Prostatectomia perineale

Radicale prostatectomia perineale, la prima volta nel 1869 da Buchler e popolare negli Stati Uniti da Young nel 1905, è rimasta l'approccio chirurgico primario al Carcinoma della prostata fino alla metà degli anni 1970. Con il riconoscimento della importanza di valutare linfonodi pelvici prima dell'intervento e il vantaggio che prostatectomia offerti con concomitante linfoadenectomia pelvica, prostatectomia perineale declinato in popolarità per il trattamento del cancro alla prostata. Il approccio perineale, tuttavia, ha visto una rinascita nel 1990 per diversi motivi: (a) la tendenza verso la chirurgia mini-invasiva con un focus sulla riduzione del morbilità e quindi la permanenza in ospedale dei pazienti, (b) l'avvento della chirurgia laparoscopica per la valutazione dei linfonodi, (c) l'introduzione di PSA per lo screening per il cancro alla prostata con riduzione del numero di pazienti con malattia del nodo-positivi, e (d), algoritmi che possono predire i pazienti ad alto rischio di linfonodi positivi. La procedura è anche associata con una ridotta perdita di sangue, bassa morbilità, e può essere modificato per incorporare le tecniche neurovascular sparing per la conservazione di potenza.

DIAGNOSI

Tutti i pazienti che sono i potenziali candidati a prostatectomia radicale perineale dovrebbero essere sottoposti a stadiazione preoperatoria per assicurare che i pazienti sono candidati operabili. Metodi di differenziazione locale da malattia avanzata includono esame digitale rettale, ecografia transrettale, scintigrafia ossea, valutazione della pelvi linfonodi, nonché indicatori patologiche di progressione, come Gleason somma e altri marcatori. Dal momento che alla fine del 1980, PSA ha avuto un impatto significativo sul palco preoperatoria dei pazienti con carcinoma della prostata pazienti che si presentano per la chirurgia sono generalmente più giovane, più sano e più probabilità di avere il cancro della prostata confinato all'organizzazione rispetto alla popolazione trattata solo un decennio prima, e questo in molti modi contribuisce alla forte aumento del numero delle prostatectomie radicali fatte negli Stati Uniti negli ultimi dieci anni. Altri fattori sono le modifiche tecniche che hanno ridotto la morbilità, compresa la tecnica nerve-sparing descritta da Walsh e metodi alternativi di ripristino potenza.  Esplorazione rettale ha un ruolo limitato nella stadiazione clinica del cancro alla prostata. La sua capacità primaria è stimare grossolanamente il volume del tumore.  L'ecografia Transrettale è un'altra modalità che ha anche dei limiti nella valutazione locale della malattia ma, in combinazione con esplorazione rettale, almeno dà qualche lordo valutazione del rischio di malattia extracapsulare. Altre modalità come la risonanza magnetica transrettale, TAC, risonanza magnetica e della pelvi hanno dimostrato di avere utilità limitata. Scintigrafie ossee radionuclidi sono utili per valutare la malattia ossea avanzata, ma in genere non sono positivi in ​​pazienti con PSA inferiore a 20 ng / ml e nessun altro segno di malattia avanzata. Negli ultimi 11 anni abbiamo prospetticamente applicato un algoritmo per la valutazione preoperatoria dei pazienti con carcinoma della prostata sulla base della valutazione di oltre 400 pazienti che avevano subito pelvica dissezione nodo presso il nostro istituto. L'algoritmo di corrente include i pazienti con un Gleason 7 o meno, con tumore a basso volume (T 1b-c, T2a), normale fosfatasi acida, e PSA inferiore a 20. I pazienti che soddisfano tutti questi criteri hanno una probabilità inferiore al 5% di linfonodi positivi, e, quindi, non eseguire pelvico dissezioni linfonodali. I pazienti che superano uno qualsiasi dei criteri di cui sopra sono considerati nel gruppo ad alto rischio e sono stati sottoposti a pelvico linfonodale dissections.4 Con questo metodo di valutazione, il nostro tasso di recidiva del PSA dal 1988 e il 1994 è stata del 27%, che si confronta favorevolmente alla nostra e di altre serie di prostatectomies retropubica, che hanno dimostrato di PSA tasso di recidiva tra il 24% e il 29%. 4,7,9 causa il 75% dei pazienti che non hanno sviluppato PSA recidive avevano PSA <10 ng / ml, ora abbiamo modificato il nostro algoritmo di mettere i pazienti nel gruppo a basso rischio se il PSA è <10 ng / ml. 4

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

I pazienti che sono candidati alla prostatectomia radicale devono avere il cancro alla prostata organo-confinato clinicamente (T 1-2). Oltre ad avere la malattia organo-confinato, altro fattori che devono essere presi in considerazione sono aspettativa di vita del paziente, altre patologie concomitanti, o altri fattori che possono influenzare la scelta del paziente. Noi in genere non offrirebbe una prostatectomia radicale per i pazienti che hanno una aspettativa di vita inferiore a 10 anni. Oltre i 70 anni, ci sarebbe di offrire una prostatectomia radicale solo in casi selezionati in cui riteniamo che i vantaggi che possono essere ottenuti da prostatectomia radicale superano i rischi potenziali, in particolare rispetto ai terapie alternative.

