempre dimostrato di essere associato a più morbosità di quanto precedentemente previsto. Associazioni con malattia coronarica, 151 hypertension13 e diabetes14 hanno portato a domande su quali di questi fattori sono semplicemente associazioni, e che, se del caso, sono in realtà nei percorsi causali. Se le pietre precedono queste comorbidità, abbiamo bisogno di capire che rapporto; se le pietre sono un altro indicatore di una alterazione metabolica derivante da aumento di peso, abbiamo bisogno di avanzare i nostri sforzi per intervenire in dieta ed esercizio fisico regimi dei nostri pazienti. L'impressione che le pietre possono avere effetti più duraturi o derivare da fattori che si sono fattori di rischio cardiovascolare può aiutare i pazienti a comprendere che colica renale è forse un evento sentinella. Con queste tendenze degni di nota in mente, forse ha bisogno lo sforzo per prevenire i calcoli essere ampliato ad altre popolazioni di praticanti. Molti pazienti non vedono mai un urologo, la maggior parte non vedono mai un nefrologo, e pochi sono valutati e personalmente una consulenza circa regimi individualizzati per affrontare la prevenzione di pietra. I medici di base ed estensori medici sono esperti di counseling perdita di peso, l'esercizio e la cessazione del fumo. Se la ricerca per quanto riguarda l'attuazione di regimi di prevenzione pietra in pronto soccorso e negli uffici di assistenza primaria avanzata, pietra recidiva potrebbe essere la competenza di un gran lunga più ampio di praticanti. Insieme con il potenziale per prevenire e alleviare la sofferenza umana, non vi è ragione di credere che la ricerca di prevenzione calcolo renale potrebbe avere un impatto economico well. Una vasta gamma di operatori sanitari sono in grado di attuare tali strategie, senza una visione molto sofisticato di urina chimica . Notiamo che, sebbene sia manipulation  dieta e farmaci come tiazidici, l'allopurinolo e citrate38 hanno tutti dimostrato di avere efficacia nella prevenzione di calcoli renali, i meriti della dieta e farmaci non sono mai stati confrontati testa a testa. Ci possono essere importanti variabili centrata sul paziente che determinano quali formatori di pietra sono più in grado di aderire a un farmaco e rispondere favorevolmente e che preferiscono manipolazione dietetica. Determinazione delle caratteristiche dei pazienti che bene che incorporano uno o l'altro o entrambi fornirebbe un aiuto importante per i professionisti interessati a prescrivere strategie preventive efficaci. Se modificando queste esposizioni cambierà pietra prevalenza deve essere esaminato. Inoltre, si spera che la rivoluzione nel campo della genetica darà potere alla diagnosi e prevenzione delle malattie, e il progresso è infatti stato fatto lentamente. La recente scoperta di mutazioni nel CYP24A1, il gene che codifica per il 24-idrossilasi che inattiva 1,25-diidrossi vitamina D, come causa di ipercalcemia e calcoli renali,  serve come un esempio che la genetica può svelare importanti correlazioni genotipo-fenotipo . Cause genetiche rare di calcoli renali vengono accuratamente studiati e possono dare informazioni sui meccanismi e trattamenti di malattia idiopatica più comuni che interessano più ampia populations. Tuttavia la base genetica per la diffusa prevalenza di calcoli renali negli Stati Uniti rimane relativamente irrisolto. Infine, stiamo solo iniziando a capire l'importanza potenziale del microbioma intestinale nella determinazione della chimica urinario. Chiaramente assunzione alimentare non è l'unica variabile che influenza l'uscita urinaria; un complemento appropriato di microbiota intestinale servirà un ruolo importante. Siamo stati più familiarità con formigenes Oxalobacter, una metabolizer obbligato del suo unico substrato, ossalato; la sua presenza è associato con la prevenzione delle pietre e la sua assenza con una maggiore ossalato urinario e più stones. Come l'influenza microbioma lithogenicity urinaria e se siamo in grado di gestire in modo sicuro e produttivo il microbioma umano utilizzando probiotici, prebiotici, trapianti fecali ed altre strategie sarà esaminata nei prossimi anni. In sintesi, non vi è alcuna carenza di importanti domande di ricerca di calcoli renali per essere sollevato. Calcoli renali ora sembrano essere legate a patologie croniche che necessitano di una visione a lungo termine per una vasta gamma di medici, estensori medici e pazienti. Essi possono essere associati ad effetti avversi che o precedere o seguire pietre; la direzionalità di tali rapporti deve essere compreso. Forte evidenza da un numero certamente basso di studi clinici dimostrano che le pietre sono infatti preventable. Vi è ora non solo la necessità di nuove ricerche nella causale e fattori aggravanti associati con le pietre, ma anche la necessità di garantire che le conoscenze acquisite per evitare pietre è in comune con ogni pietra antica in un ambiente clinico.