TERAPIA ALTERNATIVA

Alternative alla prostatectomia radicale includono l'osservazione, la privazione ormonale e radioterapia. Noi non consideriamo né osservazione o privazione ormonale di essere curativa, e le pazienti per i quali questa è una buona opzione sono quei pazienti con meno di 5 anni di aspettativa di vita, i pazienti che sono più di 70 anni con un cancro, o pazienti che sono ad alto rischio per la chirurgia e si rifiutano di radiazione ben differenziato. Nel complesso, l'osservazione è associato con una mortalità del 75% in 10 anni.  La radioterapia, tuttavia, può essere definitiva e ha un 5 e 10 anni di sopravvivenza equivalente. I tassi di recidiva con radioterapia sono bimodale, con iniziale ricorrenze entro 1 o 2 anni di trattamento e un picco ritardato a 5-7 anni dopo il trattamento. Nel nostro istituto, 359 pazienti che hanno ricevuto brachiterapia dal 1972 al 1984 sono stati confrontati con una serie contemporanea di 161 pazienti sottoposti a prostatectomia radicale. Il 5 anni tassi di recidiva e la sopravvivenza è risultata simile in entrambi gruppi, che erano equivalenti in fase preoperatoria, l'età, Gleason somma, e altri dati demografici. Da 7 anni, tuttavia, il tasso di recidiva tra i brachiterapia gruppo è stata del 48% (recidiva locale del 9%, 39% recidiva a distanza) contro il 27% nei pazienti prostatectomia radicale (l'8% e il 19% locali recidiva a distanza). Se il paziente è giovane e ha una prospettiva di 15 anni o più, riteniamo che i nostri risultati sarebbero favorire prostatectomia radicale.

TECNICA CHIRURGICA

Prima che il paziente viene messo in posizione, le gambe sono avvolte con bende Ace. Il paziente viene posto in posizione litotomica spinta. È importante che perineo del paziente sia parallelo al pavimento che ciò influisce direttamente esposizione. Usiamo un tavolo della sala operativa standard con fogli piegati sotto il paziente del sacrum sostenere tutto il peso del paziente. Non usiamo spallacci, e se un paziente tende a scivolare via le lenzuola, metteremo il tavolo in una lieve inversione Trendelenburg. Le gambe del paziente sono stabilizzate mediante staffe candy cane, di nuovo prendere precauzioni per evitare che si estende il tendine del ginocchio o causare pressione sulle gambe. Posizione litotomica esagerata si ottiene posizionando sacro del paziente su un rotolo di fogli. Si fa attenzione a non allungare i muscoli posteriori della coscia o la pressione posto sulle spalle. Quattro strumenti sono significativo nel sostenere il chirurgo per questa operazione. Questi includono il trattore curvo Lowsley, il giovane trattori prostatica dritto, un alogeno faro, e un sistema di miniwishbone divaricatore Omnitract. Il trattore Lowsley curva è utilizzato per portare la prostata su nel perineo per consentire la dissezione contro la prostata, mentre la separazione retto dalla prostata. Il rettilineo giovane trattore usato per manipolare la prostata lateralmente così come craniale e caudale dopo l'uretra membranosa è stato diviso. Il proiettore alogeno è importante in quanto permette al chirurgo di mirare una forte luce nel campo operatorio, che può essere profondo e stretto, impedendo luci operative standard da illuminare adeguatamente le strutture. Il miniwishbone Omnitract consente virtualmente retrazione illimitato in qualsiasi direzione. Va notato che, nella manipolazione della prostata dal perineo, il bacino devono essere considerati come un cono con il vertice al sito della ferita. A ottenere una migliore visualizzazione a volte, può essere necessario spingere effettivamente prostata ulteriormente nella pelvi. Si noti inoltre che la trazione non è posizionato direttamente sul bulbo o uretra membranosa, in modo da diminuire la probabilità di ripristino della potenza e potenzialmente influenzare la continenza del paziente dopo l'intervento. Il bacino è un cono rovesciato con il vertice al sito della ferita. Per ottenere una migliore visualizzazione durante le procedure perineali, è utile per spingere la prostata ulteriormente nella ferita. L'incisione è fatta dalla tuberosità ischiatica, attraversando la linea mediana alla giunzione tra l'epitelio squamoso e bordo mucocutanea del retto. L'incisione si estende posteriormente a una linea pari alla porzione posteriore dell'ano. Con l'utilizzo di dissezione tagliente e elettrocauterizzazione, la fossa ischiorettale sono entrò, e il tendine perineale centrale è identificato per via smussa e sezionato con un elettrobisturi. A questo punto, ci avvaliamo di un approccio Belt e sezionare fino alla fascia bianca del retto e procedere subsphincterically. Prevalentemente per via smussa con un indice nel retto, rettale sfintere e muscolo elevatore dell'ano possono essere sezionato libera del retto con minimo sanguinamento, e le lame del divaricatore miniwishbone vengono poi utilizzati per ritrarre questi muscoli anteriormente e lateralmente. Con tensione questi muscoli e la tensione sul retto, il rectourethralis è identificato e diviso, che permette chirurgo sezionare retto libera dell'apice della prostata. L'incisione per una prostatectomia perineale inizia con un'incisione che si estende da tuberosità ischiatica a tuberosità ischiatica circa 1,5 cm dal l'ano. Posteriormente, l'incisione è in un piano con l'ano posteriori. La fossa ischiorettale viene inserito, e il tendine centrale si divide, permettendo la dissezione sul retto fascia. La tecnica Belt (approccio subsphincteric) permette al chirurgo di rimanere sul retto e riduce la probabilità di lesione rettale. Stiramento passivo del sfintere non contribuisce a incontinenza rettale. Il muscolo elevatore dell'ano è sezionato dal retto uso smussa e retratta anterolaterally per consentire l'accesso al bacino. Il rectourethralis è diviso per consentire retto per essere retratto posteriormente. (B) Il dito del chirurgo nel retto durante gli aiuti dissezione in identificare l'anatomia rettale. Se questo è di essere una tecnica nerve sparing, la dissezione avviene fino a circa 1,5 a 2 cm dal vertice, a questo punto lo strato posteriore Denonvillier di fascia è diviso, e la dissezione avviene tra i due strati di fascia del Denonvillier. Si fa attenzione a non danneggiare i fasci neurovascolari che naturalmente lungo la prostata laterale posteriore su entrambi i lati. Lo sviluppo del piano tra la prostata e del retto. L'approccio più comune è quello di incidere lo strato posteriore della fascia di Denonvillier ("The Pearly Gates ") e sezionare tra i due strati. In alternativa, la dissezione può essere lungo il retto anteriore, resezione entrambi gli strati di fascia di Denonvillier con il campione. L'anatomia neurovascolare come si riferisce alla potenza può essere facilmente visualizzato dal approccio perineale. Il bundle neurovascolare è visto laterale e posterior alla prostata alla base e attraversa la porzione apicale della prostata per entrare pavimento pelvico posteriore dell'uretra membranosa. Il prostatica superiore peduncolo è una struttura costante, ma il peduncolo inferiore è più variabile.

La porzione distale fascia di Denonvillier viene poi inciso sulla linea mediana con le forbici, e il tag viene poi utilizzato per facilitare la dissezione del fascio neurovascolare da la prostata; il peduncolo inferiore, se presente, è legata e sezionata. Se la dissezione è in alcun modo alterata da fibrosi tale che esiste un potenziale tessuto prostatico di essere lasciato alle spalle, il fascio neurovascolare è sacrificato su quel lato. Va notato in questo dissezione che il fascio neurovascolare effettivamente corsi in tutta la superficie posteriore della prostata al vertice e entra nel diaframma urogenitale appena posteriore dell'uretra membranosa. Questo prossimale rapporto è importante che l'anastomosi vescico-uretrale può incorporare il fascio neurovascolare se le suture siano troppo profondamente durante l'anastomosi. Una volta che il fascio neurovascolare è stato sezionato, un Vessi anello è disposto intorno a questo per aiutare a trazione laterale.  (A) La porzione apicale dello strato posteriore della fascia di Denonvillier viene incisa dell'uretra membranosa. (B) Il peduncolo inferiore viene identificato e legatura. (C) Il peduncolo inferiore è divisa, e il fascio neurovascolare è sezionato dalla prostata. La retrazione del fascio neurovascolare ai lati espone quindi l'uretra membranosa prossimale, consentendo un morsetto ad angolo retto da collocare intorno uretra membranosa. Dovrebbe esserci poca resistenza anterior all'uretra al passaggio della punta del morsetto ad angolo retto anteriore dell'uretra se uno rimane posterior alla fascia endopelvica. Il trattore Lowsley viene rimosso, e l'uretra membranosa è diviso. Il giovane trattore è poi inserito nel vescica attraverso l'uretra prostatica reciso, e la fascia endopelvica è sezionato libera della prostata anteriore. Nella maggior parte dei casi, non vi è sanguinamento insignificanti dal dorsale complesso venoso, ma se dovesse esserci comunicare le vene, dovrebbero essere legatura con 3-0 Vicryl. (A) La divisione dell'uretra membranosa avviene posizionando un morsetto ad angolo retto intorno all'uretra membranosa appena distalmente all'apice della prostata. (B) La fascia endopelvica è sezionato dalla prostata anteriore per consentire l'accesso al collo vescicale. Nota Giovane trattore in posizione. Il solco tra la prostata e della vescica è identificato, e, sia con dissezione tagliente o smussato, la prostata e della vescica possono essere separati. Se non vi è alcuna resistenza a smussare dissezione, il collo vescicale deve essere nettamente diviso, e biopsie del collo vescicale per assicurare che la resistenza non è secondaria vescica invasione collo con il cancro. I pazienti che hanno avuto resezioni transuretrali precedenti possono avere un obliterazione del piano tra la prostata e della vescica, e le lame del giovane trattore possono essere utilizzati per facilitare questa identificazione. La prostata è sezionato dalla vescica anteriormente alle 5 in punto e 7 in punto le posizioni, rispettivamente, sul paziente di destra e sinistra; il collo vescicale è diviso il giovane trattore e Young trattore viene rimossa. La vescica è evacuata di qualsiasi urina, e posteriore del collo vescicale è diviso al suo frangente con l'uretra prostatica. La prostata è poi sezionato libera dalla vescica posteriore, che consente di identificare i peduncoli superiori della prostata così come la strutture seminali. I peduncoli superiori sono isolati, divisi, e legatura. Le vescicole seminali sono sezionati alle loro punte con dissezione smussa, e il arteria dal vescicole seminali o è cauterizzato o legatura; vasi deferenti sono generalmente cauterizzato. Infine, la fascia del Denonvillier sovrastante il seminale strutture è diviso, permettendo la rimozione della prostata. Divisione del collo vescicale. (A) Nella maggior parte dei casi, un aereo può essere sviluppato tra la prostata e le fibre circolari del collo vescicale. (B) Se tale aereo non è possibile, il collo vescicale è resecata utilizzando il giovane trattore come guida. Mobilitazione delle strutture retrovesical. (A) Dopo il collo vescicale è divisa, la vescica è senza mezzi termini sezionato dalle strutture posteriori. Il superiore peduncoli prostatica sono divisi, e le strutture seminali vengono sezionati. (B) L'ampolle vasali sono divisi, e le vescicole seminali sono sezionato dalla tessuto circostante. Si deve prestare attenzione per controllare l'arteria alla vescicola seminale che si trova all'apice. Dopo la completa emostasi è stata garantita, il collo vescicale viene ricostruita utilizzando 3-0 Vicryl su un ago SH, cominciando posteriormente anteriormente, come descritto da Dees. Questa direzione di chiusura, iniziando nella vescica posteriori, è fatto per agevolare la chiusura, senza pregiudizio per gli ureteri e anche prendere vantaggio della relazione anatomica tra il collo della vescica e dell'uretra membranosa con la distanza più breve essendo anteriormente. L'anastomosi è eseguita utilizzando 3-0 Vicryl suture semplici e di una RB-1 ago a rilascio controllato intorno ad un 22-Fr 5 cc catetere di Foley. Generalmente, sette o otto suture interrotte sono utilizzati per questo anastomosi, però, in alternativa, l'anastomosi può essere eseguita con una sutura continua. Si deve prestare attenzione che le piccole porzioni della uretra membranosa sono incorporati nella anastomosi modo che il meccanismo di continenza è lasciato indisturbato e fasci neurovascolari che contribuire alla potenza sono evitati. Il collo vescicale viene ricostruita da posteriore ad anteriore. L'anastomosi viene eseguita con punti staccati oltre un catetere 22 Fr Foley. L'anastomosi dovrebbe evitare lesioni ai fasci neurovascolari posteriormente incorporando solo l'uretra. Il retto è poi ispezionato; un palloncino viene gonfiato Foley, e uno scarico di Penrose è posto attraverso la fossa ischiorettale sinistra e un'incisione separata. L'incisione viene chiusa con una chiusura cromico 3-0 intestino. Una sutura è posizionata per reapproximate il tendine centrale, e il resto delle suture vengono utilizzati per chiudere la pelle in un materasso orizzontale. Uno scarico si trova vicino alla anastomosi, e l'incisione viene chiusa. Dopo l'intervento, i pazienti hanno molto bassa necessità di farmaci antidolorifici. La maggior parte dei pazienti o non richiede parenterale farmaci antidolorifici o sono fuori dalla parenterale farmaci entro 12 a 24 ore. Tempo medio per scaricare è di circa 48 ore dal momento della chirurgia. Catetere del paziente viene rimosso il 12 ° giorno. Il drenaggio Penrose è stato rimosso prima della dimissione.

RISULTATI

Complicazioni

Complicanze perioperatorie includono emorragia, infezione della ferita, complicanze cardiovascolari, e lesioni rettali. L'incidenza di lesioni rettale è inferiore al 2%, e con le tecniche attuali, preoperatoria preparazione intestinale (Golightly), e antibiotici, questi vengono chiusi principalmente in due strati senza la necessità di eseguire una deviazione colostomia. I tassi di infezione delle ferite sono meno dell'1%, e le complicanze cardiovascolari sono circa l'1%. La perdita di sangue media in questi pazienti è circa 450 cc, e il nostro tasso di trasfusione è inferiore al 5%. Le complicanze a lungo termine includono incontinenza e impotenza. Incontinenza richiedono l'intervento come pad, morsetti, o dispositivi gonfiabili si verifica nel 2,8% dei nostri pazienti. Abbiamo scoperto che l'incontinenza si verifica in genere nei pazienti che sono più anziani, obesi, o hanno avuto la radioterapia prima. Potenza seguente nerve-sparing prostatectomia perineale dipende dall'età del paziente e lo stato pre-operatoria. I pazienti di età inferiore ai 60 anni che sono completamente potenti e hanno entrambi neuro vascolare fasci risparmiati hanno approssimativamente un tasso di potenza del 50%. I pazienti che sono di età superiore ai 60 hanno un tasso ridotto di potenza, e non abbiamo ancora avuto un paziente all'età di 70 anni, che ha spontaneamente riacquistato la sua potenza. I pazienti che stanno avendo difficoltà con potenza prima dell'intervento chirurgico e pazienti in cui il neuro vascolare bundle non potevano essere risparmiati sarà probabilmente impotente. In genere sosteniamo uso precoce di farmacologico o altri mezzi di assistenza a questi pazienti per aiutarli riconquistare la loro potenza.

Risultati

A seguito di prostatectomia radicale, la ricorrenza può essere misurata con PSA, che è estremamente sensibile. Ogni paziente che si sottopone una prostatectomia radicale può aspetta il suo PSA al di sotto livelli rilevabili. Il suo fallimento in tal senso generalmente significa che il paziente ha una significativa malattia residua, sia a livello locale o da lontano. Altro gruppo di pazienti avrà un calo iniziale nel loro PSA a livelli non rilevabili e quindi un ritorno ai livelli misurabili. Questi pazienti possono avere locale e / oa distanza recidiva di malattia o di malignità, eventualmente residua. I pazienti che sviluppano recidiva sulla base di PSA in genere manifestano una progressione clinica entro 18 mesi. Inoltre, se il PSA è destinato ad aumentare, lo farà entro 2 anni nel 90% dei pazienti e entro 4 anni in quasi tutti i pazienti. Sulla base di surrogati marcatori quali PSA, possiamo ora prevedere recidiva di malattia in precedenza, che permetta di valutare l'esito di prostatectomia radicale entro 5 anni in contrasto con la dati meno recenti, che ha richiesto un 7- a 10 anni di follow-up. Il predittore primario di recidiva dopo prostatectomia radicale è la presenza di margini positivi. Nei dati SEER, prostatectomia radicale ha dimostrato di hanno un tasso libero da malattia a lungo termine si avvicina il 90% a 10 anni con malattia organo-confinato. 6 margini positivi possono riflettere la penetrazione capsulare, invasione della tessuto periprostatico, o può riflettere una discrepanza patologico. I pazienti con margini negativi avranno un rischio del 10% di recidiva, e il rischio di recidiva con positiva margini saranno 30% al 50%. Prima di screening con PSA, l'incidenza dei margini positivi in ​​pazienti sottoposti a prostatectomia radicale nel nostro istituto è stata del 48% con una complessivo tasso di recidiva del 24% PSA. Se i rapporti attuali del 20% i tassi di margine positivo con proiezioni PSA seriali ha un calo proporzionale della PSA tassi di recidiva resta da vedere.